Клапанна бронхоблокаціі при туберкульозі

В останні роки в Росії, як і в багатьох країнах світу, збільшилася кількість важких, швидко прогресуючих і нерідко призводять до летального результату форм туберкульозу легенів.

Лікування хворих на туберкульоз, що виділяють лікарсько-стійкі штами, утруднене і недостатньо ефективно, хворі тривалий час залишаються бактеріовиділювачів зі збереженням деструктивних змін в легенях.
У цих умовах істотно зростає роль немедикаментозних малоінвазивних методів лікування, зокрема, штучного пневмотораксу.

Однак протипоказаннями для лікування штучним пневмотораксом є остропрогрессірующіх форми туберкульозу легенів (казеозна пневмонія і фіброзно-кавернозний туберкульоз легень), туберкульоз бронхів, ексудативний плеврит, емпієма плеври, повна облітерація плевральної порожнини, порушення згортання крові, гостра коронарна патологія.

За даними деяких авторів, неефективний штучний пневмоторакс нерідко ускладнюється емпієма плеври у хворих на туберкульоз легень.

Легенева кровотеча є важким, нерідко смертельним ускладненням ряду захворювань. Одні клініцисти є прихильниками консервативної терапії легеневих кровотеч, інші - прихильниками хірургічних методів лікування.

Існує думка, що загальноприйнята гемостатическая терапія ефективна лише при кровотечах диапедезного характеру (кровохарканнях) і малих кровотечах. Ефективність же гемостатичної терапії при середніх і великих рецидивних кровотечах викликає серйозні сумніви.

Одним із принципових і важливих моментів, значно утяжеляющих стан хворих з легеневою кровотечею, а нерідко є і причиною їх смерті, є асфіксія кров`ю з розвитком гемоаспіраціонной пневмонії.

При цьому в переважній більшості випадків асфіксичний кровотеча не виникає моментально, а є, як правило, завершальним етапом триваючих багато годин і добу інших варіантів легеневих кровотеч.

У той же час ендоваскулярна оклюзія бронхіальних артерій залишається недоступним для більшості клінік методом лікування в силу високої вартості обладнання.

На одностайну думку всіх дослідників, найбільш важкими і частими ускладненнями в торакальної хірургії, які відбиваються на результатах операцій і віддалених результатах, а часто і на самого життя хворого, залишаються бронхіальні свищі і післяопераційні емпієми плеври.

Наявність бронхіального свища ускладнює лікування емпієми, перешкоджаючи створенню вакууму, необхідного для розправлення легені, і унеможливлює санацію порожнини емпієми.

Оперативні втручання, спрямовані на ліквідацію порожнини емпієми, характеризуються травматичністю, високою частотою післяопераційних ускладнень, реканализацией бронхоплеврального свища і реактивацией туберкульозу.

Раннє і надійне закриття бронхоплеврального свища є неодмінною умовою успішного лікування емпієми плеври, повного розправлення легені і дозволяє обійтися без повторного оперативного втручання.

Розроблено та успішно застосовується з 2000 року метод лікування захворювань легенів і їх ускладнень шляхом застосування ендобронхіального зворотного клапана.

Принципово новим методом лікування туберкульозу легенів, включаючи лікарсько-стійкі форми, є створення лікувальної гиповентиляции в ураженій ділянці легені зі збереженням дренажної функції блокованого бронха і порожнини деструкції.

Клапан зроблений з гумової суміші (реєстраційне посвідчення № ФС 01032006 / 5025-06 від 21.12.2006 р), індиферентної для організму людини, і являє собою порожнистий циліндр.

Внутрішній отвір клапана з одного боку має рівну круглу форму, з іншого - виконано у формі спадає пелюсткової клапана, замикали надлишковим зовнішнім тиском і власними еластичними властивостями матеріалу, з якого він виготовлений.

Дві третини зовнішньої поверхні клапана становлять тонкі пластинчасті радіальні пелюстки для фіксації його в бронху. Установка клапана проводиться як ригідні бронхоскопом, так і бронхофіброскопія.

Розмір клапана залежить від локалізації туберкульозного процесу і діаметра дренирующего бронха, куди він встановлюється (часткової, сегментарний, субсегментарного), і повинен перевищувати діаметр просвіту бронха в 1,2-1,5. Клапан дозволяє відходити з осередку ураження повітрю, мокротинні, бронхіальному вмісті при видиху і кашлі.

При цьому зворотного надходження повітря в уражені ділянки легкого не відбувається, тим самим досягається поступове стан лікувальної гиповентиляции і ателектаз легеневої тканини.

Установка ендобронхіального клапана виконується під загальною або місцевою анестезією. Після огляду і санації бронхіального дерева оцінюють діаметр гирла бронха, куди буде встановлюватися клапан. Бронхоскоп витягують і на його дистальний кінець нанизують клапан потрібного діаметру, попередньо змастивши голівку бронхоскоп гліцерином.

Клапан встановлюється в найбільш зручне положення, що відповідає максимальному огляду. Якщо використовується комбінована бронхоскопія, то клапан, попередньо змащений гліцерином, через тубус ригідного бронхоскопа відразу проводиться до місця установки.

Якщо використовується місцева анестезія, то клапан, встановлений на бронхофіброскоп, проводиться через ротоблокатор, порожнину рота, порожнина глотки. Під час глибокого вдиху клапан, встановлений на голівці фіброскопа, проводиться через голосову щілину в трахею і в блокується бронх.

Важливо встановити клапан так, щоб були видні просвіти усть дистальних бронхів для того, щоб не обтуріровать їх. Потім, утримуючи клапан в бронху біопсійного щипцями, фіброскоп виводять з клапана. Щипці відкривають і видаляють з клапана під контролем зору.

Ендоскопіст просить хворого покашляти, оцінюючи при цьому надійність кріплення клапана в бронху і його функцію. Під час кашлю видно як пелюстка клапана відкривається і випускає повітря. На цьому процедура установки клапана закінчується і фіброскоп витягають.

Для контролю ефективності клапанної бронхоблокаціі хворому виконується рентгенографія грудної клітки у прямій і бічний проекціях на наступну добу, а в подальшому - за показаннями.

Видалення ендобронхіального клапана проводиться під місцевою анестезією або під наркозом штатними ендоскопічними інструментами (біопсійного щипцями або поліпектоміческой петлею).

Застосування ендобронхіального клапана є ефективним засобом зупинки легеневої кровотечі при туберкульозі легень.

Створення тривалих лікувальних гиповентиляции і ателектазу в ураженій ділянці легені при використанні ендобронхіального клапана сприяє стабілізації і регресу туберкульозного процесу, профілактиці асфіксії кров`ю і рецидивів легеневої кровотечі.

• Інфільтративний туберкульоз.
• Фіброзно-кавернозний туберкульоз.
• Лікарська стійкість мікобактерій туберкульозу.
• Остропрогрессірующіх туберкульоз.
• Рецидиви і загострення туберкульозного процесу.
• Стійке бактеріовиділення.
• Погана переносимість протитуберкульозних препаратів.
• Похилий вік.
• Супутня патологія (цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання печінки, нирок, ВІЛ-інфекція).
• Недисципліновані хворі.
• Легенева кровотеча.
• Бронхоплевральние свищі.
• Спонтанний пневмоторакс.
• Відносні протипоказання при туберкульозі легень
• Гнійний бронхіт.
• Експіраторний стеноз бронха.
• Емпієма плеври та залишкові плевральні порожнини з бронхоплевральнимі свищами.
• Гострі абсцеси легень, ускладнені кровотечею або піопневмотораксом
• Рак легенів, ускладнений кровотечею.
• Емфізема легенів.
• Кісти легенів.
• Тривало нерасправляющійся спонтанний пневмоторакс.