Значення хірургічних методів лікування хворих на туберкульоз легень

Л. К. Богуш

Зростання значення хірургічних методів лікування хворих на туберкульоз легень обумовлено двома основними положеннями. По-перше, в області грудної хірургії отримані великі досягнення і значно збільшився відсоток ефективних оперативних втручань при різних патологічних процесах, що вражають легені і плевру.

По-друге, сучасними даними клініцистів з переконливістю встановлюється, що широке застосування всіх наявних протитуберкульозних препаратів не дозволило проблеми лікування хворих кавернозними і казеозними формами, туберкульозу легенів.

Ряд проявів туберкульозу у вигляді казеоми легкого, полікавернозний процесу або великих каверн, специфічної емпієми плеври, бронхіальних і торакальних фістул і т. Д. В даний час, як і в доантібактеріальний період, вкрай рідко піддається терапевтичному лікуванню і, як правило, вимагає хірургічного втручання . Ці фактичні дані наполегливо вимагають розширення арсеналу способів хірургічних втручань при різних формах і проявах туберкульозу легенів.

Слід також враховувати, що хворий на туберкульоз з каверною в легкому є не тільки важкохворим, але і основним джерелом поширення інфекції. Таким чином, лікувальні заходи, спрямовані на ліквідацію каверни, грають двояку роль: відновлюють здоров`я хворого і вирішують велику протиепідемічну завдання. Але не тільки хворі з вираженими кавернозними формами захворювання вимагають хірургічного лікування.

«Можна без перебільшення сказати, - писав Н. Г. Стойко, - що немає майже жодної форми туберкульозу, при якій не могли б бути з користю застосовані ті чи інші хірургічні втручання». Ми переконані, що більш широке застосування економних резекцій легені при так званих малих і обмежених формах захворювання, як, наприклад, казеома легкого, з`явиться надійною профілактикою розвитку хронічних форм деструктивного туберкульозу.

Сучасному широкому поширенню хірургічних методів лікування хворих на туберкульоз легень передували багато десятиліть наполегливої праці і пошуків великого числа хірургів в різних країнах світу. Ще в 1726 р англійський хірург Barry запропонував розкривати гнійні порожнини в легенях при сухот. Інші автори пропонували вводити в легке хворому на сухоти через прокол грудної стінки різні медикаментозні засоби, головним чином фенолового ряду.

Всі ці перші спроби активного втручання при туберкульозі легень не мали успіху і не набули поширення. Переломним періодом у розвитку хірургічних методів лікування легеневого туберкульозу з`явився штучний пневмоторакс, введений в практику в кінці 80-х років минулого століття італійським хірургом Форланіні.

Незабаром після того, як була встановлена лікувальна ефективність спадання (колапсу) ураженої легені під впливом введеного в плевральну порожнину повітря, були запропоновані хірургічні методи, створені задля створення умов для спадання легені в тих випадках, в яких не вдавалося накласти пневмоторакс.

Quinke (1888), а потім Spengler (1890) запропонували часткову резекцію ребер для зменшення обсягу грудної клітини і створення втягнутого рубця грудної стінки в області каверни в легені. Операції видалення ребер для зменшення обсягу грудної клітини і спадання ураженої легені отримали назву торакопластікі (Spengler, 1890).

Цей же період характеризується відновленням операції розтину каверн в легкому (К. М. Сапежко, 1899- Sonnenburg, 1891- Tuffier, 1897). У перші десятиліття XX століття операція торакопластікі продовжувала вдосконалюватися, а операція розтину каверн була визнана неефективною. Більш поглиблене і науково обгрунтоване розвиток хірургічного лікування наступило з моменту введення рентгенівського методу дослідження легких.

Рентгенодіагностика дозволила найбільш точно визначати розташування каверни в легені і, таким чином, цілеспрямовано застосовувати оперативні втручання. Крім того, рентгенівський метод дослідження дозволив встановлювати межі можливості застосування хірургічних втручань при поширених процесах, що не діагностували в дорентгеновскій період, і операції в цих випадках призводили до тяжких ускладнень.

Два перших десятиліть XX століття характеризуються удосконаленням операції торакопластікі і визнанням цієї операції в більшості країн Європи та Америки. Велика роль в розробці торакопластікі належить Brauer (1906), Friedrich (1909), Sauerbruch, Schumacher (1911). Екстраплевральная торакопластіка отримала, загальне визнання і не втратила свого значення до наших днів.

У 1911 р Eleker, Stiirtz ввели в практику лікування туберкульозу легенів нову операцію - перетин диафрагмального нерва на шиї для створення штучного паралічу купола діафрагми. Ця операція зазнала ряд змін - від викручування нерва (екзерез) по Felix до алкоголізації нерва по Haisehen. Операції на диафрагмальном нерві набули найширшого розповсюдження при лікуванні хворих на туберкульоз легень в 20 -30-х роках, але в даний час втратили своє значення і більше не застосовуються.

Середина другого десятиліття ХХ століття відзначена в хірургії легеневого туберкульозу двома дуже серйозними досягненнями. Шведський хірург Jaeobaeus (1912) сконструював інструментарій та розробив операцію перепалювання плевральних спайок (торакокаустіку) при неефективному пневмоторакс. Ця операція отримала загальне визнання і поширення в усіх країнах світу.

У 1913 р німецький хірург Ваеr запропонував операцію Екстраплевральная пломбування кричи верхівкових кавернах в легкому. Екстраплевральная пломбування також отримала досить широке поширення і лише в кінці 30-х років поступилася місцем Екстраплевральная пневмотораксу завдяки роботам Graff, Schmidt і Н. Г. Стойко.

У нас в країні Екстраплевральная пломбування приділяли багато уваги Н. Г. Стойко, Н. Н. Бурденко, Н. В. Антелава, М. Є. Ладижинський. З 1928 р була введена в практику алкоголізація міжреберних нервів - операція Леотта. Ця операція завдяки своїй технічній простоті мала також велике поширення, однак надскромних результати цього втручання виключили його з сучасної хірургії.

Починаючи з 1937 р набуває поширення операція Екстраплевральная пневмоліза з подальшим пневмотораксом або олеотораксом. У розробці та поширенні цієї операції в нашій країні велику роль зіграли роботи Н. Г. Стойко, Т. Н. Хрущовій, В. Д. Ямпільської та ін.

До 40-х років нашого століття хірургія легеневого туберкульозу розвивалася головним чином в області розробки операцій на диафрагмальном і міжреберному нервах, торакокаустікі при неефективному пневмоторакс, Екстраплевральная торакопластікі, Екстраплевральная пломбування та Екстраплевральная пневмотораксу, т. Е. Операцій, спрямованих на спадання і створення механічного спокою ураженої легені. Всі ці операції отримали назву хірургічної коллапсотерапіі.

Інші хірургічні способи в цей період розроблялися і застосовувалися лише окремими: хірургами. В цей час знову вивчалася кавернотомія (М. М. Дітеріхс, 1926- Н. Г. Стойко, 1939). Були проведені великі експериментальні роботи по перев`язці судин легкого, і деякі хірурги: цю операцію з успіхом застосовували в клініці (Л. К. Богуш, 1938- Valkanji, 1935, і, ін.).

В кінці 30-х років мала успіх операція дренування каверн в легкому, запропонована Monaldi (1938). В даний час дренування каверн частіше проводиться як підготовчий етап перед торакопластікой або кавернотоміі у хворих з великими кавернами в легенях (А. А. Глассон, 1976).

Вітчизняні хірурги зробили великий внесок в розробку питань хірургії легеневого туберкульозу. З іменами (Н. Г. Стойко, М. М. Дитерихса, К. Д. Єсипова, М. В. Антелави, Б. М. Гармесіа, А. Г. Більман і ін. Пов`язані великі етапи розвитку хірургії туберкульозу легень в нашій країні. Подальше прогресування цього розділу хірургії визначили роботи Т. Н. Хрущовій, Л. К. Богуша, Н. М. Амосова, І. С. Колесникова, Г. Г. Горовенко, М. Л. Шулутко, М. І. Перельмана , П. М. Кузюковіча, І. С. Миколаєва, В. С. Северова і ін.

Ще в кінці XIX століття робилися поодинокі спроби видалення уражених ділянок легені при туберкульозі (Л. К. Богуш, 1038- Tuffier, 1891 Mac Even, 1899: Sauerbruch, 1920). Однак в практику хірургічного лікування легеневого туберкульозу операція резекції легкого була введена лише на початку 40-х років американськими хірургами Overholt, Churchill, Jones і ін. Перша успішна пульмонектомія з приводу туберкульозу виконана в Радянському Союзі в 1947 р Л. К. Богушем.

У минулому хірургічне лікування застосовувалося у порівняно обмеженого числа хворих на туберкульоз легень, так як не було організовано раннє виявлення хворих і хворі надходили до лікувальних установ з далеко зайшли, часто двосторонніми процесами.

Інфільтративні спалаху і бронхогенное обсіменіння, туберкульоз гортані і кишечника перешкоджали застосуванню хірургічного втручання для ліквідації каверни в легені і вимагали тривалого санаторного лікування, яке, однак, далеко не завжди приводило до затихання процесу. Такі оперативні втручання, як алкоголізація диафрагмального і міжреберних нервів, не викликаючи безпосередніх ускладнень, були малоефективні.

Операції ж торакопластікі і Екстраплевральная пневмоліза, приводили нерідко до ускладнень у вигляді спалахів процесу, аспіраційних пневмоній, специфічних нагноений, а ефективність їх не перевищувала 60%. Переломним моментом в області боротьби з туберкульозом і в розвитку хірургії туберкульозу з`явилися створення і практичне застосування протитуберкульозних засобів (стрептоміцин, ПАСК, препарати ізонікотиновоїкислоти) в 1946-1950 рр.

Епоха антибактеріальної терапії туберкульозу створила умови для широкого використання хірургічних методів в лікуванні хворих на туберкульоз легень. Обмеження показань до хірургічних втручань, обумовлені позалегеневими проявами туберкульозу, головним чином супутнім туберкульозом гортані, були повністю усунені застосуванням специфічних антибактеріальних препаратів.

Відео: перепалювання плевральних спайок методом АПК

Інфільтративні спалаху і бронхогенние метастази при кавернозних процесах, також перешкоджають застосуванню операцій, спрямованих на ліквідацію каверни, як правило, ліквідуються застосуванням антибактеріального лікування. Післяопераційні ускладнення у вигляді аспіраційних пневмоній і позалегеневих метастазів процесу, досить часто зустрічалися в до антибактеріальній періоді, на тлі застосування протитуберкульозних препаратів виникають як рідкісний виняток.

Таким чином, введення в практику лікування туберкульозу специфічних, антибактеріальних препаратів дозволило значно розширити показання до хірургічних втручань і різко зменшило частоту ускладнень в післяопераційному періоді.

Накопичився досвід дозволив виробити принципи комплексного лікування хворого на туберкульоз легень. У цьому комплексі передбачається використання на тлі санаторного лікування та гігіенодіетіческого режиму для загального зміцнення організму специфічної антибактеріальної терапії, ліквідує інтоксикацію, яка призводить до розсмоктування запальних змін.

Хірургічне втручання в цьому комплексі є тією ланкою в ланцюзі тривалого лікування хворого на туберкульоз, яка спрямована на усунення каверни або казеозного фокусу, які не вдалося вилікувати за допомогою протитуберкульозних препаратів. В сучасних умовах слід вважати неправильним погляд, що тільки операція, навіть найбільш радикальна, може дати тривалий і стійкий результат без застосування антибактеріальної терапії і загальнозміцнюючий санаторного лікування.

У той же час більшістю авторів-хірургів встановлена недоцільність тривалого антибактеріального лікування хворого з наявністю сформувалася каверни або казеозного фокусу в легкому без спроб ліквідації їх хірургічним шляхом. Завданням лікаря в даний час є найбільш доцільний підбір і поєднання чинників комплексного лікування в залежності від фази і характеру процесу і індивідуальних особливостей кожного хворого.

Виходячи з цього положення, зростає роль содружественной роботи фтизіатра і хірурга з обов`язковим залученням рентгенолога. Кожного хворого з наявністю каверни або казеозного вогнища в легкому слід проконсультувати у хірурга для вирішення питання про можливість застосування в найбільш доцільні строки хірургічного втручання.

Розроблені і застосовуються в даний час хірургічні способи лікування хворих на туберкульоз легень численні і різноманітні:

• лікувальний пневмоторакс з доповнюючими його операціями руйнування плевральних зрощень;
• різні види Екстраплевральная пневмоліза з подальшим пневмотораксом або олеотораксом;
• численні варіанти Екстраплевральная торакопластікі;
• пункції і дренування каверн в легкому;
• розтин каверн і наступні пластичні операції для закриття залишкових порожнин і бронхіальних фістул;
• перев`язка легеневих вен і артерій в корені легкого- видалення сегментів, часток і всієї легені;
• декортикації легкого і плевректоміі при панцирних плевриті і емпіємі плеври;
• різного виду торакотомии і дренування плевральної порожнини .;
• ізольована перев`язка бронхів;
• ряд нетипових реконструктивних та відновлювальних операцій, що застосовуються при відсутності ефекту або ускладненнях після типових оперативних втручань.

Всі ці операції мають відповідні свідчення і можуть проводитися в різних комбінаціях, а при необхідності - доповнювати одна одну. Перелік названих вище хірургічних способів вказує на широкі можливості хірургічної допомоги хворим на туберкульоз легень при різних проявах цього захворювання.

У рішеннях XXVI Всесоюзного з`їзду хірургів записано: «Хірургічні методи лікування дають до 80% повного клінічного лікування при кавернозному туберкульозі. Такий високий відсоток ефективності робить перспективним подальший розвиток цього розділу хірургії ».

Відео: Pulmonary Tuberculosis. Нові методи лікування туберкульозу.

Весь комплекс наукових досягнень останніх років в області легеневої хірургії, діагностики, анестезіології та реаніматології, а також антибактеріальної терапії дозволив розвинути і розширити хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень. Ще більш широке, практичне поширення хірургічних методів лікування та ознайомлення з результатами цього лікування лікарів і хворих сприятимуть вирішенню завдання ліквідації туберкульозу в нашій країні.

Розроблені способи резекції часткою і особливо сегментів легені дозволяють поєднувати радикалізм видалення з організму основного вогнища захворювання (каверни, казеоми) з незначною втратою здорового функціонуючої легеневої тканини. Ці положення дали підстави деяким хірургам вважати, що резекція легенів повинна замінити всі інші операції або в значній мірі скоротити їх застосування.

Проте різноманіття форм легеневого туберкульозу, нерідко зустрічається двобічність ураження і обмеження резервів дихання і серцево-судинної діяльності хворого не допускають уніфікації хірургічного лікування і вимагають застосування у кожному випадку способу, адекватного загальному стану хворого і характеру місцевих змін в легенях.

Завданням хірурга є підбір і виконання такого оперативного втручання, яке найкращим чином ліквідувало б основне вогнище захворювання з найменшим ризиком для хворого.