Відео: Гломерулонефрит, ознаки активності, лікування
Хронічний дифузний гломерулонефрит - збірна група захворювань, різних за походженням і морфологічним проявам, що характеризується ураженням клубочкового апарату нирок, в результаті чого розвиваються склероз і ниркова недостатність.
Відноситься до поширених захворювань, становить 1-2% від числа терапевтичних хворих. Є найбільш частою причиною ниркової недостатності. Захворювання зустрічається в будь-якому віці, але частіше його перші симптоми з`являються у віці 20-40 років. Відзначається спадкова схильність до розвитку хвороби.
Етіологія і патогенез
Аналогічні таким при гострому гломерулонефриті. Може розвинутися після гострого дифузного гломерулонефриту, особливо при несвоєчасному і недостатньо ефективне лікування, наявності в організмі вогнищ хронічної інфекції (каріозні зуби, хронічний тонзиліт, гайморит, холецистит і ін.), А також при несприятливих побутових умовах, що викликають перевтома і переохолодження. У ряді випадків хронічний дифузний гломерулонефрит розвивається непомітно для хворого, без попереднього гострого гломерулонефриту (можливо, після його стертих форм). У більшості випадків захворювання виникає в результаті тривалого існування в організмі запальних вогнищ, що призводять до сенсибілізації, гіперергічними запалення в клубочках нирок з підвищенням їх проникності, а згодом - до глибоких морфологічних і функціональних змін в нирках.
Істотну роль в розвитку хронічного дифузного гломерулонефриту грає аутоиммунная перебудова організму хворого. При хронічному гломерулонефриті частіше, ніж при гострому, спостерігаються зміни в ниркових канальцях. Хронічний дифузний гломерулонефрит може бути супутнім проявом таких захворювань, як ревматизм, системний червоний вовчак, затяжний септичний ендокардит, геморагічний капіляротоксикоз.
Патологічна анатомія
Мікроскопічно спостерігається прогресуюче зменшення розмірів і ваги нирок, ущільнення їх тканини. Фіброзна капсула на ранніх стадіях процесу відділяється легко, пізніше - з працею. Поверхня нирок частіше стає дрібнозернистим, рідше залишається гладкою. Корковий шар звужений, кордону коркового і мозкового шару втрачають чіткість. Колір тканини темно-червоний.
У період загострення виявляються темно-червоні плями і смужки (крововиливи в клубочки і канальці). При вираженому нефротическом компоненті може спостерігатися велика біла нирка.
Мікроскопічна картина відповідає фазам розвитку хронічного гломерулонефриту. Характерний переважно Інтракапіллярний протікає запальний процес в клубочках з поступовим заростанням капілярних петель і порожнини капсули і перетворенням клубочка в рубчик або гиаліновий вузлик. Спостерігаються дистрофічні зміни в епітелії, ниркових канальцях.
клінічна картина
У розвитку хвороби можна виділити два періоди: стадію ниркової компенсації, коли азотовидільної функція нирок ще істотно не порушена, і стадію ниркової декомпенсації, при якій азотовидільної функція нирок істотно страждає.
У першому періоді захворювання спостерігаються ті ж симптоми, що при гострому гломерулонефриті, але вираженість їх менш інтенсивна. Хворих можуть турбувати слабкість, головний біль, запаморочення, набряки, ниючі болі в попереку, зрідка (у 16% хворих) - дизуричні явища у вигляді прискореного хворобливого сечовипускання, а також болі і неприємні відчуття в області серця.
Можливо безсимптомний перебіг, при якому захворювання виявляється випадково. У хворих в стадії ниркової компенсації при обстеженні виявляються гіпертрофія лівого шлуночка серця, підвищення артеріального тиску, протеїнурія, циліндрурія (велике діагностичне значення має виявлення в сечі воскоподібним циліндрів), невелика еритроцитурія (вищелочние еритроцити), гіперхолестеринемія, гіпопротеїнемія.
Головні ознаки хронічного гломерулонефриту - протеїнурія, гематурія, набряки, гіпертонія, порушення діяльності серця, анемія, зміни очного дна і азотемія.
Деякі з перерахованих ознак можуть бути відсутні, бувають виражені слабше або сильніше.
За клінічним перебігом прийнято виділяти п`ять форм хронічного дифузного гломерулонефриту:
• латентная-
• гіпертоніческая-
• нефротіческая-
• гематуріческая-
• змішана.
В останні роки почастішав латентний варіант розвитку захворювання. Період прихованого перебігу хвороби може затягуватися на декілька років. Ця форма через свою малосимптомном важка в діагностиці. Всі прояви хвороби зводяться до мізерного сечового синдрому (протеїнурія, невелика еритроцитурія і циліндрурія іноді виявляються лише при кількісному дослідженні осаду сечі). При окремих дослідженнях сечі патологічні зміни можуть навіть не виявлятися, але при повторних дослідженнях (особливо пов`язаних з інтеркурентнихзахворюваннями) вони виявляються.
При частих повторних вимірах визначаються короткочасні невеликі підвищення артеріального кров`яного тиску. Змін очного дна, набряків, гіперазотемію, порушенняконцентраційної функції нирок не спостерігається. Величини кліренсу ендогенного креатиніну, сечовини, клубочковоїфільтрації і реабсорбції нормальні.
Зрідка хворі скаржаться на слабкість і болі в попереку. Перебіг цієї форми зазвичай тривалий, хворі зберігають працездатність. Зрідка спостерігається перехід латентної форми в нефротичну або гіпертонічну.
Основний симптом гіпертонічної форми - підвищення артеріального тиску (як систолічного, так і діастолічного). Спочатку воно незначне і нестійке, але з роками стає більш вираженим і стійким. Особливо значні його підйоми (200 / 100-220 / 120 мм рт. Ст.) Спостерігаються в період загострення захворювання, а також під впливом емоційного фактора і холоду.
Хворі скаржаться на головні болі, ослаблення зору, судоми в м`язах, порушення травлення. Набряки відсутні.
У зв`язку з тривалим існуванням гіпертонії серцевий поштовх резистентний, зміщений вліво (гіпертрофія і дилатація). Другий тон на аорті акцентований. Пізніше приєднуються ознаки серцевої недостатності - спочатку лівошлуночкової (напади серцевої астми, розвиток набряку легенів), а потім і правошлуночкової.
Зміни очного дна аналогічні таким при гіпертонічній хворобі: звуження, звивистість артерій, феномени «перехрещення», «срібною» або «мідного дроту», крововиливи, набряклість соска зорового нерва і сітківки. Явища ретиніт зазвичай з`являються раніше і щодо більш виражені, ніж при гіпертонічній хворобі.
Зміни в сечі при гіпертонічній формі невеликі: протеїнурія коливається від слідів білка до декількох проміле, циліндрурія і еритроцитурія також слабо виражені. Патологічні зміни сечі збільшуються при загостренні процесу. До розвитку ниркової недостатності концентрационная проба і проба Зимницьким не показують істотних відхилень від норми, рівень сечовини і залишкового азоту в крові нормальні. Клубочкова фільтрація знижується відносно рано, але може бути і нормальна її величина. На відміну від гіпертонічної хвороби, величина фільтраційної фракції при гіпертонічній формі хронічного гломерулонефриту набагато частіше знижена.
При нефротической формі (набряково-альбумінуріческой) найбільш характерними проявами захворювання є набряки, протеїнурія і диспротеїнемія. Це найбільш часта форма хронічного нефриту. Артеріальний тиск зазвичай нормальне.
Хворі часто скаржаться на головні болі, одутлість особи, болі в попереку, задишку, слабкість, поганий апетит, диспепсичні розлади. Набряки найбільш виражені вранці: на обличчі, під очима, у внутрішньої щиколотки. Нерідко відзначається анасарка, іноді скупчення рідини в порожнинах (асцит, гідроторакс, гидроперикард). Поява набряків при цій формі хронічного нефриту, на відміну від гострого нефриту, пов`язано не з гиперволемией і підвищенням проникності капілярів, а головним чином з гіпо- та диспротеинемией і гиперальдостеронизмом, який обумовлює підвищену реабсорбцію натрію в канальцях. Набряки періодично то наростають, то зменшуються. Наростання набряків зазвичай пов`язане із загостренням хронічного процесу в нирках. Кількість білка в сечі значне (до 1-12%). Добова протеїнурія досягає 15-20 м
Протеїнурія носить стійкий характер, має місце тенденція до її збільшення в денні години. Серед білків сечі переважають альбуміни. Еритроцитурія, як правило, незначна, іноді визначається лише за методом Каковского-Аддиса. Цилиндрурия (зернисті, гіалінові, іноді і восковід-ні), навпаки, досить висока. Відзначається чітко виражена гіпо- та диспротеїнемія. Найбільш помітно зменшується кількість альбумінів, рівень Гамма-глобулінів трохи знижується, а Альфа -2- і Бетта-глобулінів - підвищується.
Ці зміни обумовлені, в основному, протеїнурією, а також втратою сироваткового білка через шлунково-кишковий тракт і зниженням синтезу білка. Часто виявляються гіперліпемія і гіперхолестеринемія.
Концентраційна та азотовидільної функції нирок протягом тривалого часу залишаються непошкодженими, завдяки чому рівень залишкового азоту і сечовини в крові зазвичай знаходиться в межах норми. При загостренні процесу цей рівень значно підвищується.
Концентрація натрію в сироватці крові звичайно нормальна, а кальцію - знижена, хлору і магнію - підвищена. Зниження клубочкової фільтрації може мати місце ще до настання затримки азотистих шлаків в крові. Реабсорбція в канальцях підвищена. Добова кількість сечі зменшено. ШОЕ прискорена, іноді відзначається анемія. Процес прогресує відносно повільно, і хронічна ниркова недостатність зазвичай настає у хворих лише через кілька років.
В термінальній стадії набряки починають спадати і повністю зникають. Однак слідом за цим підвищується артеріальний тиск і хворі вмирають від уремії.
Гематуричний варіант латентної форми хронічного гломерулонефриту визнається не всіма авторами. При цьому варіанті добова гематурія досягає 50-100 млн. При змішаній формі хронічного гломерулонефриту є ознаки як нефротической, так і гіпертонічної форм його в тих чи інших комбінаціях. Перебіг цієї форми дуже важке.
[NEXT_PAGE]
Перебіг і ускладнення
Перебіг хронічного дифузного гломерулонефриту прогресуюче, з результатом в хронічну ниркову недостатність. Інтервал між появою перших симптомів хвороби і виникненням перших ознак хронічної ниркової недостатності у хворих дуже різний: від 1-2 до 40 років. Цей термін більш тривалий при латентній формі.
При хронічному дифузному гломерулонефриті можливі різні ускладнення: часті гнійні інфекції, бешихове запалення, сепсис, серцево-судинна недостатність, сліпота. Найбільш грізне ускладнення - азотемічна уремія, обумовлена порушенням функцій нирок, перш за все концентраційної, а пізніше і фільтраційної. Першими провісниками розвитку азотемической уремії є поліурія, гіпо- та изостенурия.
Перебіг хронічного гломерулонефриту може завершитися утворенням вдруге зморщеною нирки. Цей процес відбувається поступово. Найбільш ранніми ознаками є поліурія (до 2 л і більше сечі на добу) і зниження концентраційної здатності нирок, а також помітне зменшення набряків. Поліурія при цьому носить компенсаторний характер і кілька віддаляє розвиток азотемической уремії.
Диференціальний діагноз
Хронічний дифузний гломерулонефрит слід відрізняти від гострого нефриту, гіпертонічної хвороби, застійної нирки, осередкового нефриту, сечокам`яної хвороби, туберкульозу нирок, амілоїдно-липоидного нефроза і первинно зморщеною нирки. При хронічному гломерулонефриті, на відміну від гіпертонічної хвороби, є анамнестичні вказівки на перенесений раніше гострий нефрит. Крім того, при хронічному гломерулонефриті набряки і сечовий синдром з`являються з самого початку захворювання, а при гіпертонічній хворобі спочатку підвищується артеріальний тиск, а набряки і сечові симптоми приєднуються пізніше.
Загострення латентної форми хронічного гломерулонефриту слід відрізняти від гострого гломерулонефриту. У цих випадках допомагає ретельно зібраний анамнез, наявність змін в сечі, яким раніше не надавали значення. Важливе значення має морфологічне вивчення тканини нирки, отриманої методом біопсії. Латентну і гіпертонічну форми хронічного гломерулонефриту слід диференціювати від аналогічних форм хронічного пієлонефриту.
Для хронічного пієлонефриту характерна наявність в анамнезі інфекції сечових шляхів, безпричинне підвищення температури тіла, лейкоцитурія, знаходження клітин Штернгеймера-Мальбина, бактеріурія. Гіпертонія при пієлонефриті розвивається пізніше, а анемія раніше, ніж при гломерулонефриті. Важливу роль в диференціальної діагностики має функціональна діагностика (екскреторна урографія, інфузійна урографія, ренографія і ін.).
При хронічному гломерулонефриті раніше і в більшій мірі змінюються показники, що характеризують функцію клубочків (клубочкова фільтрація), а при пієлонефриті - функцію канальців (реабсорбція і ін.).
Крім того, допомагають морфологічні дослідження тканини нирок (біопсія). На користь амілоїдозу нирок говорить наявність в анамнезі захворювань, які можуть зумовити його розвиток (остеомієліт, туберкульоз і ін.). Застосовують також спеціальні проби на амілоїд (з конгорот, c метиленової синню) і електрофоретичної дослідження білків сечі (для амілоїдозу характерно превалювання Гамма-фракції глобулінів). Велике значення має біопсія нирок, слизової оболонки ясенного краю і товстої кишки.
Про диабетическом гломерулонефриті слід думати при наявності відповідних даних анамнезу. При наявності вираженої гематурії слід виключити туберкульоз нирок і сечокам`яної хвороби. При цьому найбільш достовірним методом є морфологічне дослідження тканини нирок, отриманої шляхом біопсії. Труднощі можуть виникнути при диференціальної діагностики первинно і вдруге зморщеною нирки. У цьому випадку допомагають дані анамнезу (розвитку первинно зморщеною нирки передує гіпертонічна хвороба).
Важче відрізнити вдруге зморщену нирку від зморщеною нирки, що виникла в результаті звуження ниркових артерій на грунті атероматоза, ендартеріїту і тромбозу або їх аномального розвитку. При цьому керуються даними ретельно проведеного клінічного і урологічного обстеження.
Хронічний нефрит відрізняється від осередкового відсутністю при останньому підвищеного артеріального тиску і симптомів загального порядку. Поликистозная нирка відрізняється від хронічного гломерулонефриту частим підвищенням температури тіла з ознобом, сильними болями в ділянці нирок. Нерідко може прощупується збільшена нирка.
прогноз
Залежить від стану і функцій нирок. Якщо відсутня функціональна недостатність нирок, захворювання може протікати 10-20 років і більше. Крім того, прогноз залежить від цифр артеріального тиску і наявності змін в серці. При ретинопатії і масивних набряках прогноз погіршується. Несприятливий прогноз при вдруге зморщеною нирці і азотемической уремії.
Профілактика і лікування
Профілактика хронічного гломерулонефриту тісно пов`язана з успішним лікуванням гострого гломерулонефриту. Хворий, який переніс гострий гломерулонефрит, повинен перебувати на диспансерному спостереженні. Велике значення має санація вогнищ хронічної інфекції (каріозні зуби, хронічний тонзиліт, отит, гайморит і ін.), Запобігання охолодження і впливу вологого повітря. Хворим показаний сухий і теплий клімат.
Лікування хронічного гломерулонефриту полягає в відповідному режимі, дієті, застосуванні медикаментозних засобів і має бути строго індивідуалізованим залежно від форми, стадії і фази, частоти загострень, наявності супутніх захворювань. Режим в фазі ремісії і в стадії збереження функцій нирок повинен бути щадним.
Хворим слід уникати перевтоми і переохолодження. Їм протипоказаний важка фізична праця, робота в нічну зміну, на відкритому повітрі в холодну пору року, в гарячих цехах, в задушливих приміщеннях. По можливості, хворому слід рекомендувати денний відпочинок лежачи протягом 1-1,5 год.
При виникненні інтеркурентних захворювання рекомендується обов`язкове дотримання постільного режиму, відповідна терапія, при необхідності - антибактеріальна терапія (антибіотики, що не володіють нефротоксичну дією). Для попередження загострень і стабілізації стану хворого необхідна санація вогнищ хронічної інфекції.
У жінок, які хворіють на хронічний пієлонефрит, вагітність завжди є серйозним випробуванням і може загрожувати загостренням процесу в нирках, появою (або збільшенням) гіпертонії. При нефротической формі і особливо наявності гіпертонії вагітність протипоказана. Особливо небезпечна вагітність при порушенні функцій нирок.
Важливе значення має дотримання дієти. Загальні вимоги, що пред`являються до дієти, незалежно від форми нефриту: обмеження (аж до повного виключення) кухонної солі, екстрактивних речовин, спецій, алкоголя- призначення повноцінної вітамінізованої їжі. Хворим корисно вживати в їжу кавуни, дині, гарбуз, виноград.
Лікування антибіотиками застосовують тільки при загостренні хронічного гломерулонефриту, виникненні інтеркурентних захворювань, загостренні запального процесу в осередках інфекції та під час гормонотерапії. Латентна форма хронічного гломерулонефриту (особливо без загострень) не вимагає особливих обмежень в режимі і харчуванні, крім вищевказаних, що стосуються всіх форм нефриту. Харчування має відповідати фізіологічним потребам при незначному обмеження кухонної солі (до 6-8 г на добу). Вживання рідини не обмежують. У стадії ремісії немає необхідності в медикаментозної терапії. У разі загострення можна рекомендувати лікування амінохінолінові препаратами.
Хворі латентною формою нефриту підлягають диспансерному обстеженню 1-2 рази на рік: вимірювання артеріального тиску, загальний аналіз крові та сечі, проба Каковского-Аддиса, визначення добової протеїнурії, оцінка функціонального стану нирок за кліренсом ендогенного креатиніну. У фазі загострення хворих лікують в стаціонарі - застосовують антибіотики, призначають дієти номер 7а, 7 виключають кухонну сіль або обмежують до 2-4 г на добу, стежать за водним балансом. Призначається патогенетична і симптоматична терапія. При гематурической варіанті латентної форми хворим забороняють тривалу ходьбу, рухливі спортивні ігри, купання у відкритих водоймах. Тимчасовий ефект може дати призначення амінокапронової кислоти (якщо гематурія обумовлена підвищенням фібринолітичної активності плазми крові).
В окремих випадках гематурія може зменшитися при тривалому (3-4 тижні) прийомі настою або екстракту кропиви.
Хворі нефротической формою хронічного гломерулонефриту повинні дотримуватися щадного режиму. У харчовому раціоні до 2-4 г на добу обмежують вживання солі, а періодично (на 1-1,5 місяці) повністю її виключають. Строго стежать за водним балансом: кількість вживаної в добу рідини повинна дорівнювати обсягу виділеної за попередню добу сечі плюс 300-500 мл (не більше). Кількість білка в добовому раціоні при збереженій функції нирок має відповідати фізіологічної необхідності плюс то кількість, яке хворий за добу втрачає з сечею. При наявності набряків ефективні «розвантаження» 1-2 рази на тиждень у вигляді яблучної або картопляно-яблучної дієти. В якості симптоматичної терапії призначають сечогінні з різним механізмом дії. Широко використовують гіпотіазид, фуросемід. Для попередження розвитку гіпокаліємії одночасно з сечогінними препаратами призначають препарати калію. При загостренні нефротической форми хронічного нефриту хороший ефект надає тривале застосування хінгаміна (за умови відсутності різкої гіпертензії і азотемії). При гіпертонічної і нефротической формі хронічного гломерулонефриту призначається симптоматична терапія гіпотензивними (резерпін та ін.) І сечогінними засобами. У стадії компенсації цих форм захворювання хороший ефект дає санаторно-курортне лікування.
У патогенетичну терапію хронічного дифузного гломерулонефриту можуть бути включені стероїдні гормони (преднізолон та ін.), Які мають протизапальну і іммуннодепрессівним дією. Вони сприяють збільшенню діурезу шляхом впливу на секрецію антидіуретичного гормону і альдостерону. Слід зазначити, що гормонотерапія протипоказана при стійкій гіпертонії і явищах порушення азотовидільної функції нирок.
При уремії особливе значення приділяється боротьбі з азотемією. Прийом білка з їжею обмежують до 18-30 г на добу, в основному за рахунок м`яса. Призначають курсами антибіотики широкого спектру дії і кисломолочні продукти (для придушення гниття в кишечнику). При відсутності набряків призначають рясне пиття. Щоб зняти явища інтоксикації, призначають вітаміни групи В, глюкозу, аскорбінову кислоту, промивання шлунка, клізми з гідрокарбонатом натрію, а також проводять гемодіаліз за допомогою апарата «штучна нирка». В даний час ведуться успішні розробки операцій з пересадки нирок.
Відноситься до поширених захворювань, становить 1-2% від числа терапевтичних хворих. Є найбільш частою причиною ниркової недостатності. Захворювання зустрічається в будь-якому віці, але частіше його перші симптоми з`являються у віці 20-40 років. Відзначається спадкова схильність до розвитку хвороби.
Етіологія і патогенез
Аналогічні таким при гострому гломерулонефриті. Може розвинутися після гострого дифузного гломерулонефриту, особливо при несвоєчасному і недостатньо ефективне лікування, наявності в організмі вогнищ хронічної інфекції (каріозні зуби, хронічний тонзиліт, гайморит, холецистит і ін.), А також при несприятливих побутових умовах, що викликають перевтома і переохолодження. У ряді випадків хронічний дифузний гломерулонефрит розвивається непомітно для хворого, без попереднього гострого гломерулонефриту (можливо, після його стертих форм). У більшості випадків захворювання виникає в результаті тривалого існування в організмі запальних вогнищ, що призводять до сенсибілізації, гіперергічними запалення в клубочках нирок з підвищенням їх проникності, а згодом - до глибоких морфологічних і функціональних змін в нирках.
Істотну роль в розвитку хронічного дифузного гломерулонефриту грає аутоиммунная перебудова організму хворого. При хронічному гломерулонефриті частіше, ніж при гострому, спостерігаються зміни в ниркових канальцях. Хронічний дифузний гломерулонефрит може бути супутнім проявом таких захворювань, як ревматизм, системний червоний вовчак, затяжний септичний ендокардит, геморагічний капіляротоксикоз.
Патологічна анатомія
Мікроскопічно спостерігається прогресуюче зменшення розмірів і ваги нирок, ущільнення їх тканини. Фіброзна капсула на ранніх стадіях процесу відділяється легко, пізніше - з працею. Поверхня нирок частіше стає дрібнозернистим, рідше залишається гладкою. Корковий шар звужений, кордону коркового і мозкового шару втрачають чіткість. Колір тканини темно-червоний.
У період загострення виявляються темно-червоні плями і смужки (крововиливи в клубочки і канальці). При вираженому нефротическом компоненті може спостерігатися велика біла нирка.
Мікроскопічна картина відповідає фазам розвитку хронічного гломерулонефриту. Характерний переважно Інтракапіллярний протікає запальний процес в клубочках з поступовим заростанням капілярних петель і порожнини капсули і перетворенням клубочка в рубчик або гиаліновий вузлик. Спостерігаються дистрофічні зміни в епітелії, ниркових канальцях.
клінічна картина
У розвитку хвороби можна виділити два періоди: стадію ниркової компенсації, коли азотовидільної функція нирок ще істотно не порушена, і стадію ниркової декомпенсації, при якій азотовидільної функція нирок істотно страждає.
У першому періоді захворювання спостерігаються ті ж симптоми, що при гострому гломерулонефриті, але вираженість їх менш інтенсивна. Хворих можуть турбувати слабкість, головний біль, запаморочення, набряки, ниючі болі в попереку, зрідка (у 16% хворих) - дизуричні явища у вигляді прискореного хворобливого сечовипускання, а також болі і неприємні відчуття в області серця.
Можливо безсимптомний перебіг, при якому захворювання виявляється випадково. У хворих в стадії ниркової компенсації при обстеженні виявляються гіпертрофія лівого шлуночка серця, підвищення артеріального тиску, протеїнурія, циліндрурія (велике діагностичне значення має виявлення в сечі воскоподібним циліндрів), невелика еритроцитурія (вищелочние еритроцити), гіперхолестеринемія, гіпопротеїнемія.
Головні ознаки хронічного гломерулонефриту - протеїнурія, гематурія, набряки, гіпертонія, порушення діяльності серця, анемія, зміни очного дна і азотемія.
Деякі з перерахованих ознак можуть бути відсутні, бувають виражені слабше або сильніше.
За клінічним перебігом прийнято виділяти п`ять форм хронічного дифузного гломерулонефриту:
• латентная-
• гіпертоніческая-
• нефротіческая-
• гематуріческая-
• змішана.
В останні роки почастішав латентний варіант розвитку захворювання. Період прихованого перебігу хвороби може затягуватися на декілька років. Ця форма через свою малосимптомном важка в діагностиці. Всі прояви хвороби зводяться до мізерного сечового синдрому (протеїнурія, невелика еритроцитурія і циліндрурія іноді виявляються лише при кількісному дослідженні осаду сечі). При окремих дослідженнях сечі патологічні зміни можуть навіть не виявлятися, але при повторних дослідженнях (особливо пов`язаних з інтеркурентнихзахворюваннями) вони виявляються.
При частих повторних вимірах визначаються короткочасні невеликі підвищення артеріального кров`яного тиску. Змін очного дна, набряків, гіперазотемію, порушенняконцентраційної функції нирок не спостерігається. Величини кліренсу ендогенного креатиніну, сечовини, клубочковоїфільтрації і реабсорбції нормальні.
Зрідка хворі скаржаться на слабкість і болі в попереку. Перебіг цієї форми зазвичай тривалий, хворі зберігають працездатність. Зрідка спостерігається перехід латентної форми в нефротичну або гіпертонічну.
Основний симптом гіпертонічної форми - підвищення артеріального тиску (як систолічного, так і діастолічного). Спочатку воно незначне і нестійке, але з роками стає більш вираженим і стійким. Особливо значні його підйоми (200 / 100-220 / 120 мм рт. Ст.) Спостерігаються в період загострення захворювання, а також під впливом емоційного фактора і холоду.
Хворі скаржаться на головні болі, ослаблення зору, судоми в м`язах, порушення травлення. Набряки відсутні.
У зв`язку з тривалим існуванням гіпертонії серцевий поштовх резистентний, зміщений вліво (гіпертрофія і дилатація). Другий тон на аорті акцентований. Пізніше приєднуються ознаки серцевої недостатності - спочатку лівошлуночкової (напади серцевої астми, розвиток набряку легенів), а потім і правошлуночкової.
Зміни очного дна аналогічні таким при гіпертонічній хворобі: звуження, звивистість артерій, феномени «перехрещення», «срібною» або «мідного дроту», крововиливи, набряклість соска зорового нерва і сітківки. Явища ретиніт зазвичай з`являються раніше і щодо більш виражені, ніж при гіпертонічній хворобі.
Зміни в сечі при гіпертонічній формі невеликі: протеїнурія коливається від слідів білка до декількох проміле, циліндрурія і еритроцитурія також слабо виражені. Патологічні зміни сечі збільшуються при загостренні процесу. До розвитку ниркової недостатності концентрационная проба і проба Зимницьким не показують істотних відхилень від норми, рівень сечовини і залишкового азоту в крові нормальні. Клубочкова фільтрація знижується відносно рано, але може бути і нормальна її величина. На відміну від гіпертонічної хвороби, величина фільтраційної фракції при гіпертонічній формі хронічного гломерулонефриту набагато частіше знижена.
При нефротической формі (набряково-альбумінуріческой) найбільш характерними проявами захворювання є набряки, протеїнурія і диспротеїнемія. Це найбільш часта форма хронічного нефриту. Артеріальний тиск зазвичай нормальне.
Хворі часто скаржаться на головні болі, одутлість особи, болі в попереку, задишку, слабкість, поганий апетит, диспепсичні розлади. Набряки найбільш виражені вранці: на обличчі, під очима, у внутрішньої щиколотки. Нерідко відзначається анасарка, іноді скупчення рідини в порожнинах (асцит, гідроторакс, гидроперикард). Поява набряків при цій формі хронічного нефриту, на відміну від гострого нефриту, пов`язано не з гиперволемией і підвищенням проникності капілярів, а головним чином з гіпо- та диспротеинемией і гиперальдостеронизмом, який обумовлює підвищену реабсорбцію натрію в канальцях. Набряки періодично то наростають, то зменшуються. Наростання набряків зазвичай пов`язане із загостренням хронічного процесу в нирках. Кількість білка в сечі значне (до 1-12%). Добова протеїнурія досягає 15-20 м
Протеїнурія носить стійкий характер, має місце тенденція до її збільшення в денні години. Серед білків сечі переважають альбуміни. Еритроцитурія, як правило, незначна, іноді визначається лише за методом Каковского-Аддиса. Цилиндрурия (зернисті, гіалінові, іноді і восковід-ні), навпаки, досить висока. Відзначається чітко виражена гіпо- та диспротеїнемія. Найбільш помітно зменшується кількість альбумінів, рівень Гамма-глобулінів трохи знижується, а Альфа -2- і Бетта-глобулінів - підвищується.
Ці зміни обумовлені, в основному, протеїнурією, а також втратою сироваткового білка через шлунково-кишковий тракт і зниженням синтезу білка. Часто виявляються гіперліпемія і гіперхолестеринемія.
Концентраційна та азотовидільної функції нирок протягом тривалого часу залишаються непошкодженими, завдяки чому рівень залишкового азоту і сечовини в крові зазвичай знаходиться в межах норми. При загостренні процесу цей рівень значно підвищується.
Концентрація натрію в сироватці крові звичайно нормальна, а кальцію - знижена, хлору і магнію - підвищена. Зниження клубочкової фільтрації може мати місце ще до настання затримки азотистих шлаків в крові. Реабсорбція в канальцях підвищена. Добова кількість сечі зменшено. ШОЕ прискорена, іноді відзначається анемія. Процес прогресує відносно повільно, і хронічна ниркова недостатність зазвичай настає у хворих лише через кілька років.
В термінальній стадії набряки починають спадати і повністю зникають. Однак слідом за цим підвищується артеріальний тиск і хворі вмирають від уремії.
Гематуричний варіант латентної форми хронічного гломерулонефриту визнається не всіма авторами. При цьому варіанті добова гематурія досягає 50-100 млн. При змішаній формі хронічного гломерулонефриту є ознаки як нефротической, так і гіпертонічної форм його в тих чи інших комбінаціях. Перебіг цієї форми дуже важке.
[NEXT_PAGE]
Перебіг і ускладнення
Перебіг хронічного дифузного гломерулонефриту прогресуюче, з результатом в хронічну ниркову недостатність. Інтервал між появою перших симптомів хвороби і виникненням перших ознак хронічної ниркової недостатності у хворих дуже різний: від 1-2 до 40 років. Цей термін більш тривалий при латентній формі.
При хронічному дифузному гломерулонефриті можливі різні ускладнення: часті гнійні інфекції, бешихове запалення, сепсис, серцево-судинна недостатність, сліпота. Найбільш грізне ускладнення - азотемічна уремія, обумовлена порушенням функцій нирок, перш за все концентраційної, а пізніше і фільтраційної. Першими провісниками розвитку азотемической уремії є поліурія, гіпо- та изостенурия.
Перебіг хронічного гломерулонефриту може завершитися утворенням вдруге зморщеною нирки. Цей процес відбувається поступово. Найбільш ранніми ознаками є поліурія (до 2 л і більше сечі на добу) і зниження концентраційної здатності нирок, а також помітне зменшення набряків. Поліурія при цьому носить компенсаторний характер і кілька віддаляє розвиток азотемической уремії.
Диференціальний діагноз
Хронічний дифузний гломерулонефрит слід відрізняти від гострого нефриту, гіпертонічної хвороби, застійної нирки, осередкового нефриту, сечокам`яної хвороби, туберкульозу нирок, амілоїдно-липоидного нефроза і первинно зморщеною нирки. При хронічному гломерулонефриті, на відміну від гіпертонічної хвороби, є анамнестичні вказівки на перенесений раніше гострий нефрит. Крім того, при хронічному гломерулонефриті набряки і сечовий синдром з`являються з самого початку захворювання, а при гіпертонічній хворобі спочатку підвищується артеріальний тиск, а набряки і сечові симптоми приєднуються пізніше.
Загострення латентної форми хронічного гломерулонефриту слід відрізняти від гострого гломерулонефриту. У цих випадках допомагає ретельно зібраний анамнез, наявність змін в сечі, яким раніше не надавали значення. Важливе значення має морфологічне вивчення тканини нирки, отриманої методом біопсії. Латентну і гіпертонічну форми хронічного гломерулонефриту слід диференціювати від аналогічних форм хронічного пієлонефриту.
Для хронічного пієлонефриту характерна наявність в анамнезі інфекції сечових шляхів, безпричинне підвищення температури тіла, лейкоцитурія, знаходження клітин Штернгеймера-Мальбина, бактеріурія. Гіпертонія при пієлонефриті розвивається пізніше, а анемія раніше, ніж при гломерулонефриті. Важливу роль в диференціальної діагностики має функціональна діагностика (екскреторна урографія, інфузійна урографія, ренографія і ін.).
При хронічному гломерулонефриті раніше і в більшій мірі змінюються показники, що характеризують функцію клубочків (клубочкова фільтрація), а при пієлонефриті - функцію канальців (реабсорбція і ін.).
Крім того, допомагають морфологічні дослідження тканини нирок (біопсія). На користь амілоїдозу нирок говорить наявність в анамнезі захворювань, які можуть зумовити його розвиток (остеомієліт, туберкульоз і ін.). Застосовують також спеціальні проби на амілоїд (з конгорот, c метиленової синню) і електрофоретичної дослідження білків сечі (для амілоїдозу характерно превалювання Гамма-фракції глобулінів). Велике значення має біопсія нирок, слизової оболонки ясенного краю і товстої кишки.
Про диабетическом гломерулонефриті слід думати при наявності відповідних даних анамнезу. При наявності вираженої гематурії слід виключити туберкульоз нирок і сечокам`яної хвороби. При цьому найбільш достовірним методом є морфологічне дослідження тканини нирок, отриманої шляхом біопсії. Труднощі можуть виникнути при диференціальної діагностики первинно і вдруге зморщеною нирки. У цьому випадку допомагають дані анамнезу (розвитку первинно зморщеною нирки передує гіпертонічна хвороба).
Важче відрізнити вдруге зморщену нирку від зморщеною нирки, що виникла в результаті звуження ниркових артерій на грунті атероматоза, ендартеріїту і тромбозу або їх аномального розвитку. При цьому керуються даними ретельно проведеного клінічного і урологічного обстеження.
Хронічний нефрит відрізняється від осередкового відсутністю при останньому підвищеного артеріального тиску і симптомів загального порядку. Поликистозная нирка відрізняється від хронічного гломерулонефриту частим підвищенням температури тіла з ознобом, сильними болями в ділянці нирок. Нерідко може прощупується збільшена нирка.
прогноз
Залежить від стану і функцій нирок. Якщо відсутня функціональна недостатність нирок, захворювання може протікати 10-20 років і більше. Крім того, прогноз залежить від цифр артеріального тиску і наявності змін в серці. При ретинопатії і масивних набряках прогноз погіршується. Несприятливий прогноз при вдруге зморщеною нирці і азотемической уремії.
Профілактика і лікування
Профілактика хронічного гломерулонефриту тісно пов`язана з успішним лікуванням гострого гломерулонефриту. Хворий, який переніс гострий гломерулонефрит, повинен перебувати на диспансерному спостереженні. Велике значення має санація вогнищ хронічної інфекції (каріозні зуби, хронічний тонзиліт, отит, гайморит і ін.), Запобігання охолодження і впливу вологого повітря. Хворим показаний сухий і теплий клімат.
Лікування хронічного гломерулонефриту полягає в відповідному режимі, дієті, застосуванні медикаментозних засобів і має бути строго індивідуалізованим залежно від форми, стадії і фази, частоти загострень, наявності супутніх захворювань. Режим в фазі ремісії і в стадії збереження функцій нирок повинен бути щадним.
Хворим слід уникати перевтоми і переохолодження. Їм протипоказаний важка фізична праця, робота в нічну зміну, на відкритому повітрі в холодну пору року, в гарячих цехах, в задушливих приміщеннях. По можливості, хворому слід рекомендувати денний відпочинок лежачи протягом 1-1,5 год.
При виникненні інтеркурентних захворювання рекомендується обов`язкове дотримання постільного режиму, відповідна терапія, при необхідності - антибактеріальна терапія (антибіотики, що не володіють нефротоксичну дією). Для попередження загострень і стабілізації стану хворого необхідна санація вогнищ хронічної інфекції.
У жінок, які хворіють на хронічний пієлонефрит, вагітність завжди є серйозним випробуванням і може загрожувати загостренням процесу в нирках, появою (або збільшенням) гіпертонії. При нефротической формі і особливо наявності гіпертонії вагітність протипоказана. Особливо небезпечна вагітність при порушенні функцій нирок.
Важливе значення має дотримання дієти. Загальні вимоги, що пред`являються до дієти, незалежно від форми нефриту: обмеження (аж до повного виключення) кухонної солі, екстрактивних речовин, спецій, алкоголя- призначення повноцінної вітамінізованої їжі. Хворим корисно вживати в їжу кавуни, дині, гарбуз, виноград.
Лікування антибіотиками застосовують тільки при загостренні хронічного гломерулонефриту, виникненні інтеркурентних захворювань, загостренні запального процесу в осередках інфекції та під час гормонотерапії. Латентна форма хронічного гломерулонефриту (особливо без загострень) не вимагає особливих обмежень в режимі і харчуванні, крім вищевказаних, що стосуються всіх форм нефриту. Харчування має відповідати фізіологічним потребам при незначному обмеження кухонної солі (до 6-8 г на добу). Вживання рідини не обмежують. У стадії ремісії немає необхідності в медикаментозної терапії. У разі загострення можна рекомендувати лікування амінохінолінові препаратами.
Хворі латентною формою нефриту підлягають диспансерному обстеженню 1-2 рази на рік: вимірювання артеріального тиску, загальний аналіз крові та сечі, проба Каковского-Аддиса, визначення добової протеїнурії, оцінка функціонального стану нирок за кліренсом ендогенного креатиніну. У фазі загострення хворих лікують в стаціонарі - застосовують антибіотики, призначають дієти номер 7а, 7 виключають кухонну сіль або обмежують до 2-4 г на добу, стежать за водним балансом. Призначається патогенетична і симптоматична терапія. При гематурической варіанті латентної форми хворим забороняють тривалу ходьбу, рухливі спортивні ігри, купання у відкритих водоймах. Тимчасовий ефект може дати призначення амінокапронової кислоти (якщо гематурія обумовлена підвищенням фібринолітичної активності плазми крові).
В окремих випадках гематурія може зменшитися при тривалому (3-4 тижні) прийомі настою або екстракту кропиви.
Хворі нефротической формою хронічного гломерулонефриту повинні дотримуватися щадного режиму. У харчовому раціоні до 2-4 г на добу обмежують вживання солі, а періодично (на 1-1,5 місяці) повністю її виключають. Строго стежать за водним балансом: кількість вживаної в добу рідини повинна дорівнювати обсягу виділеної за попередню добу сечі плюс 300-500 мл (не більше). Кількість білка в добовому раціоні при збереженій функції нирок має відповідати фізіологічної необхідності плюс то кількість, яке хворий за добу втрачає з сечею. При наявності набряків ефективні «розвантаження» 1-2 рази на тиждень у вигляді яблучної або картопляно-яблучної дієти. В якості симптоматичної терапії призначають сечогінні з різним механізмом дії. Широко використовують гіпотіазид, фуросемід. Для попередження розвитку гіпокаліємії одночасно з сечогінними препаратами призначають препарати калію. При загостренні нефротической форми хронічного нефриту хороший ефект надає тривале застосування хінгаміна (за умови відсутності різкої гіпертензії і азотемії). При гіпертонічної і нефротической формі хронічного гломерулонефриту призначається симптоматична терапія гіпотензивними (резерпін та ін.) І сечогінними засобами. У стадії компенсації цих форм захворювання хороший ефект дає санаторно-курортне лікування.
У патогенетичну терапію хронічного дифузного гломерулонефриту можуть бути включені стероїдні гормони (преднізолон та ін.), Які мають протизапальну і іммуннодепрессівним дією. Вони сприяють збільшенню діурезу шляхом впливу на секрецію антидіуретичного гормону і альдостерону. Слід зазначити, що гормонотерапія протипоказана при стійкій гіпертонії і явищах порушення азотовидільної функції нирок.
При уремії особливе значення приділяється боротьбі з азотемією. Прийом білка з їжею обмежують до 18-30 г на добу, в основному за рахунок м`яса. Призначають курсами антибіотики широкого спектру дії і кисломолочні продукти (для придушення гниття в кишечнику). При відсутності набряків призначають рясне пиття. Щоб зняти явища інтоксикації, призначають вітаміни групи В, глюкозу, аскорбінову кислоту, промивання шлунка, клізми з гідрокарбонатом натрію, а також проводять гемодіаліз за допомогою апарата «штучна нирка». В даний час ведуться успішні розробки операцій з пересадки нирок.
Поділися в соц. мережах:
Пієлонефрит у вагітних
Хронічний гломерулонефрит: як жити далі?