Гломерулонефрит

гломерулонефрит - захворювання інфекційно-алергічної або неустаshy-ною природи, в основі якого лежить двостороннє дифузне або очаshy-говое негнійне запалення клубочкового апарату нирок (гломерули) з харакshy-терни нирковими та внепочечнимі симптомами. До нирковим симптомів отshy-носяться олігурія, протеїнурія, гематурія, циліндрурія, до позанирковим - арshy-матеріальних гіпертонія, гіпертрофія лівого серця, диспротеїнемія, набряки, гиперазотемия і уремія. Сполучення цих симптомів при гломерулонефриті моshy-гут бути виражені по-різному, в зв`язку з чим в клініці розрізняють гематуріshy-ний, нефротичну (нефротичний синдром), гіпертонічну і смешанshy-ву форми гломерулонефриту.

Класифікація гломерулонефриту враховує:

• 1) нозологическую його приshy-належність (первинний - як самостійне захворювання і вторинний - shy-як прояв іншої хвороби);


• 2) етіологію (встановленої етіології - shy-зазвичай це бактерії, віруси, найпростіші і невстановленої етіології);


• 3) паshy-тогенез (імунологічно обумовлений і імунологічно НЕ обусловленshy-ний);


• 4) протягом (гострий, підгострий, хронічний);


• 5) морфологію (топограshy-фія, характер і поширеність запального процесу).

Етіологія первинного гломерулонефриту. В одних випадках розвиток гломеshy-рулонефріта пов`язано з інфекцією, частіше бактеріальної (бактеріальний гломеshy-рулонефріт), в інших такий зв`язок відсутній (абактеріальний гломерулоshy-нефрит).

Серед можливих збудників гломерулонефриту головну роль грає -гемолітичний стрептокок (його нефритогенні типи). Менше значення мають стафілокок, стрептокок, віруси, плазмопій малярії. У більшості випадків бактеріальний гломерулонефрит розвивається після інфекційного заshy-болевания, будучи вираженням алергічної реакції організму на возбудіshy-теля інфекції. Найчастіше це ангіна, скарлатина, гостре респіраторне заболеshy-вання, рідше - пневмонія, рожа, дифтерія, менінгококова інфекція, затяжshy-ної септичний ендокардит, малярія, сифіліс.

Гломерулонефрит здатні викликати і не інфекційні агенти, в частноshy-сти етанол (алкогольний гломерулонефрит).

Гломерулонефрит може мати спадкову природу. Для спадкового гломерулоshy-нефриту, або синдрому Альпорта, характерні:

• 1) домінантний тип спадкування;


• 2) найбільш часте виникнення і важкий перебіг хвороби у хлопчиків;


• 3) хронічне латентний перебіг нефриту гематурической типу;


• 4) переважно продуктивний характер змін клубочків (продуктивний інтра- екстракапіллярний гломерулонефрит) з результатом в гломерулосклероз і хроніshy-чний ниркову недостатність;


• 5) поєднання нефриту з глухотою.

Патогенез. У патогенезі гломерулонефриту величезне значення має сенshy-сібілізаціі організму бактеріальним або небактеріальним антигеном з лоshy-калізаціей проявів гіперчутливості в судинних клубочках нирок. На особливу увагу заслуговує роль охолодження в розвитку дифузного нефриту, оскільки нерідко нефрит розвивається після повторного або сильного одноразового охолодження (холодова травма). Про роль охолодження в розвитку гломерулонефриту свідчить також сезонний характер захворювання з почастішанням гострих випадків в зимові і весняні місяці.

У тих випадках, коли розвиток гломерулонефриту пов`язано з антигенної стіshy-муляці, освітою антитіл і імунних комплексів, що ушкоджують почshy-ку, говорять про імунологічно зумовленому гломерулонефриті.

Иммунопатологический механізм розвитку характерних для гломерулонефриту змін нирок пов`язаний в переважній більшості случаshy-їв з дією імунних комплексів (імунокомплексний гломерулонефрит), рідко - з дією антитіл (антитільний гломерулонефрит). Імунні компshy-лекс можуть містити гетерелогічний (бактеріальний) антиген (гетерологічshy-ні імунні комплекси). З такими комплексами пов`язаний розвиток в клубочshy-ках нирок імунного запалення, що відображає реакцію гіперчувствітельноshy-сті негайного типу, що характерно для гострого і підгострого гломерулонефshy-рита. У складі імунних комплексів може міститися антиген власних органів і тканин (аутологічних імунні комплекси). У таких випадках в поshy-Чечня клубочках виникають морфологічні прояви гіперчутливості як негайного, так і уповільненого типу. Виявом реакції гіперshy-чутливості уповільненого типу стають мезангіальної форми гломерулонефриту.

Антитільний механізм веде до розвитку аутоиммунизации, так як він пов`язаний з антіпочечнимі аутоантителами. Гломерулонефрит в таких слуshy-чаях найчастіше має морфологію екстракапіллярний пролиферативного, рідше мезангіального-проліферативного. Класичним прикладом антитільної механізму є гломерулонефрит при пневморенальном синдромі Гудпасshy-чора, коли одночасно розвиваються гломерулонефрит і пневмонія з вираshy-женним інтерстиціальним компонентом і геморагіями, що пов`язують з общshy-ністю протиниркові і протіволегочних антитіл.

Імунні реакції, що розвиваються на базальній мембрані капілярів клубочків і складові патогенетичну основу гломерулонефриту, Завіshy-сят від нервових і гуморальних впливів.

Патологічна анатомія. За топографії процесу розрізняють інтра- і екстракапіллярний форми, за характером запалення - ексудативні, проліферативні (продуктивні) і змішані.

Інтракапіллярний гломерулонефрит, для якого характерно розвиток патологічного процесу в судинному клубочку, може бути ексудативним, проліферативним або змішаним. Про Інтракапіллярний ексудативному глоshy-мерулонефріте говорять в тому випадку, коли мезангий і капілярні петлі клуshy-бочків інфільтровані нейтрофілами, а про Інтракапіллярний проліфератівshy-ном (продуктивному) - коли відзначається проліферація ендотеліальних і осоshy-ливо мезангіальних клітин, клубочки при цьому збільшуються в розмірах, стають «лапчастими».

Екстракапіллярний гломерулонефрит, при якому запалення развіваетshy-ся не в судинах, а в порожнині капсули клубочка, також може бути ексудативним або проліферативним. Екстракапіллярний ексудативний гломерулонефрит буває серозним, фібринозним або геморрагіческім- для екстракапіллярний пролиферативного гломеріулонефріта характерна проліферація клітин капсуshy-ли клубочків (нефротелия і подоцитів) з утворенням характерних полуshy-луній.

Керуючись поширеністю запального процесу в клубочках, виділяють дифузний і вогнищевий гломерулонефрит.

Морфологічні зміни нирок при гломерулонефриті стосуються не тільки гломерулярного апарату, хоча гломерули і є провідним в оцінці процесу, а й інших структурних елементів - канальців, строми, судин. У зв`язку з цим виділяють гломерулонефрит з тубулярним, тубуло-інтерстіціальshy-ним або тубуло-інтерстиціальної-судинним компонентом.

Залежно від характеру перебігу, як уже говорилося, розрізняють гострий, підгострий і хронічний гломерулонефрит. Патологічна анатомія кожного з них має свої особливості.

Гострий гломерулонефрит, який зазвичай викликається стрептококом (постстрептококовий, бактеріальний, гломерулонефрит), а патогенез пов`язаний з циркулюючими імунними комплексами (імунокомплексний гломерулоshy-нефрит), може протікати 10-12 міс. У перші дні захворювання виражена гіshy-Змін клубочків, до якої досить швидко приєднується інфільтрація мезангия і капілярних петель нейтрофилами. Вона відображає реакцію лейкоціshy-тов на гетерологічние, що містять фермент, імунні комплекси. У процес втягуються все ниркові клубочки. Незабаром з`являється проліshy-ферація ендотеліальних і особливо мезангіальних клітин, а ексудативна реакція зменшується. При переважанні в клубочках лейкоцитів говорять про ексshy-судатівной фазі, при поєднанні проліферації клітин клубочка з лейкоshy-цітарная інфільтрацією - про ексудативно-проліферативної фазі, при переважанні проліферації ендотеліоцитів і мезангиоцитов - про проліферативної фазі гострого гломерулонефриту.

Іноді у важких випадках гострий гломерулонефрит має морфологічеshy-ські зміни, характерні для некротичного гломерулонефриту: фібріshy-ноідний некроз капілярів клубочка і приносить артеріоли поряд з тромshy-Бозом капілярів і інфільтрацією нейтрофільними лейкоцитами.

Нирки при гострому гломерулонефриті дещо збільшені, набряклі. Піshy-раміди темно-червоні, кора сірувато-коричневого кольору з дрібним червоним крапом на поверхні і розрізі або з сіруватими напівпрозорими точками (строката нирка). Однак в ряді випадків (смерть в перші дні хвороби) нирки

при розтині можуть здаватися абсолютно незмінними і лише гістологічеshy-ське дослідження виявляє дифузний гломерулонефрит.

Зміни нирок, характерні для гострого гломерулонефриту, частіше полshy-ністю оборотні. Однак в ряді випадків вони зберігаються понад рік (гострий еатянувшійся гломерулонефрит) і можуть трансформуватися в хронічний.

Підгострий гломерулонефрит розвивається в зв`язку з поразкою клубочків нирок як циркулюючими імунними комплексами, так і антитілами. Тече він швидко (бистропрогрессирующий гломерулонефрит), рано настає ниркова недостатність (злоякісний гломерулонефрит). Характерні екстракапіллярний продуктивні зміни клубочків - екстраshy-капілярний продуктивний гломерулонефрит. В результаті проліферації епітелію капсули (нефротелия), подоцитів і макрофагів з`являються півмісяцеві освіти ( "полулуния"), які здавлюють клубочок. Капілshy-лярні петлі піддаються некрозу, в просвіті їх утворюються фібринові тромби. Маси фібрину виявляються і в порожнині капсули, куди вони постуshy-пают через мікроперфорації капілярних мембран. Скупчення фібрину в поshy-лости капсули клубочків сприяють перетворенню епітеліальних «полулуshy-ний» в фіброзні спайки або гіалінові поля. Зміни клубочків сочетаютshy-ся з вираженою дистрофією нефроцитів, набряком і інфільтрацією строми нирок. Рано наступають склероз і гіаліноз клубочків, атрофія канальців і фіброз строми нирок.

Нирки при підгострому гломерулонефриті збільшені, в`ялі, кірковий шар широкий, набряклий, жовто-сірий, тьмяний, з червоним крапом і добре відмежований від темно-червоного мозкової речовини нирки (велика строката почshy-ка) або червоний і зливається з повнокровними пірамідами ( "велика червона нирка ").

Хронічний гломерулонефрит - самостійне захворювання, протекаюshy-ний латентно або з рецидивами, що розтягується іноді на багато років і заshy-канчівалісь на хронічну ниркову недостатність. Причина розвитку хронічного гломерулонефриту зазвичай неясна, але механізм його розвитку хоshy-рошо вивчений: в 80-90% випадків він пов`язаний з циркулюючими імунними комплексами. Хронічний гломерулонефрит представлений двома морфологічеshy-ськими типами - мезангіального і фибропластическом (склерозуючим).

Мезангіальний гломерулонефрит розвивається в зв`язку з проліферацією мезангиоцитов у відповідь на відкладення під ендотелієм і в мезангії імунних компshy-лексов. При цьому наголошується розширення мезангия судинного пучка клубочків і накопичення в ньому матриксу. При проліферації мезангиоцитов їх відростки виshy-селян на периферію капілярних петель (интерпозиция мезангия), що веде до «відшарування» ендотелію від мембрани і під світловим мікроскопом визначається як потовщення, двоконтурний або розщеплення базальної мембрани капілярів. Залежно від ступеня вираженості і характеру ізshy-трансформаційних змін як мезангия, так і стінок капілярів клубочків розрізняють мезангіоshy-проліферативний і мезангіокапілярний варіанти мезангиального гломеруshy-лонефріта.

При мезангіопроліферативний гломерулонефриті, клінічний перебіг коshy-торого відносно доброякісний, відзначаються проліферація мезангіоціshy-тов і розширення мезангия без істотних змін стінок капілярів клубочків. Для мезангіокапілярний гломерулонефриту, отлічаюshy-щегося досить швидким розвитком хронічної ниркової недостатності, характерні не тільки виражена проліферація мезангиоцитов, але і діффузshy-ве пошкодження (потовщення і розщеплення) мембран капілярів клубочків в зв`язку з ннтерпоеіціей мезангия. Іноді в зв`язку з проліферацією мезангиоцитов і збільшенням мезангиального матриксу в центрі часточок капілshy-лярні петлі зміщуються до периферії і стискаються, що визначає ранній гиалиноз судинних часточок клубочків. У таких випадках говорять про лобулярної гломерулонефриті як різновиду мезангіокапілярний.

Для мезангиального гломерулонефриту характерні зміни не тільки клубочків, але і канальців (дистрофія, атрофія) і строми (клітинна інфільтshy-рація, склероз).

Нирки при мезангіальному гломерулонефриті щільні, бліді, з жовтими плямами в кірковому шарі.

Фібропластичний (склерозуючий) гломерулонефрит соshy-бій збірну форму, при якій склероз і гіаліноз капілярних петель і утворення спайок в порожнині капсули завершують зміни, властиві іншим морфологічним типам нефриту. У тих випадках, коли фібропластічеshy-ської трансформації піддається більшість клубочків, говорять про дифузному, а частина клубочків - про очаговом фибропластическом гломерулоshy-нефриті. При фибропластическом гломерулонефриті, особливо дифузному, виshy-ражени дистрофічні і атрофічні зміни канальців, склероз строми і судин нирок.

Нирки при фибропластическом (дифузному) гломерулонефриті можуть бути дещо зменшені, з наміченими дрібними западання на поверхні-вони, як правило, щільні, сіро-червоні.

Хронічний гломерулонефрит, як правило, еволюціонує у вторинне (нефритичного) сморшіваніе нирок (вторинно-зморщені нирки). Розміри нирок зменшуються, вони стають плотshy-ними, поверхня їх дрібнозерниста (при рівномірному сморщивании - гладshy-кая). Зернистий характер поверхні нирок пояснюється тим, що ділянки склеshy-троянда і атрофії (западання) чергуються з ділянками гіпертрофованих нефshy-нейронів (вибухне). На розрізі шар ниркової тканини тонкий, причому особенshy-но стоншена кіркова речовина тканину нирок суха, недокрівна, сірого кольору.

При мікроскопічному дослідженні в запалих ділянках відзначаються атshy-рофія клубочків і канальців, заміщення їх сполучною тканиною. Клубочки перетворюються в рубчики (гломерулосклероз) або гіалінові кульки (гломерулогіаліноз). У вибухаючої ділянках клубочки кілька гіshy-пертрофіровани, капсула їх потовщена, капілярні петлі склерозіровани. Просвіт канальців розширений, епітелій їх сплощений. Артеріоли склерозіроваshy-ни і гіалінізованих. У дрібних і середніх артеріях спостерігаються фіброз і гіаліноз інтими, виражені склероз і гістіолімфоцітарная інфільтрація строми.

При гломерулонефриті, особливо хронічному, страждають не тільки нирки- з`являється ряд позаниркових змін. На грунті артеріальної гіперshy-тензии розвиваються гіпертрофія серця, переважно лівого шлуночка, і зміни судин - артерій (еластофіброз, атеросклероз) і артеshy-Ріол (артеріолосклероз) мозку, серця, нирок, сітківки ока і др.В зв`язку з цим слід підкреслити, що зміни нирок при хронічному гломерулонеshy-Фріт пов`язані не тільки з гломеруліта і його еволюцією в гломерулосклероз, але і з нефрогенної артеріальною гіпертонією, артеріолосклерозом. При втоshy-ковий сморщивании нирок, наявності артеріальної гіпертонії, гіпертрофії серця і склерозу судин диференціальна діагностика хронічного глоshy-мерулонефріта і ниркової форми гіпертонічної хвороби іноді представляshy-ет великі труднощі.

Ускладнення. Ускладненням гломерулонефриту при його гострому і підгострому перебігу може бути гостра ниркова недостатність. Для хронічного течеshy-ня гломерулонефриту характерна хронічна ниркова недостатність з проshy-явищами азотемической уремії. Можливі також серцево-судинна недоshy-татність, крововилив в мозок, які стають причиною смерті.

результат гострого гломерулонефриту зазвичай сприятливий - виздоровлеshy-ня, підгострого і хронічного - несприятливий. Хронічний гломерулоshy-нефрит - найчастіша причина хронічної ниркової недостатності. Переshy-садка нирок і хронічний гемодіаліз - єдино можливі способи проshy-дленія життя хворих в таких випадках.