Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень

В.Ю. Мішин

Все фтізіохірургіческіе втручання ділять на радикальні і паліативні.

Під радикальними операціями прийнято розуміти видалення всіх туберкульозних змін або основного вогнища специфічного ураження легеневої тканини. Це завдання вирішується застосуванням пневмонектоміі або різних видів резекцій легенів, іноді поєднуються з коллапсохірургіческімі методами.

У широкий спектр паліативних операцій входять коллапсохірургіческіе втручання, операції місцевого впливу на каверну, втручання на судинах і бронхах ураженої легені без його видалення.

Метою хірургічного лікування є вирішення наступних завдань:

• ліквідація деструктивних туберкульозних змін в легенях при неефективності терапевтичних методів лікування-
• ліквідація загрозливих для життя ускладнень легеневого туберкульозу (легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, емпієма плеври) -
• ліквідація великих залишкових специфічних поразок легких з метою профілактики рецидивів захворювання-
• поліпшення якості життя і зниження рівня епідемічної небезпеки у хворих з множинною лікарською стійкістю МБТ.

Жодна з цих завдань не може бути вирішена тільки хірургічними методами, потрібен комплексний підхід із застосуванням хіміотерапії та патогенетичного лікування.

Показання до хірургічного леченію можуть виникнути при будь-яких формах туберкульозу органів дихання, особливо в разі розвитку загрозливих для життя ускладнень.

При первинному туберкульозному комплексі і туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів показаннями до операції є хронічна інтоксикація, рецидивні загострення процесу, здавлення трахеї, бронха або стравоходу великими лімфатичними вузлами, первинна каверна або велика туберкулема в легкому, бронхолімфатіческій свищ, бронхолу, рубцевий стеноз бронха з розвитком ателектазу або цирозу легені.

При инфильтративном туберкульозі легенів з розпадом все більш зростаюче значення набуває лікування штучним пневмотораксом, в ряді випадків вимагає контрольної торакоскопии.

казеозна пневмонія є в основному хірургічним захворюванням, причому в разі неухильного прогресування процесу операцію проводять за життєвими показаннями невідкладно.

При очаговом туберкульозі легенів показання до операції носять відносний характер і виникають при наявності рецидивів і загострень процесу з бактеріовиділенням і формуванням конгломерату вогнищ.

Показаннями до оперативного лікування туберкулеми легкого служать наявність розпаду і бактеріовиділення, великий розмір патологічного утворення (понад 2,5 см в діаметрі), а також бажання хворого убезпечити себе від прогресування і рецидивів туберкульозу в майбутньому або продовжити роботу за фахом, на яку можуть бути встановлені обмеження по даному захворюванню. Як і в разі вогнищевого туберкульозу показання до операції при туберкулеме відносні.

Відео: Вести-Хабаровськ. Унікальна хірургія хворих на туберкульоз

Кавернозний туберкульоз легень вважається показанням до хірургічного лікування при відсутності значної клініко-рентгенологічної динаміки на тлі консервативного лікування протягом чотирьох і більше місяців.

Додатковими факторами на користь операції є: триваюче бактеріовиділення, наявність лікарської стійкості МБТ, рубцевий стеноз дренирующего бронха, локалізація каверни в нижніх частках легких.

При цьому раннє хірургічне втручання (в терміни 4-6 міс після початку хіміотерапії) має набагато більше шансів на успіх, ніж операції, вироблені в пізні терміни при формуванні фіброзно-кавернозного туберкульозу та множинної лікарської стійкості МБТ.

Застосування хірургічного методу у хворих на хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень з множинною лікарською стійкістю МБТ і відсутність у них можливості застосування протитуберкульозних препаратів створює небезпеку високого ризику післяопераційних ускладнень і рецидивів хвороби.

Разом з тим більшість хворих в цій стадії хвороби вже мають протипоказання до радикальних операцій через поширеність процесу в легенях або за функціональним станом.

Низька ефективність консервативного лікування хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, мала тривалість життя і велика епідеміологічна небезпека цієї категорії пацієнтів роблять показання до хірургічного лікування абсолютними.

Цирротический туберкульоз є показанням до хірургічного лікування при повторних загостреннях з бактеріовиділенням і інтоксикацією.

Таким чином, будь-яка форма туберкульозу органів дихання може бути показанням до операції на різних етапах лікування, тому всіх вперше виявлених хворих слід попереджати про можливість застосування хірургічного методу лікування.

При виникненні показань хворому особливо важливо роз`яснити, що оперативне лікування не закінчує лікувальну програму і прийом хіміопрепаратів слід продовжувати під наглядом фтизіатра не менше 6 міс, включаючи профілактичні курси лікування навесні і восени протягом 3 років після операції.

З широкого спектра фтізіохірургіческіх операцій найбільше значення в сучасній практиці мають резекції легенів і пневмонектоміі, що дозволяють відразу ж ліквідувати легеневі деструкції. Швидкість ліквідації порожнини особливо важлива, оскільки з моменту утворення каверни саме вона стає основним джерелом інфекції та прогресування, а її ліквідація є головним в лікуванні туберкульозу.

Відео: Хірургічне лікування туберкульозу легенів

Пневмонектомія (видалення легені) застосовується при туберкульозі порівняно нечасто (3-6% випадків всіх фтізіохірургіческіх операцій, що виконуються в РФ), проте вона є найбільш ризикованим і травматичним втручанням. Перша успішна пневмонектомія в нашій країні виконана J1.K. Богушем в 1947 р

операція показана при поширеному фіброзно-кавернозному туберкульозі, тотальної і субтотальної казеозний пневмонії, полікавернозний туберкульозі ( «зруйноване легке»). Часто показаннями до операції є післяопераційні рецидиви з поєднанням туберкульозу легень з хронічною емпієма плеври. У цих випадках виконують плевропневмонектомію (видалення легені з мішком емпієми).

У найважчих хворих, нездатних витримати одноетапну операцію, плевропневмонектомію виконують двоетапний, із застосуванням попередньої оклюзії головного бронха і легеневої артерії трансстернальним транскардіальним доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] або головного бронха, легеневої артерії та легеневих вен трансстернальним трансмедіастінальним доступом [Гіллер Б.М., Гіллер Д.Б.].

Наявність вогнищевих змін в контралатеральной легкому не є абсолютним протипоказанням до виконання пневмонектоміі, але при деструктивному процесі протилежної легені показанням може бути лише розвиток загрозливих для життя хворого ускладнень.

При односторонньому стабільному перебігу деструктивного туберкульозу пневмонектомія виявилася ефективною більш ніж у 90% оперованих хворих [Перельман М.І., Наумов В.Н.]. Адаптація хворих до умов життя з одним легким досить складна.

Факторами, що впливають на повернення хворих до трудової діяльності, є характер професії, вік, побутові умови. Різке зміщення органів середостіння несприятливо позначається на функції дихання і серцево-судинної системи, особливо у літніх хворих.

Дуже важливим при диспансерному спостереженні хворих, які перенесли пневмонектомію, є активна профілактика загострень туберкульозу та розвитку легенево-серцевої недостатності.

Часткові резекції легенів складають основну масу (понад 80%) фтізіохірургіческіх операцій. Їх ефективність у вперше виявлених хворих з обмеженими формами туберкульозу сягає 99% [Перельман М.І., Наумов В.Н., Стрільців В.П.].

До частковоюрезекцією легких відносяться: Лобектомія, сегментектомія, бісегментектоміі і полісегментектоміі, крайові, клиновидні, прецизійні і комбіновані резекції.

Лобектомія (видалення частки легені) показана найчастіше при кавернозному і фіброзно-кавернозному туберкульозі з ураженням однієї частки. Рідше її виконують з приводу казеозний пневмонії, туберкулеми і циротичного туберкульозу.

Комбіновану резекцію легенів застосовують при ураженні деструктивним або казеозним процесом суміжних часткою легкого або сегментів різних часток легені.

білобектомія, найширша з комбінованих резекцій, застосовується порівняно рідко. Верхня білобектомія (видалення верхньої і середньої частки) частіше за інших резекцій вимагає корекції об`єму гемотораксу интраплевральной торакопластікой. Нижня білобектомія (видалення нижньої і середньої частки) вимагає обов`язкової корекції об`єму гемотораксу. Більшість хірургів застосовують в цьому випадку френікотріпсію або пневмоперитонеум, деякі - переміщення діафрагми.

Резекції великого обсягу (лобектомія, комбінована резекція) при туберкульозі супроводжуються интраплевральной торакопластікой в 20-25% випадків. Одномоментне з резекцією легені видалення двох-трьох верхніх ребер дозволяє виконати корекцію обсягу гемотораксу і попередити формування залишкової плевральної порожнини після великої резекції.

інтраплеврально торакопластіка дозволяє також уникнути перенапруги решти легкого і прогресування в зоні залишилися вогнищ.

Сегментарну і полісегментарне резекцію легенів застосовують частіше при хірургічному лікуванні туберкульом і кавернозному туберкульозі. Їх виконують атиповий і з роздільною обробкою елементів кореня.

При атипової сегментектомію весь масив легеневої тканини по лінії пред¬полагаемой резекції одним блоком з бронхами і судинами видаляється частини легкого прошивають Дужковий швами за допомогою зшиває апарату.

У випадках коли патологічний процес займає обсяг менш одного сегмента, застосовують крайову і клиноподібну або прецизионную резекцію легені.

Значна частина резекцій легенів з приводу туберкульозу може бути виконана із застосуванням відеоторакоскопії з малоінвазивних доступів.

В даний час у зв`язку зі збільшенням частоти поширеного, лікарсько-стійкого туберкульозу роль коллапсохірургіческіх операції, і особливо Екстраплевральная торакопластікі, значно зростає.

показанням до Екстраплевральная торакопластіка є частіше фіброзно-кавернозний туберкульоз верхнедолевой локалізації, рідше кавернозний або дисемінований деструктивний туберкульоз.

Проводять торакопластіку, як правило, при неможливості застосування резекційною хірургії через поширеність процесу. Ефективність операції складає, за даними вітчизняних авторів, 60-90% випадків.

Екстраплевральная пневмоліз полягає в відділенні легкого зі зрощеними листками плеври від грудної стінки в зоні каверни і подальшому підтримці колапсу частини ураженої частини легені шляхом створення Екстраплевральная порожнини, заповненої повітрям або яким-небудь пломбувальних матеріалів.

Найбільшого поширення на практиці отримав в 40-60 роки XX ст. Екстраплевральная пневмоторакс, який підтримувався введенням 300-400 см3 повітря в Екстраплевральная порожнину з інтервалом 7-10 днів, а також Екстраплевральная олеоторакс, при якому в якості пломбувального матеріалу застосовувалося стерильне вазелінове масло.

Першими в нашій країні Екстраплевральная пневмоторакс застосували Н.Г. Стойко і Т.Н. Хрущова в 1937 р Показанням до його застосування вважався обмежений кавернознийтуберкульоз при облітерації плевральної порожнини.

Екстраплевральная пневмоліз супроводжується значною кількістю ускладнень при порівняно низькій ефективності, що зробило це коллапсохірургіческое втручання до кінця XX в. рідко виконуваних. В даний час Екстраплевральная пневмоліз застосовують у ослаблених хворих з поширеними деструктивним туберкульозом, найчастіше як етап підготовки до більш радикальних операцій.

Торакокаустіка - пережигание спайок при неефективності лікування штучним пневмотораксом внаслідок плевропульмональний зрощень в зоні каверни. В сучасних умовах застосовується з використанням відеоторакоскопічних техніки.

Методи місцевого лікування каверни включають широкий спектр хірургічних маніпуляцій. Найбільш часто застосовують пункцію каверни з промиванням порожнини антисептиками або протитуберкульозними препаратами, одночасно можливе опромінення стінок каверни лазером через пункційну голку.

Дренування каверни мікродренажем дозволяє проводити тривалу аспірацію вмісту зі створенням негативного тиску, що сприяє спадання каверни- застосовують фракційне введення в порожнину концентрованих розчинів або напилення порошків протитуберкульозних препаратів.

Каверноскопія і відеокаверноскопія роблять можливими спрямовану місцеву санацію каверни, обробку її стінок лазером, діатермокоагуляцію стінок порожнини і усть дренуючих бронхів [Добкін В.Г.].

Розтин каверни - кавернотомія - травматичний, але більш ефективний метод місцевого лікування-частіше виконується як перший етап хірургічного лікування для підготовки до кавернопластіке або видалення легені. Хірургічний ризик кавернотоміі невисокий, а ефективність в поєднанні з кавенопластікой досягає 80% [Перельман М.І., Наумов В.Н., Добкін В.Г., Стрільців В.П.].

Плевроектомія (Висічення патологічно зміненої парієтальної і вісцеральної плеври) використовується як в самостійному варіанті, так і в поєднанні з резекцією легені. Показаннями до виконання операції служать емпієма плеври і хронічний плеврит.

відкрита торакоміопластіка застосовується при лікуванні обмежених емпієма плеври без поширеного ураження легеневої тканини, включаючи післяопераційні емпієми. Після підокісній резекції ребер над емпієми і висічення або вискоблювання пиогенного шару, порожнина тампонируют м`язами грудної клітини. При виявленні легенево-плеврального або бронхоплеврального свища, останній вшивають з фіксацією до зони шва м`язової тканини.

Резекції, реампутации і оклюзії великих бронхів виконують з приводу бронхостеноз і бронхіальних свищів, що ускладнюють легеневий процес або раніше здійснену операцію.

Легенево-діагностичні операції. торакоскопия і відеоторакоскопія при ексудативному плевриті туберкульозної етіології або емпіємі дозволяє зробити візуальну оцінку ураження і прицільну біопсію плеври для морфологічної верифікації процесу і місцеву санацію плевральної порожнини (розтин окремих осумкованія, видалення ексудату, фібрину, промивання порожнини розчинами антисептиків і протитуберкульозних препаратів, обробка плеври ультразвуком, лазером, часткова плевоектомія, дренування плевральної порожнини).

Медіастіноскопії, плевромедіастіноскопія дозволяють верифікувати діагноз туберкульозу середостіння лімфатичних вузлів і в ряді випадків виконати видалення казеозноізмененних вузлів.

Широкий спектр перерахованих вище фтізіохірургіческіх операцій в комплексі із сучасною хіміотерапією і патогенетичним лікуванням дозволяють домогтися клінічної стабілізації процесу або лікування у переважної більшості оперованих хворих.

Особливо важливо, щоб хірургічне втручання було своєчасним, і в першу чергу у більшості вперше виявлених хворих. Такий підхід перешкоджає хронізації захворювання і скорочує резервуар туберкульозної інфекції.