Вогнищевий нефрит

вогнищеві нефрити - інфекційні негнійний запальні гніздова захворювання нирок, які проявляються тільки змінами складу сечі. Частіше хворіють чоловіки, переважають особи молодого віку (20-30 років).

Етіологія і патогенез
Вогнищеві нефрити часто обумовлені наявністю хронічного тонзиліту, отиту, карієсу, хронічних захворювань придаткових пазух носа, жовчного міхура, септичного процесу в організмі (підгострий септичний ендокардит, сепсис та ін.). Ураження нирок виникає в період загострення інфекції, яка потрапляє в ниркову тканину гематогенним шляхом.

При септичних процесах, зокрема, при затяжному септичному ендокардиті, в нирку гематогенним шляхом заносяться дрібні інфіковані емболи, які потрапляють в ниркові клубочки і проміжну тканину і викликають розвиток емболіческого гнездного нефриту. В результаті закупорки емболом більшої гілки ниркової артерії у хворих підгострим септичним ендокардитом виникають інфаркти нирок, діагностуються по приступу різких болів в області нирок, що збігається з появою в сечі великої кількості еритроцитів.

Патологічна анатомія
Макроскопічно нирки зазвичай мало змінені, зрідка злегка збільшені, з точковими крововиливами в кірковій речовині.

Під час гістологічного дослідження секційного матеріалу та тканини нирок, отриманої за допомогою біопсії, виявляються дві характерні особливості:

• наявність, поряд з патологічно зміненими, абсолютно інтактних клубочків (від 3/4 до 1/3 всіх клубочків) -

• в уражених клубочках можуть бути патологічно змінені не всі петлі, а тільки частина їх. В уражених ділянках спостерігається ендо- та екстракапілярної проліферації, базальнамембрана часто набрякла. Може спостерігатися гиалинизация або фібриноїдний некроз, фіброзні зрощення гіалінізованих петель з капсулою. Гістологічні зміни клубочків якісно ідентичні таким при дифузному нефриті. Те ж можна сказати про поразки канальців і проміжній сполучній тканині, які виражені в зоні ураження.

Клінічна картина при очаговом нефриті бідна симптомами. Найбільш характерні для вогнищевого нефриту зміни в сечі, які з`являються під час того чи іншого інфекційного захворювання (іноді в перші ж дні) або загострення осередкової інфекції. При цьому не спостерігається відповідності між тяжкістю інфекції та частотою, ступенем вираженості сечового синдрому. Зазвичай на перший план виступають симптоми загальної або осередкової інфекції, тому ураження нирок може бути виявлено лише в тому випадку, якщо проводиться аналіз сечі.

Іноді хворі скаржаться на болі в попереку, але останні рідко досягають значної інтенсивності. Відсутні набряки, гіпертонія, підвищення рівня залишкового азоту, сечовини, гіпо- і диспротеїнемія, електролітні порушення і зміни очного дна. Зрідка спостерігається невелика нормохромна анемія, обумовлена не поразкою нирок, а основним захворюванням.

Концентраційна функція нирок і їх здатність до розведення не порушені. Клубочкова фільтрація нормальна або злегка знижена. При дослідженні сечі частіше виявляються мікрогематурія, невелика і непостійна протеїнурія, невелика циліндрурія (в основному - гіалінові циліндри).

Виділяють три основні форми вогнищевого нефриту:

• острая-

• рецідівірующая-

• хронічна.

При гострій формі дуже скоро після загострення осередкової інфекції або початку спільного інфекційного захворювання з`являються болі в попереку і зміни в сечі. Спочатку може навіть спостерігатися короткочасна (протягом 1-2 днів) макрогематурия. Далі вона змінюється мікрогематурією, яка триває 1-2 місяці.

Після ліквідації вогнища інфекції або при лікуванні основного захворювання зазвичай настає повне одужання. Перехід в рецидивуючу або хронічну форму спостерігається рідко. Рецидивуюча форма характеризується періодично виникає гематурією або еритроцитурією, триваючими від декількох днів до декількох тижнів. У проміжках еритроцити в сечовому осаді поодинокі або відсутні. Гематурія зазвичай з`являється під час загострення осередкової інфекції, при інфекційних захворюваннях (грип, гострі респіраторні інфекції, ангіни і т. Д.). Крім того, вона може з`явитися при охолодженні і перевтомі. Характерна риса хронічного осередкового нефриту - тривала (більше 3-4 місяців), стабільна мікрогематурія в поєднанні з протеїнурією, а іноді і цилиндрурией. При цьому відсутні позаниркових симптоми, функції нирок не порушені.

Діагноз і диференційний діагноз
Найбільш важка диференціальна діагностика рецидивуючого і хронічного осередкового нефриту з латентною формою хронічного дифузного гломерулонефриту. На користь останнього можуть говорити наявність періодичних, хоча б мінімальних, екстраренальних симптомів і порушень функцій нирок, а також менша схильність до рецидивів гематурії, ніж при вогнищевих нефритах. Іноді для уточнення діагнозу вдаються до біопсії нирок.

Вогнищевий нефрит слід відрізняти від олігосімптоматіческіх атипових форм хронічного пієлонефриту. Для останнього характерни- лейкоцитурія, бактеріурія, клітини Штернгеймера-Мальбина, асиметрія при радіоізотопної ренографии і уросекреторной пієлографії, а також зміни мисок і чашечок.

У важких випадках допомагає тільки біопсія пункції. Наявність циліндрів в осаді дозволяє виключити гематурію внепочечного походження.

Крім того, необхідно проводити диференційну діагностику з туберкульозом і пухлинами нирок і сечових шляхів, вродженими дефектами їх розвитку, нефроптоз, сечокам`яної хвороби, простатитом і уретритом. При цьому вирішальну роль відіграють дані урологічного обстеження хворого. Слід пам`ятати також про можливість виникнення гарячкової альбумінурії, що виникає в гарячковому періоді того чи іншого захворювання і припиняється при завершенні цього періоду.

прогноз
Залежить від форми вогнищевого нефриту і можливості усунення того захворювання, яке його викликало (ангіна, скарлатина, сепсис, пневмонія, вогнищева інфекція і т. Д.). Прогноз сприятливий при гострих формах, особливо якщо їх причина усунена (тонзилектомія, хірургічне лікування гнійного гаймориту або отиту і т. Д.). Гірше прогоноз при рецидивуючих і хронічних формах, особливо якщо не вдається радикально усунути первинний осередок (хронічний холецистит, отит, аднексит і т. П.). Однак можливо повне лікування навіть при довгоіснуючих рецидивуючих і хронічних формах. Іноді ці форми переходять в дифузний гломерулонефрит (частіше в латентну форму).

Лікування і профілактика
Основу профілактичних заходів становить попередження і своєчасне лікування гострих і хронічних інфекцій та інфекційних вогнищ, що викликають виникнення вогнищевого нефриту. Для запобігання переходу захворювання в хронічну течію і дифузний гломерулонефрит слід (у випадках остаточний, навіть незначної, микрогематурии або при повторних її спалахи) проводити оперативну санацію вогнищ інфекції.

При цьому гематурія, як правило, ліквідується. Однак слід враховувати, що сама операція може призвести до загострення процесу в нирках, тому її слід проводити в період загасання гострого процесу в нирках. У тих випадках, коли радикальна ліквідація вогнищ інфекції неможлива, слід рекомендувати тривале застосування антибіотиків повторними курсами з періодичною зміною препаратів.

Крім того, хворому слід призначати дієту з обмеженням кухонної солі, легко засвоюваних вуглеводів, багату вітамінами (особливо С і Р) і калійними солями. Білок рекомендується в фізіологічній нормі (90-100 г на добу).

Протипоказані важка фізична праця і переохолодження. При загостренні процесу хворому необхідний постільний режим. Для боротьби з гематурією призначають хлористий кальцій, рутин, аскорбінову кислоту та ін. При підвищенні фібринолітичної активності крові хороший ефект дає призначення епсілонамінокапроновой кислоти по 3,0 г 4 рази на день протягом 5 днів повторними курсами.