Хірургічна тактика в умовах сучасного перебігу туберкульозу легень

Хірургічні методи використовують в лікуванні хворих на туберкульоз органів дихання понад 100 років. Розроблено методики оперативного лікування як обмежених, так і поширених форм туберкульозу, що застосовуються в поєднанні з протитуберкульозною хіміотерапією. До 1990 р оперативне лікування переважно проводили при обмежених ураженнях легень. В даний час у зв`язку з почастішанням випадків лікарської полірезистентності мікобактерій туберкульозу пріоритет віддається хірургічному лікуванню поширених прогресуючих процесів в легенях.

У Росії спостерігається зростання показників захворюваності на туберкульоз, у тому числі з бактеріовиділенням, і смертності від нього на 70% і більше в порівнянні з 1990 р Особливе значення має збільшення числа хворих з важкими остропрогрессірующіх формами захворювання, первинної полірезистентністю мікобактерій туберкульозу (МБТ) і вторинним імунодефіцитом, які сприяють розвитку епідемії туберкульозу, а її наслідки, представлені в прогнозах для населення Росії та інших країн світу, вкрай несприятливі. Антибактеріальна комбінована поліхіміотерапія при цих формах туберкульозу часто є малоефективною внаслідок лікарської резистентності МБТ, порушень імунітету і ін. Тому особливо гостро постає проблема підвищення протиепідемічної ролі фтизіохірургії, а також розробки методів порятунку приречених на несприятливий результат хворих, як правило, молодого і середнього віку.

Історичний шлях розвитку хірургічних методів лікування хворих на туберкульоз легень і плеври в світі і в Росії налічує більше 100 років. Хірургія туберкульозу легень стала важливою проблемою в усьому світі ще в доантібактеріальний період. У нашій країні Н. Г. Стойко виконував операції торакопластікі починаючи з 1917 р В 1936-1938 рр. Л. Л. Богуш в Нижньому Новгороді успішно проводив операції перев`язки легеневих вен, видалення частки ураженого туберкульозом легені. До 60-м років ХХ ст. епідеміологічна ситуація в Європі і Америці значно покращилася, і кількість операцій стало зменшуватися. У Радянському Союзі в зв`язку з зберігається високою поширеністю туберкульозу з 1961 р була прийнята державна програма по його хірургічного лікування. При обласних протитуберкульозних диспансерах (ПТД) були відкриті типові хірургічні відділення, підготовлені фахівці-фтизіохірургії.

Таблиця 6. Ефективність хірургічних втручань при туберкульозі органів дихання, проведених в 1992-1996 рр., В ЦНІІТ РАМН.

назви операцій	Клінічний ефект,%	Летальність,%
Сегментарні, часткові і комбіновані резекції легенів	98,4	-
Пневмонектоміі, плевропневмонектоміі, доудаленіе легкого	86,3	8,1-9,2
Етапні двосторонні втручання з використанням трансстернальних окклюзий головних бронхів	82,6	10,0-12,4
плевректомія	98,1	-
ЕПП, кавернотомія, торакопластіка	85,7	-

Кількість операцій з приводу торакального туберкульозу постійно збільшувалася і до 1989 р досягло 28 тис. На рік. Були розроблені методи хірургічного лікування як обмежених, так і поширених туберкульозних поразок легких, виключаючи гостро прогресуючі форми, в тому числі казеозную пневмонію.

Починаючи з 90-х років ХХ ст. відзначено наростання частоти розвитку остропрогрессірующіх форм туберкульозу легенів, включаючи казеозную пневмонію, погано піддаються протитуберкульозної терапії. Відбулися зміни в клінічному перебігу туберкульозу легень зажадали корекції хірургічної тактики і розробки нових хірургічних методів лікування, які можна застосувати при остропрогрессірующіх формах туберкульозу.

Таблиця 7. Пневмонектомія при двосторонньому туберкульозному ураженні.

форма туберкульозу	число хворих	одномоментна пневмонектомія	етапна пневмонектомія
Фіброзно-кавернозний	37	25	12
Фіброзно-кавернозний, ускладнений + емпієма плеври	88	57	31
казеозна пневмонія	38	20	18
Всього (%)	163 (100)	102 (62,5)	61 (37,5)

В даний час фтизіохірургії повинна орієнтуватися в першу чергу на вдосконалення методів хірургічного лікування хворих із заразними прогресуючими формами туберкульозу, щоб запобігти зростанню резервуара інфекції та домогтися зниження показника смертності. Удосконалення методів хіміотерапії, особливо впровадження нових програм протитуберкульозної терапії, нових потужних антибіотиків широкого спектра і імуномодуляторів, вдосконалення хірургічної та анестезіологічної техніки, використання нових технічних засобів відкривають нові можливості для розширення показань до операцій у раніше безперспективних хворих, навіть з двосторонніми деструктивними процесами. Таким чином, сформувалися умови для перегляду хірургічної тактики. [NEXT_PAGE]

Часткові, економні і комбіновані резекції легенів при обмежених туберкульозних процесах раніше були основними під фтізіохірургіческой службі по країні і становили понад 80% усіх операцій при туберкульозі. Показання до цих видів операцій і техніка їх виконання добре відпрацьовані, пройшли випробування часом і не зазнали істотних змін. Загальне скорочення числа часткових резекцій з 27,4 до 13,9% пояснюється не стільки пізнім діагностуванням обмежених форм туберкульозу (зниженням ролі профілактичних оглядів, флюорографії), але і соціально-економічними причинами. Ефективність часткових резекцій легенів в нашій клініці залишається на рівні 98,4% (табл. 7).

В арсеналі фтізіохірургіческіх втручань значне місце знову набувають нерезекціонние методи лікування: варіанти ендокавітарного, в тому числі лазерного лікування, Екстраплевральная пневмоліза (ЕПП), кавернотомія, кавернопластіка, торакопластіка, розтин порожнини емпієми, торакоміопластіка, терміни виконання яких необгрунтовано затягуються на місцях. Цей вид операцій в нашій клініці становить від 19,5 до 21,7%. Основні показання до цих операцій залишилися колишніми: великі (в тому числі двосторонні) каверни на тлі великої дисемінації як основного джерела інтоксикації при неефективності поліхіміотерапії і прогресуючому перебігу захворювання, коли радикальні операції протипоказані через поширеність процесу або обмеженості функціональних резервів пацієнта.

Відео: My Friend Irma: Acute Love Sickness / Bon Voyage / Irma Wants to Join Club

В останні роки зменшилася кількість пацієнтів, яким показана одномоментна кавернопластіка. При цьому найбільш часто використовувалися ЕПП, одно- і двохетапні кавернотоміі як самостійні (11%) операції, які не супроводжувалися серйозними ускладненнями і у 85,7% хворих дозволили припинити бацілловиделеніе і стабілізувати поширений туберкульозний процес. Новий варіант відкритого ЕПП вельми щадний, виконується з резекцією ділянок 2-3 ребер (в зоні над каверною) переважно з пахвовій доступу з наступним місцевим лікуванням каверни шляхом пункцій з введенням антибіотиків, використанням різних видів фізичного впливу. Такі операції можна проводити в якості попереднього ефективного лікування з метою стабілізації двостороннього туберкульозного процесу і підготовки до радикального оперативного втручання на стороні основного ураження. Автори використовували цей вид операцій більш ніж у 40 хворих, а за останні 5 років у 18 осіб при ураженні єдиного легкого. Крім того, ЕПП у 21 пацієнта поєднувався з одномоментними етапними (в тому числі комбінованими) втручаннями на контрлатеральном легкому. Розроблені в нашій клініці і використовуються в даний час операції унікальні у світовій практиці і можуть зіграти ще більшу роль в лікуванні поширених прогресуючих деструктивних форм туберкульозу.

Важливим розділом сучасної фтизіохірургії є розробка методів передопераційної підготовки з метою стабілізації туберкульозного процесу, лікування супутніх захворювань як то: інтенсивне місцеве лікування (пункції, дренування каверн, внутрилегочное і внутрікавітарное введення препаратів), корекція легенево-серцевої недостатності, компенсація цукрового діабету та ін. Простежується тенденція використання сучасних, иммунокорригирующих засобів, методів екстракорпоральної детоксикації для ефективного і швидкого способу підготовки до великих втручань аж до плевропульмонектоміі у хворих, які раніше вважалися неоперабельними і некурабельной.

Класична плевректомія, в тому числі і з резекцією легені, при емпіємі плеври склала 1,2% проти 2,3% в 1980-ті р

Пояснюється це не тільки зменшенням числа пацієнтів з постпневмотораксной емпієма плеври, але і зростанням числа хворих з хронічними екссудативними плевритами, в лікуванні яких роль хірургічних методів часто незаслужено принижується.

За даними ПТД в останні роки збільшився потік хворих з ексудативним плевриту серед нововиявлених хворих на туберкульоз легень. Загальна лікувальна мережа відправляє їх в ПТД, а останні практично не враховують, що в випадках хронізації запального процесу в плеврі оперативне лікування (в терміни до року від початку захворювання) ефективно і дозволяє повністю відновити функцію дихання. Тому фтизіохірургії слід орієнтуватися на раннє (через 4-8 місяців від моменту початку захворювання) застосування реконструктивних операцій при хронічних плевритах і початкових стадіях хронічної емпієми плеври. Ефективність при цьому досягає 98,1%. На операцію видалення легкого (пневмонектомію, плевропневмонектомію, доудаленіе залишків легкого) припадає зараз 16,2% замість 13,4% в минулі роки. Післяопераційна летальність досягає 8,1-9,2%, ефективність - 86,3%. Показання для пневмонектоміі при так званому стабільному односторонньому поширеному деструктивному туберкульозі в даний час є значно рідше (не більше 15%). Виявляється, питома вага пневмонектомія обумовлений зростанням (до 55%) числа остропрогрессірующіх форм фіброзно-кавернозного туберкульозу та його ускладнень (пиопневмоторакса, легеневих кровотеч), випадків полірезистентності МБТ, коли сучасна поліхіміотерапія вже неефективна і безперспективна. При цьому пневмонектомія як одномоментна операція може бути виконана тільки у 62,5% пацієнтів. Ефективність операції видалення всієї легені при відносно стабільному варіанті клінічного перебігу становить 92%, без летальних випадків. В інших випадках пневмонектомія є заключним етапом комплексного хірургічного лікування хворих двостороннім ускладненим прогресуючим деструктивним туберкульозом легень.

Ефективність етапної пневмонектоміі становить 82,6% при летальності 10-12,4% випадків (див. Табл. 6). Метод більш ефективний, ніж одномоментна пульмонектомія у аналогічних груп хворих.

Ключовим моментом нової хірургічної тактики при розвилися ускладнення, таких як бронхіальні, торакальні свищі, остеомієліти ребер, двосторонні ускладнені процеси, є трансстернальная трансперікардіальная оклюзія головних бронхів і легеневих судин на боці основного ураження. При цьому одночасно на стороні меншого ураження (чи не єдиного легкого!) Здійснюють такі втручання, як ЕПП з тампонадою, етапні кавернотоміі, рідше - часткові резекції. На стороні основного ураження одночасно роблять розтин порожнини емпієми і каверни з відкритою тампонадой. Для запобігання важкої дихальної недостатності одномоментно виробляють трахеотомію з наступною тривалою штучною вентиляцією легень (іноді до 1-1,5 місяців). Комплексне лікування після першого хірургічного етапу, що включає використання поліхіміотерапії, екстракорпоральних методів детоксикації, різних типів лазерів, УФО, парентерального харчування, дозволяє в більшості випадків підготувати таких пацієнтів до заключної операції - видалення легені.

Таким чином, гармонійне застосування всього арсеналу фтізіохірургіческіх втручань, які можуть виконуватися у значної кількості нужденних, на наше переконання, дозволяє значно знизити резервуар інфекції, розширити можливості хірургічного лікування найбільш важкої групи хворих на туберкульоз органів дихання різного віку і визначає хірургічну тактику, яка відповідає вимогам часу.