Хірургічне лікування

Перельман М. І., Корякін В. А.

Хірургічну допомогу важким хворим на туберкульоз намагалися чинити ще в XVIII столітті. В основі цих спроб лежав відомий принцип Гіппократа - розтин і спорожнення гнійника. Однак крайня примітивність методів діагностики туберкульозу та обмеженість хірургічних методів лікування обумовлювали неефективність розтину туберкульозних каверн.

На початку XX століття в зв`язку з широким розповсюдженням для лікування хворих на туберкульоз легень штучного пневмотораксу завдання хірургів полягала в корекції пневмотораксу шляхом руйнування зрощень між парієтальної і вісцеральної плеврою.

У 1910-1913 рр. шведський фтизіатр Якобеус (Н. Jacobaeus) сконструював спеціальні інструменти - торакоскопія і термокаутером. У нашій країні перша торакоакустіка проведена М. П. Уманським в 1929 р За короткий термін торакоакустіку освоїли багато хірургів і фтизіатри країни і вона стала найпоширенішою операцією при туберкульозі легенів.

Одночасно з першими спробами лікування хворих на туберкульоз легень штучним пневмотораксом лікувальний колапс ураженої легені намагалися створити шляхом резекції ребер - торакопластікі.

Спочатку хірурги обмежувалися резекцією ребер тільки над каверною. Однак, з огляду на досвід застосування штучного пневмотораксу, для лікування хворих на туберкульоз було висунуто положення про необхідність більш великої резекції ребер. Перша успішна операція була зроблена Фрідріхом (P. Friedrich) в 1907 р Вона полягала в одномоментному видаленні 8 ребер (з II по IX) разом з окістям і міжреберних м`язів.

З плином часу методика торакопластікі були внесені зміни, вдосконалена Зауербруха (F. Sauerbruch) в Німеччині, Н. Г. Стойко і Л. К. Богуш в Росії, в результаті чого операція стала менш травматичною.

З інших операцій щодо часто застосовувалися Екстраплевральная пневмоліз з подальшим Екстраплевральная пневмотораксом або пломбуванням порожнини, операції на диафрагмальном нерві і міжреберних нервах, дренування каверни і кавернотомія, перев`язка легеневих судин і бронхів, плевректомія і декортикация легкого, видалення уражених туберкульозом лімфатичних вузлів.

Сучасний період хірургії легеневого туберкульозу характеризується широким застосуванням резекції легенів. Історія цих операцій тісно пов`язана з розвитком медицини і медичної техніки протягом останнього століття. Резекція легенів при туберкульозі стала застосовуватися з 1946 р після введення в практику стрептоміцину.

Відкриття препаратів гідразиду ізонікотинової кислоти дозволило підвищити ефективність резекції легенів і розширити контингенти хворих з показанням для хірургічного лікування. У нашій країні перша успішна пневмонектомія при туберкульозі була зроблена JI. К. Богушем в 1947 р

Однак в наступні 3-4 роки резекції легенів виробляли рідко.
З початку 50-х років резекція легенів при туберкульозі набула широкого поширення і поступово стала основним методом хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень. До цього часу була розроблена техніка пневмонектоміі і лобектомія. Післяопераційна летальність в середньому дорівнювала 7-10%. Одночасно відбувалося поступове зменшення частки пневмонектомія при туберкульозі за рахунок збільшення лобектомія і ще більш економних резекцій легенів.

В останні 25-30 років тривало подальше розширення можливостей хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень. Змінилися контингенти оперованих хворих. Ці зміни обумовлені патоморфозом туберкульозу, вдосконаленням хіміотерапії та інших методів консервативного лікування, розвитком хірургії, анестезіології та реаніматології.

Зменшились ризики і зросла ефективність хірургічних втручань. Показання до різних операцій істотно змінилися. Сформувався великий і важливий розділ легеневої хірургії - фтизіохірургії, на частку фтизіохірургії в нашій країні припадає 40% всіх операцій на легенях. Ефективність методів хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень наблизилася до 90%.

Показання до хірургічних втручань виникають при різних формах туберкульозу легенів, плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, бронхів, а також при ряді посттуберкульозних ускладнень і наслідків перенесеного туберкульозу. Типовими формами туберкульозу легенів, при яких часто застосовується хірургічне лікування, є туберкулеми, поодинокі каверни, полікавернозний або циротичні поразку одного легкого.

Рідше хірургічне лікування застосовує при туберкульозної емпіємі плеври, казеозно-некротичним ураженні лімфатичних вузлів. Ускладненнями і наслідками туберкульозного процесу, які вимагають хірургічного лікування, можуть бути рубцевий стеноз головного або часткового бронха, бронхоектази, бронхолу (камінь бронха), пневмосклероз з кровохарканням, панцирний плеврит або перикардит з порушенням функцій дихання і кровообігу, лімфонодулярний свищ.

Абсолютна більшість операцій з приводу туберкульозу зазвичай виконують в плановому порядку, але іноді показання до хірургічного втручання можуть бути невідкладними і навіть екстреними. Невідкладні операції проводять хворим з неухильним прогресуванням процесу на тлі інтенсивної хіміотерапії, при повторюваних легеневих кровотечах.

Показаннями до екстрених операціях можуть бути профузні легеневі кровотечі, напружений пневмоторакс. У таких випадках не має значення, в якій фазі знаходиться туберкульозний процес, так як мова йде про необхідність усунення безпосередньої загрози для життя хворого.

Протипоказання до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень обумовлені двома факторами. Це велика поширеність процесу і важкі функціональні порушення дихання, кровообігу, печінки і нирок. Для оцінки цих порушень необхідні ретельне обстеження хворого, консультації терапевтів і анестезіологів-реаніматологів.

Слід мати на увазі, що у багатьох хворих після видалення основного вогнища інфекції і джерела інтоксикації функціональні показники поліпшуються і навіть до нормальних значень. Найбільш часто це буває, наприклад, при казеозний пневмонії, легеневих кровотечах, хронічній емпіємі плеври з широким бронхоплевральним свищом.

При туберкульозі легенів, плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, бронхів застосовують такі хірургічні втручання:

• резекція легенів;
• торакопластіка;
• операції на каверні (дренування каверни, кавернотомія, кавернопластіка);
• торакотомия;
• плевректомія, декортикация легкого;
• видалення лімфатичних вузлів;
• операції на бронхах (оклюзія, резекція і пластика, реампутаціі кукси).

Окремо слід назвати ендоскопічні операції (видалення грануляцій або бронхоліти при бронхоскопії), ендоваскулярні операції (рентгеноендоваскулярна оклюзія бронхіальних артерій при легеневій кровотечі).

Пережіганіе плевральних зрощень (торакокаустіка), Екстраплевральная пневмоліз, операції на нервах і магістральних судинах легкого як самостійні втручання в даний час майже не виробляються.

В процесі передопераційного обстеження хворих важливо не допустити помилок в диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань - раку, доброякісних пухлин, саркоїдозу, паразитарних хвороб.

Тому в необхідних випадках слід ширше вдаватися до ендоскопічних досліджень (бронхоскопія, торакоскопія) і біопсії під час ендоскопії, а також до Трансторакальна голкові біопсії.

При всіх хірургічних втручаннях при туберкульозі в доопераційному та післяопераційному періодах проводять компплексную хіміотерапію протитуберкульозними препаратами. При відповідних показаннях застосовують патогенетичну, стимулюючу, десенсибілізуючу терапію, а також гемосорбцию, плазмаферез, парентеральне харчування. Після операції, як правило, хворих направляють в санаторій.

Великі операції на грудній стінці, легенях, плеврі, внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і бронхах виробляють під наркозом з інтубацією трахеї або бронхів і штучною вентиляцією легенів.

Відео: Хірургічне лікування сколіозу

резекція легенів. Показання до резекції легенів при туберкульозі в останні роки розширено в двох напрямках. По-перше, хворих з малими формами туберкульозу в даний час значно ширше оперують в процесі проведення першого курсу хіміотерапії, якщо протягом 4-6 місяців не вдалося добитися значного поліпшення.

Серед вперше виявлених хворих з активним туберкульозом показання до операції виявляють у 15%. Особливо доцільні ранні операції при туберкулемой. Вони попереджають загострення і прогресування туберкульозного процесу, дозволяють повністю реабілітувати хворих з клінічною, трудової та соціальної сторони, а також попереджають часті помилки в диференціальної діагностики туберкулеми і периферичного раку легені.

По-друге, розширені показання до операцій при хронічних поширених формах туберкульозу в поєднанні з іншими захворюваннями (гнійні захворювання і пухлини легень, цукровий діабет, алкоголізм).

З`явилася можливість оперувати хворих старшого віку і навіть у віці після 70 років.

В умовах хіміотерапії питання про показання до резекції легенів і вибір часу для операції вирішується індивідуально. Зазвичай лікування продовжують до тих пір, поки відзначається позитивна динаміка процесу. Припинення позитивної динаміки служить підставою для обговорення питання про хірургічне втручання, яке має вирішуватися за участю фтизіатра, рентгенолога, бронхолог, хірурга.

Після операції при туберкульозі в фазі спалаху часто виникають загострення захворювання. Тому в період підготовки до операції необхідно максимально стабілізувати туберкульозний процес.

Найбільш доцільно операцію проводити у фазі ремісії, яку встановлюють за клінічними, лабораторними та рентгенологічними даними. При цьому слід враховувати, що занадто тривала підготовка хворого до операції може ускладнитися черговим спалахом туберкульозного процесу, розвитком лікарської стійкості МБТ.

Клінічний досвід показує: чим довше терміни лікування і вичікування операції, тим частіше хворі відмовляються від запропонованого хірургічного втручання.

Резекції легенів є операції різного обсягу. У хворих на туберкульоз частіше застосовують так звані економні резекції з видаленням менше однієї частки легені (сегментектомія, клиноподібна, крайова, площинна резекція). Ще більш економною видається розроблена в останні роки прецизійна ( «високоточна») резекція, коли конгломерат вогнищ, туберкулому або каверну видаляють з дуже невеликим шаром незміненій легеневої тканини.

Технічне виконання більшості економних резекцій легенів при туберкульозі значно полегшується застосуванням зшивачів, за допомогою яких на легке накладають лінійний механічний шов дужками з танталу.

Прецизионную резекцію виконують за допомогою поділу легеневої тканини точкової електрокоагуляцией з ізольованим накладенням лігатур на відносно великі судинні та бронхіальні гілки. Ранову поверхню легкого або вшивають, або залишають відкритою для подальшого загоєння.

Все економні резекції легенів при вогнищевих процесах, туберкулемой стали операціями вибору. Вони добре переносяться хворими і мають високу ефективність: від туберкульозу виліковуються абсолютна більшість оперованих хворих.

Відео: Хірургічне лікування епілепсії

Видалення однієї частки легені (лобектомія) Або двох часток (білобектомія) Виробляють при більш важких і поширених процесах. Зазвичай це кавернозний або фіброзно-кавернозний туберкульоз з однією або декількома кавернами в одній частці легені.

Лобектомію виробляють також при великих туберкулемой з великими вогнищами в одній частці, при цирозах частки легкого. Якщо решта легкого виявляється недостатньою для заповнення всієї плевральної порожнини, додатково накладають пневмоперитонеум для підйому діафрагми. Іноді додатково резецируют 3-4 ребра для зменшення обсягу відповідної половини грудної клітки.

Видалення всієї легені (пневмонектомія) - вимушена операція, яка нерідко є абсолютно показаною і може бути високоефективною.

Пневмонектомію виробляють головним чином при односторонніх ураженнях - полікавернозний процесі в одній легені фіброзно-кавернозному туберкульозі з великим бронхогенним обсеменением, гігантської каверні. При великому ураженні легкого, ускладненому емпієма плевральної порожнини, показана плевропневмонектомія, т. Е. Видалення легкого з гнійним плевральним мішком.

Резекції легенів, особливо економні, можливі обидва боки. При цьому розрізняють послідовні операції з інтервалом в часі (3-5 тижнів) і одномоментні втручання. Їх можна робити як з окремих оперативних доступів з обох сторін, так і з одного доступу - серединної стернотомии.

Летальність після економних резекцій легенів при туберкульозі становить менше 1%, число вилікуваних від туберкульозу сягає 93-95%. Після лобектомія летальність становить 2-3%, після пневмонектомія - 7-8%.

Період післяопераційної реабілітації при гладкому перебігу варіює від 2-3 тижнів (після економних резекцій) до 2-3 міс (після пневмонектоміі). Функціональні результати після економних резекцій і лобектомія, як правило, хороші і працездатність відновлюється протягом 2-3 міс. Після пневмонектомія функціональні результати гірше і фізичні навантаження вимагають обмеження.

торакопластіка. Механізм лікувальної дії торакопластікі полягає в тому, що після резекції ребер зменшується обсяг відповідної половини грудної клітки і, отже, зменшується ступінь еластичного напруги легеневої тканини. Рухи легкого при диханні стають обмеженими внаслідок порушення цілісності ребер і функції дихальних м`язів, а також формування нерухомих кісткових регенератов з залишеної реберної окістя.

У спавшемся легкому створюються умови для спадання каверни, розвитку фіброзу, зменшується всмоктування токсичних продуктів. Таким чином, поряд з механічною дією торакопластіка викликає певні біологічні зміни, що сприяють процесам репарації при туберкульозі.

Каверна після торакопластікі рідко закривається за допомогою утворення рубця або щільного інкапсульованого казеозного вогнища. Найчастіше каверна перетворюється у вузьку щілину з епітелізіровалісь внутрішньою стінкою. У багатьох випадках каверна тільки спадає, але залишається покритою зсередини специфічної грануляційної тканиною з вогнищами казеозного некрозу. Природно, що збереження такої каверни може обумовлювати загострення процесу і його прогресування через різні терміни після операції.

Відповідальним завданням є визначення показань до торакопластіка у хворого на туберкульоз легень. Як правило, торакопластіку виробляють у випадках будь-яких протипоказань до резекції легені при деструктивних формах туберкульозу. Оперують в фазі стабілізації процесу.

Найбільш сприятливих результатів досягають при малих і середніх розмірах каверни, якщо в легеневої тканини і стінці каверни не розвинувся виражений фіброз. Кровотеча з каверни може бути терміновим показанням до торакопластіка. Часто торакопластіка в поєднанні з м`язовою пластикою (торакоміопластіка) являє незамінну операцію при залишкових порожнинах у хворих з хронічною емпієма і поряд з іншими пластичними операціями застосовується для закриття бронхіальних свищів.

Якщо в легкому на стороні передбачуваної операції рентгенологічно визначаються свіжі осередкові або інфільтративні зміни, то хворим необхідно провести повноцінне передопераційне антибактеріальне лікування. Хворим зі специфічними змінами в бронхіальному дереві, що виявляються бронхоскопіческую, доцільно до операції призначити місцеве лікування.

Вирішуючи питання про торакопластіка, слід враховувати вік хворого. Операцію добре переносять люди молодого і середнього віку. У віці старше 50 років показання до торакопластіка обмежені.

Відео: Хірургічне лікування при сподилолістезі

Вибір методу торакопластікі має важливе значення. Найчастіше застосовують одноетапну торакопластіку з підокісній резекцією задніх відрізків верхніх 5-7 ребер. Ребра видаляють на 1-2 ребра нижче розташування нижнього краю каверни. При великих верхнедолевих кавернах верхні 2-3 ребра повинні бути видалені майже повністю. Після операції накладають пов`язку, що давить на 1,5-2 міс.

З можливих післяопераційних ускладнень найбільш важким є ателектаз легкого на стороні операції.

Повна ефективність торакопластікі при правильно певних показаннях варіює в межах 75-85%. При цьому функціональний стан хворих, навіть при двосторонніх операціях, буває задовільним.

дренування каверни. Операція полягає у введенні в каверну через прокол у грудній стінці катетера. Через катетер проводять постійну аспірацію вмісту каверни відсмоктує системою, періодично вводячи лікарські речовини. Метод сприяє очищенню стінок каверни.

У сприятливих випадках відзначають виражене клінічне поліпшення. Вміст каверни поступово стає більш рідким, прозорим і набуває серозний характер. МБТ у вмісті каверни зникають. Порожнина зменшується в розмірах. Повного загоєння каверни зазвичай не відбувається. Тому дренування частіше застосовують як допоміжний методу перед резекцією, торакопластікой або кавернопластікой для зменшення розмірів каверни і її санації.

кавернотомія. Розтин і подальше відкрите лікування каверни виробляють у випадках, коли саме каверна служить основним джерелом інтоксикації і прогресування туберкульозу.

Кавернотомія може бути показана при великих гігантських кавернах з ригідними стінками, коли інші операції протипоказані через велику поширеність процесу або низьких функціональних показників дихання і кровообігу.

Перед операцією необхідно точне визначення локалізації каверни, здійснювана за допомогою рентгенологічного дослідження. Через 4-5 тижнів відкритого лікування стінки каверни очищаються, припиняється бактеріовиділення, знижується інтоксикація. На другому етапі хірургічного лікування виконують торакопластіку або м`язову пластику каверни.

Кавернопластіка. При гарній санації одиночній каверни і відсутності МБТ в її вмісті можлива одномоментна кавернопластіка. Операція полягає в розтині каверни, вишкрібанні її стінок, електрокоагуляції, обробці антисептиками, ушивання усть дренуючих бронхів з подальшим ушиванням порожнини в легені.

Іноді кавернопластіка можлива і при двох близько розташованих кавернах, які в процесі втручання з`єднуються між собою в єдину порожнину. Одномоментна кавернопластіка - органощадящая, клінічно високоефективна операція, добре переноситься хворими.

Торакостомія. Торакостомія полягає в резекції відрізків
2 3 ребер з розкриттям порожнини плеври і підшиванням країв шкіри до глибоких шарів рани. Утворене таким чином в грудній стінці «вікно» дозволяє проводити відкрите лікування емпієми плеври шляхом промивання і тампонади порожнини, опромінення її стінок лазером.

Раніше торакостомію при туберкульозної емпіємі широко застосовували в якості першого етапу перед торакопластікой. В даний час показання до торакостоміі різко звужені.

Плевректомія, декортикация легкого. Плевректомію і декортикації легкого при туберкульозі виробляють у хворих з емпієма плеври, піопневмотораксом, хронічним ексудативним плевритом. Операція полягає у видаленні всього мішка з гноєм, казеозними масами, фібрином.

Товщина стінок цього мішка, якими є париетальная плевра і накладення на вісцеральній плеврі, може перевищувати 2-3 см. Іноді операцію називають «емпіемектоміей», підкреслюючи її радикальний характер при емпіємі плеври. Після видалення мішка емпієми і зняття з легкого фіброзного панцира легке добре розправляється і заповнює відповідну половину грудної порожнини.

Дихальна функція легені поступово поліпшується. У зв`язку з цим плевректомія і декортикация легкого на противагу торакопластіка є відновної операцією. У ряду хворих з емпієма і одночасним ураженням легені (кавернозний процес з бронхоплевральним свищом або без свища, цироз, бронхоектази) видалення мішка емпієми поєднують з резекцією легені. У деяких випадках доводиться одночасно видаляти і все легке (плевропневмонектомія).

Видалення лімфатичних вузлів. При хронічно первинний туберкульоз у хворих можуть визначатися великі казеозние лімфатичні вузли в корені легені і середостінні, які нерідко служать джерелом інтоксикації і поширення туберкульозної інфекції. При цьому можливі туберкульозне ураження бронхів, прорив казеозних мас в просвіт бронха, освіту в бронху каменів.

Відео: Хірургічне лікування епілепсії в Німеччині. glorismed.de

У разі відсутності позитивної динаміки при консервативному лікуванні і появі різних ускладнень показано хірургічне видалення казеозних лімфатичних вузлів. При необхідності двостороннього втручання можна оперувати або послідовно, або одномоментно з серединної стернотомии.

Операції на бронхах. Прошивання і перетин часткового бронха веде до розвитку обтурационного ателектазу ураженої частки легені. В результаті такого ателектазу створюються умови для репаративних процесів в області каверни, а закриття просвіту бронха сприяє припиненню бактеріовиділення. Однак ефективність операцій, спрямованих на створення обтурационного ателектазу, часто виявляється низькою через реканализации бронха. Тому їх застосовують рідко, за особливими показниками.

Набагато більше значення мають резекція і пластика бронхів з накладенням бронхіальних анастомозів. Ці операції показані хворим з Посттуберкулезний стенозом головних бронхів, бронхоліти, лімфонодулярнимі свищами. Висічення ураженої відрізка бронха і відновлення шляхом накладення анастомозу бронхіальної прохідності дозволяють зберегти у ряду хворих все легке або його частину.

1996