Цукровий діабет у хворих на туберкульоз

Проблема цукрового діабету має особливе значення для фтизіатрії. Це пов`язано з тим, що пацієнти, які страждають на цукровий діабет, хворіють на туберкульоз легень у 5-10 разів частіше, чим не хворіють їм.

Хворіють переважно чоловіки у віці 20-40 років. Туберкульоз у більшості хворих на цукровий діабет розвивається як форма вторинного туберкульозу внаслідок реактивації залишкових посттуберкульозних змін в легенях і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Виникненню і важкого перебігу туберкульозу легенів сприяють зміни, зумовлені цукровим діабетом: зниження фагоцитарної активності лейкоцитів і інші порушення в імунологічному стані хворого, ацидоз тканин, порушення вуглеводного, жирового, білкового та мінерального обміну, зміни реактивності організму.

При розвитку туберкульозу у таких хворих вища ймовірність ексудативно-некротичних реакцій в легенях, раннього розпаду і бронхогенною обсіменіння.

З огляду на лабільності перебігу діабету, недостатньої компенсації порушених обмінних процесів навіть при ефективному лікуванні туберкульозу зберігається схильність до загострень і рецидивів.

Характеризуючи в цілому особливість перебігу туберкульозу при цукровому діабеті, необхідно підкреслити, що клінічні прояви і симптоми захворювання нерідко залежать не стільки від тяжкості цукрового діабету як такого, скільки від ступеня компенсації ендокринного порушення. При гарній компенсації частіше зустрічаються обмежені форми процесу і, навпаки, туберкульоз, який розвинувся на фоні декомпенсованого діабету, протікає, як правило, з вираженою ексудативно-некротичної реакцією.

В даний час у хворих на цукровий діабет частіше зустрічаються інфільтративний, фіброзно-кавернозний туберкульоз і обмежені ураження у вигляді туберкулеми легких. Прогресуючий перебіг зустрічається тільки при не піддається лікуванню цукровому діабеті, а також при пізно виявленому у цих хворих туберкульозі.

Обмежені форми туберкульозу легенів у хворих на цукровий діабет протікають стерто. Слабкість, зниження апетиту, пітливість, субфебрилітет часто розглядають як погіршення перебігу цукрового діабету. Першими ознаками приєднання туберкульозу легенів можуть бути явища декомпенсації вуглеводного обміну (активний туберкульоз підвищує потреби в інсуліні).

Клінічна картина туберкульозу у хворих на цукровий діабет характеризується малосимптомностью початкових проявів навіть при значних змінах, що виявляються рентгенологічно. Однією з особливостей туберкульозу легенів у хворих на цукровий діабет є локалізація в нижніх частках легких.

Ніжнедолевая локалізація туберкульозних змін і множинні порожнини розпаду повинні викликати підозру на наявність цукрового діабету. Клінічна картина туберкульозу легенів також залежить від послідовності розвитку цукрового діабету і туберкульозу.

Туберкульоз, до якого приєднується цукровий діабет, характеризується більшою гостротою перебігу, протяжністю уражених ділянок в легенях, схильністю до загострення і прогресуючого перебігу. При лікуванні формуються великі Посттуберкулезний зміни.

Цукровий діабет, що почався до туберкульозу, відрізняється більш частими комами, більшою схильністю до розвитку діабетичних ангіопатій. При аналізі крові відзначають еозінопенію, лимфопению і лімфоцитоз, моноцитоз, помірний нейтрофільний зсув формули крові вліво. Таким чином, гемограмма найчастіше відповідає запального процесу в легенях, але при важкому цукровому діабеті може бути обумовлена діабетичним процесом і його ускладненнями.

Чутливість до туберкуліну у хворих на туберкульоз легень і цукровий діабет знижена, особливо при тяжкому перебігу останнього, і часто гиперергическая у випадках, коли туберкульоз розвинувся раніше, ніж цукровий діабет.

Таким чином, туберкульоз легенів у хворих на цукровий діабет відрізняється схильністю до прогресування, яке можна призупинити лише своєчасної тривалої комплексної терапією в спеціалізованих протитуберкульозних закладах.

Практика показує, що успіх лікування туберкульозу високий тільки за умови компенсації обмінних порушень. Необхідно домагатися стабілізації вмісту глюкози крові при одночасному застосуванні антидіабетичних і протитуберкульозних препаратів.

Проведення хіміотерапії туберкульозу легенів у хворих на цукровий діабет утруднено у зв`язку з наявністю у цього контингенту множинних ускладнень діабету.

Одним з найбільш ранніх і важких проявів цукрового діабету, незалежно від його типу, є діабетична мікроангіопатія, яка, будучи генералізованим процесом, що вражає всю мікросудинну систему організму, багато в чому визначає рівень і тяжкість його ускладнень, летальність і інвалідизацію хворих. Механізм пошкодження ендотелію судин у хворих на цукровий діабет дуже складний і многокомпонентен. Значну роль в його розвитку відіграють імунні механізми аутоагресії, зниження фагоцитарної функції нейтрофілів.

У зв`язку з цим будь-який запальний процес на тлі діабету протікає атипово, зі схильністю до хронізації процесу, торпіден до загальноприйнятої терапії.

Виразність діабетичних мікроангіопатій (ретинопатії, нейро- і нефропатії, облітеруючий атеросклероз аорти, коронарних, периферичних артерій і судин головного мозку, порушення функції печінки і ін.) Обумовлюють погану переносимість протитуберкульозних препаратів.

При цукровому діабеті I типу (інсулінозалежний) найбільш частими ускладненнями є діабетична нефропатія, що вимагає зменшення дози протитуберкульозних препаратів вдвічі при щоденному призначення або застосування интермиттирующих режимів прийому (3 рази в тиждень).

При цукровому діабеті II типу (інсулінонезалежний) частіше спостерігаються діабетична ретинопатія (зростає ризик погіршення зору при застосуванні етамбутолу) і полінейропатія, яка погіршує переносимість ізоніазиду і яка веде до необхідності застосування інших препаратів групи ГИНК, таких як фтивазид, метазид і Феназид.

Препаратом вибору тут є Феназид. Поява ацетону в сечі може бути першою ознакою токсичного гепатиту у хворих на цукровий діабет і туберкульоз, особливо у осіб молодого віку.

Туберкульозне запалення і протитуберкульозні препарати негативно впливають на інкреторну функцію підшлункової залози і чутливість до інсуліну тканин організму.

У зв`язку з цим в процесі протитуберкульозної терапії неминуче збільшується потреба в інсуліні: при діабеті I типу до 60 ОД / добу. У хворих на діабет I типу при поширеному туберкульозі призначають комплексну знижує глюкозу крові терапію пероральними засобами і інсуліном.

Лікування проводять за відповідними режимам хіміотерапії, але з обережністю призначають ізоніазид і аміноглікозиди. Оптимальна комбінація при лікуванні вперше виявлених хворих на туберкульоз легень в поєднанні з цукровим діабетом складається з Феназид, рифабутину, піразинаміду та етамбутолу.

У зв`язку з наявністю компонента в розвитку і прогресуванні пізніх діабетичних ускладнень, імуностимулюючі терапія вкрай небезпечна і непередбачувана при лікуванні діабету.

Як іммунокорректора можливе застосування поліоксидонію - вітчизняного імуномодулятора, що відновлює фагоцитарную функцію нейтрофілів, а також володіє вираженими дезінтоксіцірующім, антиоксидантну і мембранопротекторною властивостями.

У зв`язку з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз легень хворих на цукровий діабет в умовах диспансеризації необхідно обстежити на туберкульоз щорічно. Крім того, також необхідно проведення заходів, спрямованих на виявлення цукрового діабету при туберкульозі органів дихання.