Бронхообструктивний синдром і його корекція у хворих на туберкульоз легень

Е.І.Шмелев

Центральний НДІ туберкульозу РАМН, Москва

Бронхообструктивний синдром (БОС) - універсальний патологічний синдром, характерний для більшості захворювань респіраторної системи, в тому числі і для туберкульозу легенів (ТЛ).

Наявність БОС ускладнює перебіг основного захворювання [1, 2]. БОС зустрічається при всіх формах ТЛ, частота його виявлення залежить від тривалості перебігу специфічного процесу [3, 4] і вираженості залишкових змін в легенях [5].

При очаговом туберкульозі бронхіальна обструкція зустрічається в 52,7%, инфильтративном - 56,6%, фіброзно-кавернозному - 76,9% [6-8], дисемінованому - 88,2%.

Поширеність БОС серед осіб з посттуберкулезнимі змінами в легенях відзначається в 2-3 рази частіше, ніж серед решти населення, складаючи від 59,5 до 83,9% [6, 9, 10] і будучи однією з основних причин тимчасової втрати працездатності, інвалідизації , і передчасної загибелі цих хворих [6, 10, 11].

Розрізняють 3 форми поєднання БОС з ТЛ [12]:

1. Паратуберкулезний (попередній ТЛ) як прояв хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ) або хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ).
2. Метатуберкулезний БОС, що виникає при тривало поточному активному ТЛ.
3. Посттуберкулезний БОС, що розвивається після лікування активного туберкульозу на тлі залишкових посттуберкульозних змін в легенях [13, 14].

Бронхіальна обструкція, яка передує ТЛ, найчастіше є проявом ХОБ або ХОЗЛ і діагностується в 21% випадків [8]. В останні 15-20 років відзначено значне зростання захворюваності на ХОЗЛ, яка завдає значних економічних збитків суспільству як в зв`язку з частою тимчасовою втратою працездатності, так і з інвалідністю [15-17].

Метатуберкулезний БОС виникає при тривалому перебігу туберкульозу в 75,8% випадків [6, 15, 18]. При цьому на ступінь вираженості бронхіальної обструкції впливає поширеність специфічного процесу в легенях.

У хворих з обмеженими процесами виражені і різко виражені порушення бронхіальної прохідності виявлені в 40,1% випадків, а при поширених зміни - в 83,3% випадків [14, 18].

Також розвитку бронхіальної обструкції при наявності ТЛ сприяє хірургічне лікування захворювання, коли в результаті оперативного втручання порушується архітектоніка структурних елементів легеневої тканини, відбувається деформація бронхів.

Такими формами є кавернозний, фіброзно-кавернозний, цірротіческій, дисемінований ТЛ [14, 18, 19].

Відмінною рисою виникнення бронхіальної обструкції при туберкульозі є поєднання "неспецифічних" етіологічних факторів: куріння, хронічне подразнення, пов`язане з побутовим або виробничим запиленням і дією іррітантов зі специфічним компонентом (інтоксикація, роздратування дренуючих бронхів).

У хворих з посттуберкулезнимі змінами в легенях бронхіальна обструкція виявляється в 23,8% випадків [7, 20]. Етіологічні фактори розвитку БОС у цього контингенту хворих різноманітні.

Нерідко захворювання виникає на тлі залишкових змін перенесеного ТЛ [10]. Частота виникнення бронхообструкції зростає в 2-3 рази в порівнянні з рештою населення [3, 6, 10, 21]. При цьому встановлено, що чим значніше залишкові Посттуберкулезний зміни в легенях, тим вище частота розвитку БОС [6].

Поряд із загальновідомими етіологічними факторами, що ведуть до формування ХОЗЛ, у хворих ТЛ є ще додаткові патогенетичні компоненти розвитку бронхіальної обструкції.

Доведено положення про те, що БОС у хворих ТЛ пов`язаний з туберкулінової алергією, в розвитку якої істотну роль грає гістамін [14, 19].

Крім того, бронхіальна гіперреактивність розглядається як параспецифические реакція слизової оболонки дихальних шляхів, обумовлена рефлекторним впливом туберкульозної інтоксикації, активацією біологічно активних речовин [6, 18, 22, 23].

В ході численних досліджень встановлено, що вираженість патологічних змін в нижніх дихальних шляхах наростає відповідно інтенсивності ексудативної фази туберкульозного процесу і згасає в міру її затихання [6, 8].

При поширеному туберкульозному процесі спостерігаються дистрофічні зміни слизової оболонки бронхів з присутністю елементів неспецифічногозапалення, які в процесі загоєння специфічного процесу призводять до перебудови стінки бронха і формуванню змін, що призводять в 50% випадків до розвитку бронхоектазів [6].

При вперше виявленому ТЛ БОС спостерігається від 57,4 до 63,8%, при тривалості захворювання понад 4 років - в 80% випадків [1, 3, 4]. З ознак бронхіальної обструкції найбільш часто спостерігається підвищення бронхіального опору на видиху і зниження питомої бронхіальної прохідності (39,5%), підвищення бронхіального опору на вдиху (29,2%). У 24,1% випадків відзначається збільшення загального бронхіального опору [24].

Наявність бронхіальної обструкції при ТЛ сприяє регіонарних погіршення газообміну, розвитку гіпоксемії і гіперкапнії, порушення бронхіальної прохідності, розвитку дихальної недостатності, формування хронічного легеневого серця, що в свою чергу є причиною високої інвалідизації і смертності хворих на хронічні форми туберкульозу [5, 12, 24].

Перебіг туберкульозу у хворих з бронхіальною обструкцією має свої особливості. Встановлено, що у таких пацієнтів спостерігається більш виражена симптоматика з більшою частотою ускладнень і утворенням порожнин розпаду з бацілловиделеніе, більш частим (в 3,4 рази) хвилеподібним плином і побічними реакціями на хіміопрепарати (в 1,6 рази) [14, 25, 26 ].

У ряді досліджень [4, 26, 27] встановлено, що всі інфільтративні процеси, що виникають в поєднанні з бронхообструктивним синдромом мають фазу розпаду з бактеріовиділенням, терміни припинення якого на 1,5-2 міс більше, ніж у хворих без супутньої бронхообструкции.

Частота розвитку дихальної недостатності залежить від форми туберкульозного процесу і діагностується від 25% при инфильтративном туберкульозі до 75% при фіброзно-кавернозному туберкульозі [5].

Протитуберкульозна хіміотерапія ТЛ, що сполучається з БОС, триває більше 12 місяців, передбачає найгірший результат захворювання і найбільшу ймовірність формування залишкових змін [28-31].

Таким чином, ТЛ є захворюванням, що привертає до розвитку бронхіальної обструкції.

Основними факторами, що сприяють її виникненню, є розвиток мета- і Посттуберкулезний пневмосклерозу з порушенням архітектоніки легеневої тканини, деформацією бронхів, утворенням бронхоектазів, запальні зміни слизової оболонки бронхів з порушенням системи "місцевої" захисту [6, 23].

З цієї причини функціональний стан легенів у хворих на туберкульоз органів дихання є предметом постійної уваги клініцистів протягом декількох десятиліть [24, 27].

Функціонально оборотний характер обструктивних порушень при ТЛ за результатами проб з бронхолітичними препаратами, за даними різних авторів, зустрічається з частотою 44-88% [32]. Тому для зниження частоти необоротних порушень функції зовнішнього дихання поряд з протитуберкульозною хіміотерапією використовуються патогенетичні засоби компенсації БОС [10, 33, 34].

Ефективна комплексна протитуберкульозна терапія є основою лікувальної програми і в 43,3% випадків самостійно призводить до поліпшення бронхіальної обструкції [1, 5, 24], проте застосування цілеспрямованої терапії БОС у хворих на ТБ загальноприйнято.

Безліч робіт присвячено лікуванню БОС при ТЛ. Застосування аерозолів еуфіліну, атропіну, трипсину, а також лікувальної фізичної культури, масаж, УФ-опромінення крові призводять до позитивної динаміки прохідності бронхів, особливо при наявності обструкції змішаного характеру [35, 36].

Однак вплив кожного з цих методів лікування на перебіг БОС при окремих формах ТЛ легких не вивчено. Дослідження, присвячені застосуванню одноразового введення туберкуліну в поєднанні з антибактеріальною терапією в лікуванні хворих ХОБ із залишковими посттуберкулезнимі змінами в легенях, показали, що туберкулінотерапія робить позитивний вплив на клінічний перебіг ХОБ: на 20% збільшує число хворих, що досягають повної ремісії, зменшує періоди загострень ( на 2 тижні) і збільшує тривалість ремісій в 3 рази.

Одноразове використання туберкуліну сприяє покращанню рівноваги коагуляції мокротиння - на 17% знижується її в`язкість і адгезивність. Основою клінічного ефекту туберкуліну є зміни в клітинній фармакокінетики антибіотиків, що сприяють підвищенню їх концентрації в альвеолярних макрофагах [20].

Включення в комплекс лікування хворих на хронічний бронхіт курсів кліматотерапії на Південному березі Криму призводить до зменшення частоти загострень в 1,7 рази, поліпшенню показників тимчасової непрацездатності. Повторні курси кліматотерапії на Південному березі Криму перешкоджають формуванню ХОБ у хворих на туберкульоз, дозволяють зменшити вираженість обструкції, знизити частоту загострень захворювання і кількість днів непрацездатності [3, 10, 11].

Санаторне лікування в туберкульозних санаторіях в поєднанні з хіміопрофілактики ізоніазидом і лікуванням неспецифічного процесу в легенях дозволило знизити частоту рецидивів туберкульозу в 9,2 рази [21].

В останні роки в лікуванні ХОБ у хворих ТЛ успішно застосовуються екстракорпоральних методів: плазмаферез і екстракорпоральне ультрафіолетове опромінення крові, які дозволяють зменшити вираженість бронхіальної обструкції, знизити добову потребу в застосуванні b2-агоністів, збільшують обсяг форсованого видиху за 1-ю секунду (ОФВ1) [ 14, 25, 26, 37, 39].

При цьому встановлено, що найбільший ефект при використанні плазмаферезу спостерігається у хворих при обмежених процесах (очаговом, инфильтративном), а менший - при хронічних формах ТЛ (кавернозний, фіброзно-кавернозний, дисемінований) [38].

Використання екстакорпорального ультрафіолетового опромінення крові у хворих ТЛ в поєднанні з ХОБ веде до зменшення вираженості клінічної симптоматики (зменшення вираженості задишки, інтенсивності сухих хрипів в легенях) збільшує ОФВ1 на 23% від належних величин і життєву ємність легенів (ЖЕЛ) на 12,6%, сприяє нормалізації показників периферичної крові (зменшення лейкоцитозу, зниження ШОЕ і збільшення числа лімфоцитів).

Поєднання ЕУФОК з антибактеріальною терапією дозволило істотно зменшити бактеріовиділення (на 39,8%) і придушити зростання мікрофлори мокротиння в 10 разів [25, 35].

Наведені матеріали свідчать про різноманіття підходів до компенсації БОС у хворих ТЛ. Деякі з них викликають подив (інгаляції протеолітичних ферментів), інші (інгаляції атропіну і еуфіліну) носять історичний характер.

Впродовж останнього десятиріччя відзначено великою інтенсивністю робіт з проблеми найпоширенішого хронічного захворювання респіраторної системи - ХОЗЛ, і створенням міжнародних і національних рекомендацій з лікування ХОЗЛ. Використання цих рекомендацій систематизувала і упорядкував методики лікування, що призвело до значних успіхів в лікуванні ХОЗЛ.

Звичайно, ставити знак рівності між ХОЗЛ і БОС у хворих ТЛ не можна, але провести аналогії можна. Нами [40] адаптовані і модифіковані рекомендації з лікування ХОЗЛ для хворих на ТБ, що протікають з БОС. При виборі обсягу бронхорасширяющей терапії на самому початку її застосування необхідно враховувати вираженість бронхіальної обструкції.

Загальноприйнятим критерієм вираженості бронхіальної обструкції є ОФВ1: ступінь 1 - ОФВ1gt; 70%, ступінь 2 - ОФВ1 = 69-50%, ступінь 3 - ОФВ1lt; 50% належних величин.

При ступеня 1 БОС хворим зазвичай досить монотерапії b2-агоністами або холинолитиками короткої дії (сальбутамол, фенотерол, тіотропій бромід) у вигляді інгаляцій. При неможливості використання зазначених препаратів (індивідуальна непереносимість та ін.) Рекомендується використання пролонгованих форм теофіліну.

При цьому слід враховувати можливі впливи на рівень теофіліну в крові протитуберкульозних препаратів, які можуть істотно змінювати метаболізм теофіліну. У цих умовах оптимальним є систематичне визначення рівня теофіліну в крові, що є далеко не всім установам. При ступенях 2 і 3 можлива недостатня ефективність початкової (стартової) бронхорасширяющей терапії.

У таких випадках використовується принцип ступінчастою терапії з нарощуванням інтенсивності лікування. Для хворих зі ступенями БОС 2 і 3 пропонуються різні варіанти ступінчастою терапії.

Ступінчаста терапія БОС при 2 ступеня бронхіальної обструкції у хворих на ТБ:

• щабель 1 - комбінація b2-агоністів і антихолінергічних препаратів короткої дії;
• ступінь 2 - заміна b2-агоніста короткої дії на пролонгований (сальметерол, формотерол);
• 3 ступінь - приєднання до препаратів ступені 2 інгаляційних кортикостероїдів (800-1000 мкг по беклометазону);
• щабель 4 - використання замість інгаляційних - системних кортикостероїдів.

Стартову терапію (ступінь 1) при 2 ступеня БОС найкраще починати з комбінації b2-агоністів і антихолінергічних препаратів, оскільки їх ефективність істотно вище кожного з препаратів окремо. Це положення підтверджено багаторічним міжнародним і російським досвідом [17, 41].

Найбільш зручна для практичного застосування фіксована комбінація - ипратропиум + фенотерол в 1 флаконі, відома під назвою "беродуал". Ефективність терапії ступені 1 оцінюється протягом 3-5 днів. При відсутності суттєвого позитивного впливу на клінічні та функціональні показники бронхіальної обструкції застосовуються засоби ступені 2.

b-Агоніст короткого дії замінюється на один з пролонгованих препаратів - сальметерол або формотерол. В даний час з`явився пролонгований антихолинергический препарат "Тіотропій бромід", добре зарекомендував себе в лікуванні хворих на ХОЗЛ.

Не виключено, що комбінація пролонгованої b2-агоніста і тіотропію буде ефективною при БОС у хворих ТЛ, але поки ще не отримані результати клінічних досліджень, що підтверджують це припущення. У ситуаціях, коли препарати ступені 2 цієї статті не виявляються досить ефективними, до них слід підключати глюкокортикостероїди. На ступені 3 - інгаляційні форми, на ступені 4 - заміна інгаляційних глюкокортикостероїдів на системні.

При ступеня 3 бронхіальної обструкції у хворих ТЛ ступінчаста терапія виглядає наступним чином:

• щабель 1 - комбінація b2-агоністів і антихолінергічних препаратів короткої дії + системні глюкокортикостероїди;
• ступінь 2 - заміна b2-агоніста короткої дії на пролонгований (сальметерол, формотерол) + системні глюкокортикостероїди.

Яка ж ефективність пропонованої ступінчастою терапії? На великому клінічному матеріалі (більше 400 хворих) встановлені відмінності в ефективності ступінчастою бронхорасширяющей терапії при різних формах ТЛ.

Максимальний вплив на вираженість респіраторної симптоматики спостерігається при инфильтративном туберкульозі легенів (ІТ), мінімальне - при фіброзно-кавернозному (ФКТ). Так, при ІТ в 3-місячний період лікування респіраторна симптоматика, характерна для БОС, зменшується більш ніж в 5 разів, а при ФКТ - більш ніж в 2 рази.

При цьому значне зменшення вираженості респіраторної симптоматики спостерігається протягом 1-го місяця застосування бронхолітичну терапії при всіх формах туберкульозу.

Слід підкреслити закономірність: при меншій вираженості бронхіальної обструкції спостерігається більш виражена регресія респіраторної симптоматики, що також пов`язано з оборотністю бронхіальної обструкції на ранніх стадіях захворювання.

У зв`язку з цим можна зробити висновок, що БОС потребує корекції і при наявності легкого ступеня бронхіальної обструкції у хворих ТЛ. Задишка є грізним симптомом, який без лікування прогресує, значно знижує якість життя і веде до обмеження виконання багатьох звичних для людини функцій.

В ході проведених досліджень встановлено, що саме задишка є єдиним клінічним симптомом БОС, достовірно зменшується лише при використанні ступінчастою сучасної бронхолітичну терапії.

При оцінці змін показників ФЗД у хворих Тлб виявлено, що використання бронхолітичну терапії веде до деякого поліпшення показника ОФВ1 в групах з ІТ та ФКТ. Найбільше збільшення ОФВ1 відбувається протягом 1-го місяця лікування, після чого бронхолітичну терапія дозволяє утримувати показник ОФВ1 на досягнутому рівні.

При дослідженні впливу сучасної терапії БОС на протягом ТЛ встановлено, що застосування інгаляційних бронходилататорів дозволяє значно прискорити терміни абаціллірованія у хворих ІТ на 16,8%, а у хворих з ФКТ - на 14,8%.

Під впливом бронхорасширяющей терапії зменшення вираженості інфільтрації в легеневій тканині відбувається на 63,81% при ІТ- каверни закриваються на 44,11% протягом 3 місяців лікування, що пов`язано з поліпшенням дренажної функції бронхів, відповідно збільшенням оксигенації легеневої тканини, внаслідок чого відбувається прискорення репарації і загоєння легких.

Зменшується можливість приєднання вторинної інфекції і розвитку загострення хронічної ХОЗЛ. В результаті спеціального дослідження встановлено, що застосування сучасної бронхолітичну терапії не впливає на вираженість інтоксикації при ТЛ.

Ефективна бронхолітичну терапія дозволяє значно підвищити якість життя хворих. У хворих ІТ якість життя поліпшується на 26,9%, у хворих ФКТ - на 19,6%, у хворих Посттуберкулезний пневмосклерозом - на 26,1%.
Таким чином, рано розпочата сучасна бронхорасширяющих терапія у хворих ТЛ, що протікає з БОС, істотно підвищує ефективність лікування цього контингенту хворих.

література

1. Васильєва М.В. Зб. матеріалів науково-практичної конференції молодих вчених. М., 2001 с. 62-4.
2. Davidson PT et al. Drugs 1992 43 (5): 651-73.
3. Ковганко А.А. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1990..
4. Худзік Л.Б., Луполове Н.Р., Морозова Т.І. Пробл. туберку. 1994- 2: 24
5. Нефедов В.Б., Шергина Е.А. Пробл. туберку. 1996- 4: 12-3.
6. Вільдерман А.М. Хронічні неспецифічні захворювання легенів і туберкульоз. Кишинів, 1988.
7. Маслова В.Г., Чиркина С.С., Макарова О.В. Пробл. туберку. 1991- 4: 26-8.
8. Омаров Т.О. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1991 с. 21-34.
9. Бірон М.Г. Тез. доп. V Національного Конгресу з хвороб органів дихання. М., 1995 1305.
10. Старілова І.П. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1986.
11. Ковганко А.А. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1990..
12. Хоменко А.Г., Маміляев Р.М., Мацулевич Т.В. Укр. рентгенол. і радіол. 1992 1: 24-5.
13. Бобков А.Г., Рябуха Н.А., Еккерт Х. та ін. Пульмонологія. 1992 Додаток 4: реф. 252.
14. Хронічна обструктивна хвороба легень. Під ред А.Г.Чучаліна. М., 1998..
15. Ільченко В.І. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1993.
16. Овчаренко С.І. Рус. мед. журн. 2001- 9 (5).
17. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. WHO, 2003.
18. Мінстер В.А. Пробл. туберку. 1985- 7: 7-10.
19. Кужко М.М. Реферат НДР А. 2000.
20. Клімахін Ю.Д. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1989.
21. Колодіна Л.А., Александрова М.І., СУХОВСЬКИЙ О.А. Тез. докл.V Національного Конгресу з хвороб органів дихання. М., 1995 год. 9: с. 322.
22. Аріель Б.М., Котович В.М. Тез. докл.VI Національного Конгресу з хвороб органів дихання. М., 1996- 1750.
23. Морозова Т.І., Худзік Л.Б., Ребров А.П. Пробл. туберку. 1995- 4: 14-7.
24. Шергін Е.А. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1990..
25. Кувшінчікова В.Н. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1997..
26. Шмельов Є.І., Кувшінчікова В.Н. Хронічна обструктивна хвороба легень. Під ред.акад. РАМН Чучалина А.Г. СПб., 1998 С. 57-65.
27. Коровіна О.В., Комлєв А.Д., Соболєва Л.Т. та ін. Тез.докл. V Національного Конгресу з хвороб органів дихання. М., 1995: 1327.
28. Хоменко А.Г., Дорожкова І.Р. Пробл. туберку. 1991- 5: 66-9.
29. Хоменко А.Г., Жилін Ю.Н. Пробл. туберку. 1993- 1: 11-4.
30. Чучалин А.Г. Пульмонологія. 1992 Додаток 1: 8-15.
31. Curtis JR, Deyo RA, Hudson LD. Thorax 1994- 94: 162-70.
32. Халфи І.М. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000..
33. Ігнатьєв В.А. Пульмонологія. 1992 Додаток 4: реф. 715.
34. Старостенко О.В., Селицька Р.П., Салпагаров А.М. та ін. Пульмонологія. 2001- 1: 12-5.
35. Мінгалімова Р.Т., Васильєва Г.Г., Карзакова Л.М. та ін. Пробл. туберку. 1995- 5: 27-9.
36. Пале Н.Р., Ветчіннікова О.Н. Укр. РАМН. 1993- 3: 3-6.
37. Абубікіров А.Ф. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1994.
38. Шмельов Є.І. Драганюк А.Н. Пробл. туберку. 1992 11, 12: 39-42.
39. Шмельов Є.І., Степанян І.Е. Пробл. туберку. 1996- 6: 57-60.
40. Шмельов Є.І., Кукліна Г.М. Пульмонологія. 2001- 1: 23-7.
41. Хронічні обструктивні захворювання легенів. Федеральна програма. М., 1999..