Оперативна хірургія легенів і плеври

резекція легенів - видалення частини легені. Етапи операції-виділення легкого з зрощень, обробка судин і бронхів, дренування плевральної порожнини. У випадках зрощень між парієтальної і вісцеральної плеври виділення легкого має бути повним, що дає можливість уточнити обсяг і характер ураження і розправити залишилися частини легкого після лобектомія або сегментектомію. Зрощення розсікають електроножем, термокаутером або прошивають і перев`язують. При видаленні легкого, міцно зрощеного з парієтальної плеврою по всій поверхні, його виділяють разом з плеврою - Екстраплевральная. Це зменшить крововтрату, попередить розтин поверхнево розташованих абсцесів і каверн, а при наявності емпієми плеври дозволить видалити легке разом з гнійним мішком без розтину його. При Екстраплевральная виділення легкого щільну парієтальних плевру відокремлюють від всіх стінок грудної порожнини. Поблизу переднього і заднього країв легкого парієтальних плевру розсікають і до кореня легені підходять інтраплеврально. Перетин судин і бронхів проводять після їх роздільної обробки. Спочатку - легеневі артерії, щоб після перев`язки вен видаляється частина легкого не переповнені кров`ю. У хворих на рак легені спочатку перев`язують легеневі вени, що запобігає викид в кровотік ракових клітин. Судини оголюють після розтину вісцерального плеврального листка і поділу клітковини. Розсікають і розводять в сторони адвентіцію. Посудина розсікають між прошивними лигатурами. Бронх перетинають так, щоб довжина його залишилася кукси не перевищувала 5 -7мм. Культ вшивають через всі шари. Шви накладають, щоб перетинкова частина бронха підтягувалася до хрящової. Спочатку - центральний шов, а по боках - накладають ще по 2-3 шва. Після зав`язування всіх ниток культя набуває серповидную форму. Культ бронха додатково вкривають плеврою -плеврізіруют. Для укриття кукси пайової або сегментарного бронха використовують прилеглу легеневу тканину. Ізольоване видалення одного або декількох сёгментов легкого здійснюється після перетину сегментарной артерії і бронха. Накладення швів на легке зменшує його обсяг і погіршує вентиляцію. Атипові резекції здійснюють шляхом накладення на легке одного або двох апаратів УО, за допомогою яких прошивають легеневу тканину танталовими дужками. При необхідності накладають додаткові вузлові або П-подібні шви.

Дренування плевральної порожнини проводять при всіх операціях на легенях перед зашиванням грудної стінки. Після пневмонектоміі ставлять клапанний дренаж через 8 міжребер`ї по задній пахвовій лінії, після часткового видалення легкого в порожнину плеври вводять два дренажу з множинними боковими отворами. Один з них укладають уздовж задньої, інший - уздовж передньої стінки грудної порожнини, поєднуючи їх з системою для постійного відсмоктування.

Відео: стернотомія

пневмонектомія - видалення всієї легені. Торакотомію виробляють бічним доступом по п`ятому межреберью, заднім доступом по шостому, або переднім доступом по четвертому чи п`ятому межреберью. Повністю виділяють легке, перев`язують і розсікають легеневу зв`язку. Дорсальнее диафрагмального нерва і паралельно йому розсікають над коренем легкого медіастинальної плевру.

При правобічної пневмонектоміі після розтину медіастинальної плеври у верхній частині кореня легкого виявляють передній стовбур правої легеневої артерії. У клітковині середостіння знаходять і виділяють праву легеневу артерію, обробляють, перев`язують з прошиванням і перетинають її. Також обробляють і перетинають верхню і нижню легеневі вени. Правий головний бронх виділяють до трахеї, прошивають апаратом УО і перетинають. Лінію шва плеврізіруют клаптем медіастинальної плеври.

При лівосторонньої пневмонектоміі після розтину медіастинальної плеври відразу ж виділяють ліву легеневу артерію, а потім і верхню легеневу вену, обробляють і перетинають їх. Відтягуючи нижню частку латерально, виділяють нижню легеневу вену, обробляють її і перетинають. Бронх витягають з середостіння і виділяють до трахеобронхіального кута, обробляють і перетинають. Плеврізіровать культю лівого головного бронха не потрібно, так як вона йде в середостіння під дугу аорти.

пневмотомія - розтин порожнин легких, виробляють при фіброзно-кавернозному туберкульозі (кавернотомія) і дуже рідко при гострому абсцес легені. При кавернах в верхніх частках легкого пневмотомія здійснюють з боку пахвовій ямки (вертикальний розріз), а при порожнинах в нижніх частках - трохи нижче кута лопатки (розріз по ходу ребер). Оголюють і поднадкостнично резецируют протягом 10-12см 2-3 ребра відповідно проекції порожнини в легені. Розсікають задній листок окістя, внутрішньогрудних фасцію і парієтальних плевру. При заращением плевральної порожнини проводять пробну пункцію легкого товстої голкою, з`єднаної зі шприцом. Щоб уникнути повітряної емболії шприц повинен бути частково заповнений фізіологічним розчином. При отриманні гною - порожнина в легкому розкривають електроножем, видаляють некротичні та гнійні маси. Зовнішню стінку порожнини по можливості широко січуть. Порожнина тампонируют. Краї шкіри вворачивают в рану і підшивають до країв окістя і потовщеною парієтальної плеври.

Відео: хірургічні інструменти

плевректомія - радикальне видалення плеври при хронічній емпіємі з декортикацією легкого.Із бічного доступу проводять резекцію V або VI ребра. Тупим шляхом отслаивают плевральний мішок від купола до діафрагми. Дорсально мішок отслаивают до хребта, вентрально - до кореня легені. Далі розсікають місця переходу парієтальної стінки мішка в висцеральную і оголюють легке. Наступний етап - відділення мішка емпієми від легкого. Щільні зрощення розсікають ножицями. Весь мішок з гнійним вмістом видаляють. Легке роздмухують і для кращого розправлення виробляють декортикації - зняття фіброзних накладень. В грудну порожнину від купола до діафрагми вводять два дренажу з множинними отворами.