Відкрите лікування каверн (кавернотомія)

Ф. Л. Елінсон

Спроби лікувати хворих на туберкульоз легень шляхом розтину каверн застосовувалися ще в минулому столітті (Н. М. Сапежко, Н. М. Волкович, Тюфье, Зонненбург). Однак результати цих операцій були незадовільними, і ця операція була залишена. Вітчизняні хірурги (М. М. Дітеріхс, Н. Г. Стойко та ін.) Знову зайнялися розробкою цього питання. В даний час кавернотомія отримала наукове обгрунтування і застосовується багатьма хірургами нашої країни.

Кавернотомія застосовується як самостійна операція у хворих з великими і гігантськими ізольованими кавернами, коли інші операції не можуть бути застосовані, а торакопластіка заздалегідь приречена на неуспіх. Кавернотомія може бути застосована хворим, у яких каверна є основним джерелом інтоксикації і причиною подальшого прогресування процесу.

З огляду на порівняно меншу травматичність кавернотоміі в порівнянні з торакопластікой, вона може застосовуватися у хворих з більш низькими показниками функціональних проб серцевої діяльності і дихання, ніж це потрібно для торакопластікі.

За клініко-рентгенологічними даними, кавернотомія показана:

Відео: Випускний СШ 62 Гомель 2016 (за мотивами ВДУЕС 2014

1. при великих і гігантських кавернах в верхніх частках легень,
2. при великих кавернах в нижніх частках легкого і при так званих прикореневого кавернах,
3. при залишкових кавернах після неефективної торакопластікі.

Ефективний пневмоторакс на протилежному боці не є протипоказанням для кавернотоміі. Обов`язковою умовою для розкриття каверни в легені є зрощення плевральної порожнини. Операція не показана хворим при ексудативної фазі процесу і хворим з поширеним процесом, коли каверна є лише деталлю далеко зайшов туберкульозу.

техніка операції. Кавернотомія може бути виконана в два етапи або одномоментно. Одномоментна операція допустима лише при повній впевненості в заращении плевральної порожнини досить масивними зрощення.

Операція проводиться під місцевою анестезією інфільтраційної 0,25% розчином новокаїну. Для розкриття верхнедолевих каверн зручніше і вигідніше користуватися пахвових доступом. На операційному столі хворий лягає на здоровий бік з закинутої на голову рукою.

Відео: Зоряна Хлібниця live in Sibstrin (25.02.2015)

Перший етап операції (підготовчий). Розріз проводять по середній пахвовій лінії від пахвовій западини до V ребра під соском. Оголюють переднебоковая відділи I, II, III і IV ребер, які поднадкостнично і резецируют. Міжреберні пучки перетинають між двома лігатурами і отслаивают від парієтальної плеври до країв рани. Таким чином, оголюють значну ділянку бокової поверхні легкого, покритий парієтальної плеврою. За симптому «писку» при уривчасто перкусії легкого визначають найближчим старанність каверни до поверхні оголеного легкого і на цьому місці пришивають кільце з нержавіючого металу. Рану тампонируют сухими марлевими тампонами. На цьому закінчується перший етап операції.

Через 8-12 днів після того, як утворюється грануляційної вал і щільне зрощення листків плеври, виробляють другий етап операції - розтин каверни. Розсікають легеневу тканину (де було накладено кільце) електроножем або термокаутером. Каверну розкривають широко, зовнішню стінку її січуть. Стінки каверни змащують 80% розчинний трихлороцтової кислоти, і каверну тампонируют марлевими тампонам »з олійно-бальзамічний сумішшю. Через 2-3 дні роблять перев`язку, тампони витягають і стінки каверни повторно обробляють трихлороцтової кислотою.

Надалі перев`язки роблять через 2-3 дні вже без припікання кислотою. При сприятливому перебігу стінки каверни покриваються грануляційною тканиною, вона зменшується в розмірах і поступово заживає протягом 6-14 місяців.

При гігантських кавернах важко розраховувати на повне загоєння. У цих випадках рекомендується проводити додаткову задню торакопластіку, через 1 - 2 місяці після розтину каверни.

Відео: Уривки заняття по темі "Медицина"

Ніжнедолевие каверни, зазвичай розташовані ближче до заду, розкривають і лікують за тим же планом. Розріз проводять ззаду над місцем старанності каверни. Кількість (3-4) резецируемой ребер залежить від величини каверни.

При заращением плевральної порожнини кавернотомія може бути проведена одномоментно. Підхід до поверхні легкого проводиться так само, як перший етап двухмоментное операції. Після резекції ребер, перетину міжреберних пучків і оголення парієтальної плеври краю розсічених тканин грудної стінки обкладають марлевими серветками, рясно змоченими в олійно-бальзамічний емульсії, чим досягається ізоляція розсічених тканин від попадання вмісту з каверни.

Лише після таких пересторог виробляють пункцію каверни і потім по ходу голки стінку каверни розсікають електроножем. Дли безпеки широкого розсічення і висічення стінки каверни ці маніпуляції слід проводити при світлі, ввівши в каверну лампочку прямого Торакоскопія. Стінки широко розкритою каверни обробляють так само, як і при двухмоментное способі операції.

При перших перев`язках серветки, накладені на краю рани, не знімають, а витягують і змінюють тільки тампони, введені в каверну. Протягом тривалого післяопераційного періоду слід міняти лікарські засоби для змочування тампонів, якими тампонируют каверну. Цими засобами є стрептоміцин, пеніцилін, 10% розчин ПАСК, гіпертонічний розчин солі, олійно-бальзамическая емульсія зі стрептоцид.

Через 1-2 місяці після розтину стінки каверни покриваються рожевою неспецифічної грануляційної тканиною. Каверна зменшується в розмірах. Стан хворих покращується і мікобактерії туберкульозу не виявляються ні в мокроті, ні в виділеннях каверни.

При наявності функціонуючих бронхіальних отворів, що тренують каверну, важко розраховувати на її закриття. Закриття бронхіального свища, що залишається на місці розкритої каверни, найкраще робити м`язовим клаптем на ніжці по видозміненій методиці А. А. Абражанова або шкірно-м`язовим клаптем. Тривалість лікування хворого, що піддається кавернотоміі і додаткових операцій для закриття залишкової порожнини і бронхіального свища, обчислюється 4-6 місяцями.

В результаті операції у 70% хворих припиняється виділення туберкульозних мікобактерій і відновлюється трудоспособность- у 20% відзначається поліпшення і припинення прогресування процесу (у них залишаються бронхіальні свищі), у 10% хворих поліпшення не спостерігається (з них третя частина хворих гине в найближчому післяопераційному періоді ).