Вторинний туберкульоз (частина 2)

кавернознийтуберкульоз - форма захворювання, для якої характерно швидке утворення порожнини розпаду і каверни на місці вогнища-інфільтрату або туберкулеми. Каверна при цій формі туберкульозу локалізується в I або в II сегменті, має овальну або округлу форму, діаметром 2-5 см, до сегментарного бронха. Стінка каверни неоднорідна, внутрішній шар складається з казеозних мас, зовнішній - з ущільненої в результаті запалення легеневої тканини.

Деструкція (порожнину) формується в центрі туберкульозного запалення, де під впливом протеолізу і фібринолізу відбувається розплавлення і подальше відторгнення через дренуючих бронх казеозно-некротичних мас, що створює відкритий шлях для виділення мікобактерій в зовнішнє середовище і занесення їх в інші сегменти того ж або іншого легкого . Місце відторгнутого казеоза заповнюється повітрям і дефект легеневої тканини проглядається на рентгенівській плівці у вигляді просвітлення всередині ділянки затемнення.

З морфологічної точки зору розрізняють пневмопіогенние, бронхогенние і гематогенні порожнини. Стінками пневмопіогенних порожнин, що формуються в ділянках туберкульозної бронхопневмонії, є неотторгнутие казеозно-некротичні маси, що нависають в просвіт порожнини. Бронхогенна каверна частіше виникає на тлі фіброзно-вогнищевого туберкульозу легень і формується з бронха, ураженого туберкульозним процесом. У такій порожнини слабо представлені шар казеозного некрозу і грануляції при хорошому рівні розвитку сполучної тканини. Гематогенні каверни виникають тільки при підгострому перебігу гематогенно-дисемінованого туберкульозу через порушену васкуляризації, коли в ділянках асептичного некрозу відбувається розплавлення і відторгнення некротичних мас з формуванням тонкостінної порожнини, стінка якої в основному представлена грануляціями.

Ці 3 варіанти порожнин розпаду мають різну епідеміологічну та прогностичну тяжкість. Пневмопіогенная каверна, оточена широким шаром ще не отторгшіхся казеоза, є джерелом постійного масивного бактеріовиділення, але відсутність склеротичних змін і збереження судинного русла забезпечують їй високу ефективність лікування протитуберкульозними препаратами. Бронхогенна порожнину з тонким шаром казеоза виділяє туберкульозні бактерії лише періодично і в убогому кількості, але, розвиваючись в склеротично зміненої, різко деформованої легеневої тканини, слабо піддається впливу ліків, швидко формує фіброзну капсулу і часто потребує хірургічного лікування, незважаючи на свої малі розміри ( більше 1,0-1,5 см в діаметрі). Гематогенна або штампована порожнину практично не містить казеозних мас і не супроводжується бактеріовиділенням. Туберкульозне запалення в грануляції, що оточують порожнину, представлено окремими продуктивними горбками. При прогресуванні процесу на внутрішній поверхні грануляцій виникає казеозний шар, а по периферії їх - волокниста тканина. Таким чином, формується туберкульозна каверна з типовим тришаровим будовою стінки. Для будь-якого прояву деструктивного туберкульозу характерна наявність прямого рентгенологічного ознаки порожнини в легеневій тканині у вигляді ділянки просвітління, обмеженого замкнутим затемненням по всьому периметру, зі збереженням цієї замкнутості в двох взаімно- перпендикулярних проекціях: прямій та боковій. При цьому для фази розпаду або для формування порожнини характерна ширина прикордонного затемнення, що має середню інтенсивність більше 0,5 см-а форма самого просвітлення буває неправильної з нечіткими бухтообразние внутрішніми обрисами. Крім зазначеної рентгенологічної характеристики недавно виникла в легеневої тканини порожнини, виявляються і інші рентгенологічні та клінічні симптоми, які характерні для більш ранніх форм легеневого туберкульозу. У той же час при кавернозної формі туберкульозу легенів, що представляє більш пізній етап у розвитку специфічного процесу, клініко-рентгенологічні риси, властиві попереднім формам легеневого туберкульозу, повністю зникають, і на місці колишнього процесу залишається відносно ізольована порожнина, яка рентгенологічно характеризується округлою формою, рівними і чіткими внутрішніми контурами з шириною навколишнього затемнення, що перевищує 0,5 см. У навколишніх відділах легеневої тканини немає виражених вогнищевих, інфільтративних змін, при мізерної або негативної физикальной симптоматиці з боку органів дихання клінічні прояви слабо виражені.

Відео: Туберкульоз, туберкульоз легенів

Фіброзно-кавернозний туберкульоз (Хронічна легенева сухоти) розвивається з гострого кавернозного туберкульозу, коли процес приймає хронічний характер. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень являє собою завершальну фазу розвитку будь-якого вихідного процесу при його прогресуванні. Формування фіброзно-кавернозного туберкульозу з попередніх форм хвороби може відбуватися поступово, іноді роками. З плином часу вихідні форми легеневого туберкульозу, проходячи різні етапи свого розвитку у вигляді фази інфільтрації, розпаду, бронхо-легеневого обсіменіння, трансформуючись в кавернозную форму, можуть втрачати властиві їм морфологічні та клініко-рентгенологічні ознаки і набувати рис фіброзно-кавернозного туберкульозу. Так, наприклад, в результаті повторних загострень кавернозной форми туберкульозу легенів відбувається поступове потовщення стінки порожнини за рахунок більш вираженого розвитку в ній сполучної тканини, поява численних тяжістих тіней в прилеглих до каверні ділянках легеневої тканини, зниження прозорості в верхніх відділах ураженої легені за рахунок потовщення апикальной плеври з розвитком ознак плеврогенние фіброзу, що зазвичай свідчить про перехід кавернозного туберкульозу легенів в фіброзно-кавернозний. Стінка каверни стає щільною, вона побудована з 3 шарів: внутрішнього - пиогенного, багатого розпадаються лейкоцитами, середнього - шару туберкульозної грануляційної тканини, зовнішнього - сполучно-тканинної. Морфологічні зміни виражені в правій легені, каверна займає один або обидва сегмента, заповнена гнійним вмістом і великим числом мікобактерій.

У хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз в легеневої тканини характерно поява старої або фіброзної каверни, в стінці якої відбувається заміщення грануляційної тканини сполучною. Внутрішня поверхня такої порожнини лише місцями покрита сирнистими масами, а іноді і туберкульозними грануляціями.

Результатом прогресування фіброзно-кавернозного процесу є поява в інших сегментах ураженої і протилежної легені вогнищ бронхогенного обсіменіння активних туберкульозних змін в бронхах. Поступово процес з відносно обмеженого стає все більш поширеним, полісегментарне. Крім того, морфологічні зміни в легеневій тканині складаються через розвиток грубих структурних змін з розростанням сполучної тканини в області паренхіми, интерстиции, по ходу міжальвеолярних і междолькових перегородок, бронхів і судинних стовбурів. Внаслідок залучення в процес вісцеральної і парієтальної плеври в них спочатку відбувається перифокальнезапалення з подальшим утворенням горбків, вогнищ, а потім і обмежених або поширених площинних зрощень (швартується).