Видалення часток (лобектомія) і всієї легені (пневмонектомія) при туберкульозі

Ф. Л. Елінсон

В практику хірургічного лікування деяких хворих з важкими формами туберкульозу входить операція резекцій легені. Роботи Н. М. Амосова, І. С. Колесникова і ін. Показали, що видалення часток і всієї легені у хворих на туберкульоз при відповідних показаннях є доцільним втручанням.

З огляду на травматичність самої операції, показання до неї обмежені. Операція може застосовуватися у хворих з достатніми резервами серцево-судинної системи і дихання. Ретельне обстеження хворого для визначення його функціональних можливостей є обов`язковим. Не тільки вентиляційні здатності хворого, але і газообмін повинні бути визначені до операції. Електрокардіограма хворого повинна бути ретельно вивчена.

При вирішенні питання про видалення частки і всієї легені повинно бути, твердо встановлено, що процес в підлягає видаленню ділянці легені є основним джерелом інтоксикації і причиною подальшого прогресування процесу. Тільки таке загальне положення допускає застосування операції видалення легкого або його частини.

Необхідно проводити бронхоскопію для визначення змін в бронхах, так як практикою встановлено, що при стенозі бронха операції, спрямовані на колапс легені, залишаються неефективними.
У цих хворих показання до резекції легенів розширюються.

Необхідно томографічне дослідження, яке дає можливість точніше визначити характер і пайову розташування процесу, а також зміни в іншому легкому. Хворий з урахуванням даних докладного обстеження повинен бути консультував спільно хірургом і терапевтом.

На підставі цих загальних положень і тонічного розташування процесу в легенях вирішується питання про характер втручання. Видалення частки або всієї легені може бути рекомендовано лише при ураженні одного легкого.

Показання для лобектомія:

1. ізольовані великі каверни в верхніх частках з наявністю фіброзної капсули або стенозу бронха,
2. кавернозні процеси в нижній частці при супутньому стенозі бронха або після безуспішного застосування операції на диафрагмальном нерві,
3. туберкульозне ураження частки при наявності в ній бронхоектазів або хронічного гнійника,
4. торпидно поточні казеозно-пневмонические процеси (лобіт) після безуспішного лікування,
5. туберкуломи (специфічні гранульоми) легкого (при крайовому розташуванні туберкулом можлива сегментарная резекція),
6. неспадающій під пневмотораксом каверни після безуспішного лікування.

Показання для видалення всієї легені (пневмонектомія) - строго односторонні процеси:

1. полікавернозний поразку одного легкого,
2. кавернозне поразку одного легкого при наявності стенозу головного бронха,
3. комбіноване ураження однієї легені неспецифічне нагноєння (бронхоектази) і туберкульоз,
4. в окремих випадках при неефективною торакопластіка.

Відео: торакоскопічних видалення пухлини з кореня нижньої долі правої легені, інтракорпорального шов.

Ці загальні положення повинні бути застосовані до кожного хворого з урахуванням його індивідуальних особливостей.

техніка операції. Операція може бути проведена під місцевою анестезією інфільтраційної 0,25% розчином новокаїну або в комбінації з гексеналом, що вводиться крапельним способом внутрішньовенно або під інтратрахеально наркозом. Доступ до легкого може бути використаний через розрізи спереду або ззаду, це не має принципового значення.

Відео: Резекція легкого за методикою єдиного доступу

Перед маніпуляціями всередині плевральної порожнини необхідно ретельно анестезувати області проходження блукаючого і симпатичного нервів (так звані Шокогенная зони). Від гарної анестезії багато в чому залежить успіх і результат операції.

Судини і бронх в корені легені слід виділяти і обробляти кожен окремо. Артерія і вени повинні бути перев`язані і прошиті щоб уникнути зісковзування лігатури. Кукса бронха повинна бути герметично зашита вузлуватими шовковими швами.

Відео: торакоскопічних прецизионное видалення пухлини нижньої долі правої легені, інтракорпорального шов.

При виділенні легкого (або частки) з зрощень з грудної стінкою необхідно доповнити анестезію введенням новокаїнової розчину під парієтальних плевру.

Після видалення легкого або частки культя, що складається з перев`язаних і пересічених судин і вшиті бронха, повинна бути ретельно прикрита плеврою або залишається часткою легкого (при лобектомія).

Відео: торакоскопічних видалення гамартоми (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)

Плевральну порожнину просушують і в неї вводять стрептоміцин (0,5-1 г) і пеніцилін (300 000-500 000 ОД). Під час операції виробляють крапельне переливання крові та фізіологічного розчину.

З метою попередження розвитку специфічних емпієм бажано після видалення частки або всієї легені провести часткову торакопластіку. Невелика торакопластіка не представляє великого навантаження для хворого, але зате сприяє якнайшвидшому запустеванию плевральної порожнини, що і попереджає розвиток емпієм.

післяопераційний період в перші дні характеризується важким станом хворого, що вимагає неослабної спостереження. Часті (через 1-2 години) вимірювання кров`яного тиску дають можливість вчасно розпізнати розвивається шок і вжити заходів боротьби з ним. Дача серцевих засобів та періодичні інгаляції кисню необхідні протягом перших 2-3 днів.

У плевральну порожнину вводять пеніцилін і стрептоміцин. Ексудат відкачують за показаннями. У разі розвитку емпієми або виникнення бронхоплеврального свища необхідно виробляти торакопластіку.

При гладко минулому післяопераційному періоді хворі швидко пристосовуються до нових умов і не відчувають задишки.