Деструктивний туберкульоз легень - патогенез

А. Г. Хоменко

Будь-яка форма туберкульозу може ускладнитися розплавленням казеоза, виділенням казеозних мас через бронхи і формуванням порожнини, тобто переходом процесу в деструктивну форму.

сформована каверна характеризується тришаровим будовою стінок: внутрішній казеозно-некротичний шар шар специфічних грануляцій, що містить макрофаги, епітеліоїдних, лімфоїдні і гігантські клітини Пирогова-Лангханса- зовнішній фіброзний шар, що межує з навколишнього легеневою тканиною, що складається з волокон сполучної тканини, інфільтрованою лімфоїдними клітинами, і містить в більшій чи меншій кількості кровоносні і лімфатичні судини.

Казеозно-некротичні маси і туберкульозні грануляції зі стінок каверн переходять на стінки дренуючих бронхів.

За генезу каверни можуть бути Пневмоніогенний, що утворюються на місці вогнища туберкульозної пневмонії, бронхогенних, що формуються на місці уражених туберкульозом бронхів, гематогенним, що виникають при гематогенно-дисемінованому туберкульозі [Штефко В. Г., 1938- Струкова. І., 1948- Пузік В. І. та ін., 1973]. За величиною діаметра каверни розрізняють: малі - до 2 см, середні - від 2 до 4 см, великі - від 4 до 6 см, гігантські - біліше 6 см [Струков А. І., 1959].

При загоєнні каверн спостерігаються відторгнення казеозно-некротичного шару, зменшення просвіту порожнини за рахунок сморщивание стінок, розростання грануляційної тканини і фіброзу. В кінцевому підсумку на місці каверни може утворитися рубець, в центрі якого іноді є невелика залишкова порожнину, вистелена епітелієм і містить прозору рідину.

В процесі загоєння каверни просвіт дренуючих бронхів може облітеруватися, і в такому випадку на місці каверни утворюється інкапсульований вогнище казеоза типу туберкулеми. При загоєнні каверна може трансформуватися в кистоподобную порожнину.

Процес цей тривалий, і в стінках подібних каверн довгий час можуть зберігатися ділянки специфічної грануляційної тканини. При розвитку в каверні процесів загоєння велике значення має стан крово- і лімфообігу, особливо в системі мікроциркуляції - як в стінках каверни, так і навколишнього її легеневої тканини [Штефко В. Г., 1938- Пузік В. І. та ін., 1973 - Струкова. І., Соловйова І. Пм 1976- Єрохін В. В., 1987, і ін.].

При обмеженні каверни, стабілізації патологічного процесу (особливо при застосуванні протитуберкульозних препаратів) поліморфні, пневмонические ділянки навколо каверни розсмоктуються, наростають фіброзні зміни, «тягнуться» від фіброзного шару стінки каверни в навколишнє легеневу тканину. У такій каверні зазвичай виявляється велика кількість різної величини лимфоцитарних скупчень і вузликів, розташованих між сполучнотканинними волокнами капсули.

Прогресування деструктивного туберкульозу виражається в збільшенні казеозно-некротичного шару, який може переходити на шар специфічної грануляційної тканини і фіброзу. У навколишньому легеневої тканини спостерігається перифокальнезапалення, формуються вогнища специфічної пневмонії. Прогресують зміни і в бронхах з появою вогнищ гострої бронхогенной дисемінації.

Кавернозний туберкульоз легень виділений в окрему форму. Він характеризується наявністю ізольованої сформованої каверни без виражених фіброзних змін в її стінках і навколишнього легеневої тканини. Найчастіше каверна розташовується в одному бронхолегеневому сегменті. Казеозно-некротичний шар в її стінках тонкий, а основну частину стінки становить грануляційний шар, багатий лімфоїдними клітинами і мікросудинами. У зв`язку з відсутністю вираженого фіброзу в стінках такої каверни вона може під впливом лікування спадаться і гоїтися рубцем. Загоєння може також відбуватися за типом очищення внутрішньої поверхні каверни і переходу її в кистоподобную порожнину.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз характеризується наявністю в одному чи в обох легких каверни або каверн, розташованих серед фіброзно зміненої легеневої тканини. У стінках каверн на відміну від кавернозного туберкульозу фіброзний шар, як правило, різко виражений і превалює над казеозно-некротичним і грануляційної. Поблизу каверн зазвичай є осередки бронхогенной дисемінації, інкапсульовані або свіжі.

Відмінною особливістю бронхогенних дисемінації в даний час є їх чітке відмежування від навколишньої тканини, що перешкоджає переходу процесу на альвеоли. Однак в умовах недостатності імунітету процес може прийняти остропрогрессірующіх характер. При цьому з`являються осередки своєрідною полиморфной пневмонії, казеоз, формуються гострі порожнини розпаду з тонкими, погано сформованими стінками і великою перифокальною реакцією.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз відрізняється хвилеподібним плином, в період стабілізації або затихання процесу наростають явища фіброзу і деформації легеневої тканини. Фіброз перешкоджає циркуляції крові і лімфи, руйнує судини мікроціркулітерного русла, погіршує умови мікрооточення клітин грануляційної тканини, при фіброзі знижується функціональна активність макрофагів. Зміни в корені легень, плеври і навколишнього легеневої тканини перешкоджають спадання і рубцювання порожнин. Тому тільки каверни малих розмірів можуть гоїтися з розвитком рубця. Великі фіброзні каверни частіше заживають за типом очищення їх стінок і формування кистоподобную порожнини.

Встановлено основні причини, що ускладнюють розвиток процесів загоєння в стінці каверни: наявність антигенного подразника (включаючи і змінені форми мікобактерій туберкульозу), морфофункциональная неповноцінність макрофагів і незавершеність фагоцитозу, порушення процесів фібріллообразованія, недостатність сурфактантної системи легенів і ін. [Єрохін В. В., Ель - Шанская М. П., 1986].

Цирротический туберкульоз легенів характеризується розвитком в легеневої тканини грубого, деформуючого орган склерозу (цирозу), бронхоектатичних, іосткавернозних (типу кіст) порожнин, емфізематозних булл або каверн без ознак прогресування. Циротично змінене легке різко деформовано, зменшено в обсязі, щільне. Плевра потовщена, іноді значно, панциром покриває всі легке, в ній може відбуватися окостеніння.

У зв`язку з наявністю масивних фіброзних тяжів легкість легеневої тканини різко знижена, ділянки ателектазу чергуються з ділянками емфіземи. Різко деформовано бронхіальне дерево, є бронхоектази різних розмірів і форми. У кровоносних судинах спостерігаються перебудова з перекалібровка їх просвіту, поява судин замикаючого типу і безлічі зяючих артеріовенозних анастомозів.

У стінках розширених бронхів, бронхоектатичних порожнин і очищених каверн зазвичай виражено неспецифічне запалення. При значному склерозі і відсутності при ньому активних туберкульозних змін є цироз легені як наслідок перенесеного туберкульозу.

1996