Види профілактики туберкульозу

Перельман М. І., Корякін В. А.

Профілактика туберкульозу включає соціальну та санітарну профілактику, специфічну профілактику (вакцинація і ревакцинація БЦЖ) і хіміопрофілактику.

Соціальна профілактика. Направлена на оздоровлення умов зовнішнього середовища, підвищення матеріального добробуту населення, зміцнення його здоров`я, поліпшення харчування та житлово-побутових умов, розвиток масової фізичної культури і спорту, проведення заходів по боротьбі з алкоголізмом, наркоманією, тютюнопалінням та іншими шкідливими звичками.

санітарна профілактика. Переслідує мети попередити інфікування МБТ здорових людей, обмежити і зробити безпечним контакт з хворим на туберкульоз в активній формі (особливо з бактеріовидільником) оточуючих його здорових людей в побуті і на роботі.

Найважливішою складовою частиною санітарної профілактики є проведення соціальних, протиепідемічних та лікувальних заходів у вогнищі туберкульозної інфекції, т. Е. В сім`ї і житло хворого на туберкульоз - бактеріовиділювачів.

Відео: Способи профілактики від зараження організму ГРВІ, запобігання передачі інфекційних хвороб.

Бактеріовиділення буває встановленим і умовним (формальним). До умовного бактеріовиділення відносять випадки негативних результатів досліджень мокротиння на МБТ протягом 4-6 міс від останнього позитивного результату і закриття порожнини розпаду, а у хворих з хронічним туберкульозом - через 1,5 року після першого негативного результату.

Критеріями епідемічної небезпеки вогнища туберкульозної інфекції є масивність і сталість виділення хворим МБТ, сімейно-побутові умови проживання хворого, поведінка, загальна культура і санітарна грамотність хворого та оточуючих його осіб.

На підставі цих критеріїв вогнища туберкульозної інфекції за ступенем епідемічної небезпеки ділять на три групи. Відповідно до цим угрупованням визначають обсяг і зміст профілактичних заходів у вогнищі.

Осередок I групи - найбільш несприятливий:

1. хворий з хронічним деструктивним туберкульозом постійно виділяє МБТ, проживає в комунальній квартирі або гуртожитку;
2. в сім`ї хворого є діти, підлітки, вагітні;
3. сім`я має погані житлові умови, хворий і оточуючі його особи не дотримуються гігієнічних правил поведінки.

Осередок II групи - щодо неблагополучний:

1. у хворого мізерне бактеріовиділення, стабільний туберкульозний процес;
2. в сім`ї хворого дорослі особи, відсутні обтяжуючі чинники;
3. хворий є умовним бактеріовидільником, але в його родині є діти і є обтяжуючі чинники.

Осередок III групи - потенційно небезпечний: хворий - умовний бактеріовиділювач, в сім`ї хворого тільки дорослі, хворий і оточуючі його особи виконують всі необхідні санітарно-гігієнічні заходи профілактики туберкульозу.

Проведення профілактичних заходів в осередку інфекції починається з його відвідин дільничним фтизіатром, епідеміологом і дільничної медичної сестрою диспансеру в строк не пізніше 3 днів з моменту виявлення у хворого бактеріовиділення або виявлення в легенях деструктивного туберкульозу.

За результатами огляду вогнища інфекції складається план його оздоровлення. План повинен відображати проведення дезінфекції, лікування хворого, ізоляцію дітей, постановку на облік в диспансер і регулярні обстеження всіх членів сім`ї, проведення їм хіміопрофілактики, постачання дезинфікуючим розчином.

Важливим розділом плану є навчання хворого і членів його сім`ї санітарно-гігієнічних навичок. Хворий повинен мати окремий посуд, сам її повинен мити і зберігати окремо, користуватися окремим рушником, зберігати окремо свою білизну і прати його після попереднього знезараження.

Хворий повинен мати дві індивідуальні кишенькові плювальниці з щільно прилеглими кришками. Однією плювальницею він користується, а в другій мокрота дезінфікується 5% розчином хлораміну.

Плювальниця знезаражується шляхом кип`ятіння в 2% розчині бікарбонату натрію або шляхом занурення на 6 ч в 5% розчин хлораміну або 2% розчин хлорного вапна. Потім плювальницю обробляють 2% розчином бікарбонату натрію або теплою водою. Після дезінфекції мокротиння може зливатися в каналізацію.

Посуд хворого краще кип`ятити у воді чи в 2% розчині соди 21 хв з моменту закипання або заливати 2% розчином хлораміну на 4 год. Для дезінфекції білизну хворого замочується в пральному порошку і кип`ятиться 15-20 хв. Якщо немає можливості кип`ятити білизну, його дезінфікують 5% розчином хлораміну протягом 4 год.

У приміщенні хворого щодня необхідно проводити вологе прибирання (поточна дезінфекція). При виїзді хворого з дому на лікування в стаціонар, в санаторій або в разі його смерті санітарно-епідеміологічною службою проводиться заключна дезінфекція. Після заключної дезінфекції доцільно зробити ремонт приміщення, побілку і фарбування.

специфічна профілактика. Використовуваними у всіх країнах світу методами специфічної профілактики туберкульозу є вакцинація і ревакцинація БЦЖ. Вакцинний штам БЦЖ був отриманий в 1919 р французькими вченими A. L. Ch. Calmette і С. Guerin і названий їх ім`ям (BGG, Bacilles Calmette-Guerin).

У 1921 р Кальметт і Герен вперше застосували вакцину БЦЖ новонародженій дитині в сім`ї бактеріовиділювачів. У 1923 р Гігієнічний комітет Ліги Націй прийняв рішення про її широке застосування у всіх країнах світу для щеплень проти туберкульозу.

Для вакцинації використовується штам БЦЖ, він нешкідливий, має специфічністю, аллергогенни і іммунногенность, зберігає залишкову вірулентність, обмежено розмножується в організмі вакцинованого, перебуваючи в лімфатичних вузлах. Для профілактики застосовують суху вакцину БЦЖ як найбільш стабільну, здатну досить довго зберігати необхідну кількість живих МБТ.

Тривалість і стабільність поствакцинального імунітету визначається характером иммуноморфологических змін і терміном вегетації вакцинного БЦЖ в організмі щепленого. Штам БЦЖ приживається в організмі, вегетирует в ньому, стимулюючи розвиток протитуберкульозного імунітету. Через 2 тижні після щеплення БЦЖ починають трансформуватися в L-форми. У такому вигляді МБТ штаму БЦЖ можуть тривалий час зберігатися в організмі, підтримуючи протитуберкульозний імунітет.

Ефективність протитуберкульозних щеплень БЦЖ проявляється в тому, що серед вакцинованих і ре вакцинованих дітей, підлітків і дорослих захворюваність на туберкульоз та смертність від нього нижче, ніж серед невакцинованих.

З введенням в широку практику вакцинації БЦЖ значно зменшилася захворюваність дітей і підлітків важкими формами туберкульозу - міліарний туберкульоз, туберкульозний менінгіт, казеозной пневмонією, які майже зникли у хворих на туберкульоз дітей.

У випадках захворювання у щеплених дітей відзначається розвиток малих форм туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, а у нещеплених - більш поширені форми туберкульозу.

Спосіб застосування вакцини БЦЖ і її дозування. Використовується внутрішньошкірний метод введення вакцини БЦЖ як найбільш ефективний і економічний.

Вакцина БЦЖ має вигляд білої порошкоподібної маси, поміщеної в запаяну під вакуумом ампулу. Одна ампула містить 1 мг вакцини БЦЖ, що становить 20 доз по 0,05 мг препарату.

Вакцина зберігається в холодильнику при температурі не вище +8 ° С. Перед вживанням вакцину БЦЖ розводять 2 мл стерильного 0,9% ізотонічного розчину хлориду натрію, який в ампулах додається до вакцини.

Розведену вакцину застосовують відразу або у виняткових випадках при дотриманні стерильності і захисту від дії сонячного світла вона може бути використана протягом не більше 2-3 ч, після чого невикористана вакцина знищується.

Вакцину БЦЖ вводять під шкіру в дозі 0,05 мг, що міститься в 0,1 мл суспензії. Попередньо перемішавши за допомогою шприца розведену вакцину БЦЖ, набирають в стерильний однограмовий шприц 0,2 мл вакцини і випускають через голку половину розчину, щоб витіснити повітря, залишаючи в шприці 0,1 мл.

Вакцина БЦЖ вводиться в зовнішню поверхню лівого плеча на межі верхньої та середньої третини після попередньої обробки шкіри 70% етиловим спиртом. При введенні вакцини зріз голки повинен бути звернений догори. Після того як отвір голки сховається в товщі шкіри, вводять суворо внутрішньошкірно 0,1 мл розчину вакцини БЦЖ.

При правильній техніці в місці введення вакцини утворюється папула білуватого кольору діаметром 5-6 мм. Утвориться після введення вакцини папула зникає через 15-20 хв. Після введення вакцини забороняються обробка місця уколу дезінфікуючими засобами і накладення пов`язки.

Для кожного щепленого повинні бути використані індивідуальні голка і шприц. Введення вакцини під шкіру неприпустимо, оскільки може розвинутися холодний абсцес.

На місці введення вакцини БЦЖ розвивається специфічна реакція у вигляді інфільтрату 5-10 мм в діаметрі, потім пустули з невеликим вузликом у центрі, невеликий виразки, скоринки і рубця.

У новонароджених нормальна зі щеплення реакція з`являється через 4-6 тижнів після введення вакцини, запальні зміни на місці щеплення піддаються зворотному розвитку протягом 2-4 міс, рідше - в більш тривалі терміни.

При правильно виконаній вакцинації утворюється (у 90 - 95% щеплених) поверхневий рубець діаметром 2-10 мм. Надалі за наявністю рубця судять про якість вакцинації.

Спостереження за вакцинованими БЦЖ дітьми проводять лікарі та медичні сестри загальної лікувальної мережі, які через 1,3 і 12 міс після введення вакцини повинні перевіряти місцеву прищепну реакцію, зареєструвати її розмір і характер у відповідних облікових документах.

Ускладнення при вакцинації БЦЖ виникають зазвичай, якщо порушується техніка введення препарату. Ускладненнями вважаються підшкірні холодні абсцеси, виразки діаметром 10 мм і більше, регіонарні лімфаденіти (пахвові, шийні, надключичні) зі збільшенням вузла до 1,5 см і більше, келоїдні рубці діаметром 10 мм і більше.

У всіх випадках розвитку ускладнень після вакцинації БЦЖ дітей, підлітків і дорослих направляють для обстеження та необхідного лікування в протитуберкульозний диспансер, який становить екстрене повідомлення про ускладнення.

Вакцинацію БЦЖ новонароджених проводять на 4-7-й день життя без попередньої постановки туберкулінової проби. Вакцину вводять в ранкові години в палаті після огляду дітей педіатром. В історії розвитку новонародженого вказують дату щеплення і серію вакцини БЦЖ, термін придатності, дату випуску.

Протипоказаннями до вакцинації БЦЖ новонароджених є:

• гнійно-септичні захворювання,
• внутрішньоутробна інфекція,
• генералізовані шкірні ураження,
• гемолітична хвороба новонароджених (середньотяжкий і важка форми),
• гострі захворювання,
• важкі родові травми з неврологічною симптоматикою,
• генералізована інфекція БЦЖ, виявлена в інших дітей у сім`ї;
• недоношеність при масі тіла менше ніж 2000 р

В останні роки в зв`язку зі збільшенням числа новонароджених дітей, у яких є медичні протипоказання до вакцинації, розроблена і рекомендована до застосування вакцина БЦЖ-М зі зменшеною вдвічі антигенної навантаженням. Препарат являє собою живі МБТ вакцинного штаму БЦЖ-1, ліофільно висушені в 1,5% розчині глютамінату натрію. Одна ампула містить 0,5 мг вакцини БЦЖ-М, що становить 20 доз, кожна по 0,025 мг препарату.

Вакцину БЦЖ-М розводять так само, як і вакцину БЦЖ, і застосовують під шкіру в дозі 0,025 мг в 0,1 мл розчину.

• У пологовому будинку вакциною БЦЖ-М прищеплюють недоношених з масою тіла при народженні 2000 р і більше;
• в відділеннях виходжування недоношених новонароджених лікувальних стаціонарів (II етап виходжування) - дітей з масою тіла 2300 г і більше перед випискою зі стаціонару додому;
• в дитячих поліклініках - дітей, не щеплених у пологовому будинку за медичними показаннями, через 1-6 міс після одужання.

Дітям у віці 2 міс і старше попередньо ставлять пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л. У регіонах зі сприятливою епідеміологічною ситуацією з туберкульозу вакциною БЦЖ-М можуть щепитися всі новонароджені.

Вакцинованих новонароджених, у яких в родині є хворі на туберкульоз, необхідно ізолювати на час вироблення імунітету (на 6-8 тижні). У зв`язку з цим вагітні жінки, які проживають в осередках туберкульозної інфекції, перебувають на обліку в протитуберкульозному диспансері.

При наявності в сім`ї хворого на туберкульоз виписка дитини з пологового будинку після вакцинації можлива тільки після ізоляції або госпіталізації хворого в стаціонар на термін 1,5-2 міс.

Тільки якщо хворий ізольований, а вдома проведена заключна дезінфекція з подальшою прибиранням квартири, протитуберкульозний диспансер дає дозвіл на виписку матері і дитини з пологового будинку.

Відео: Приправа куркума унікальне протиракову дію на материнські стовбурові ракові клітини, види

Є спеціальні пологові будинки або туберкульозні відділення в пологових будинках для хворих на туберкульоз породіль. Там народжену дитину відразу можна ізолювати від хворої матері.

У вакцинованих при народженні дітей імунітет зберігається протягом 5-7 років. Після закінчення цього терміну виникає необхідність ревакцинації.

Ревакцинацію БЦЖ або повторне щеплення проти туберкульозу проводять в декретованих терміни при наявності негативної реакції на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л.

Першу ревакцинацію виконують у віці 6-7 років (1-й клас), другу в 11 -12 років (5-й клас), третє-16-17 років (10-й клас). На територіях, де практично ліквідовано туберкульоз у дітей і серед них не виявлено хворих з локальними формами, ревакцинацію проводять в 7 років (1-й клас) і 14-15 років (8-й клас). Наступні ревакцинації проводять з інтервалом 5 -7 років до 30-річного віку. Техніка проведення ревакцинації та ж, що і при вакцинації.

Протипоказаннями до ревакцинації дітей, підлітків і дорослих є:

• інфікованість МБТ або раніше перенесений туберкульоз;
• позитивна або сумнівна реакція на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л;
• ускладнені реакції на попереднє щеплення БЦЖ (келоїдні рубці, лімфаденіти та інші ускладнення);
• гострі захворювання (інфекційні та неінфекційні), включаючи період реконвалесценції;
• хронічні захворювання в стадії загострення і декомпенсації;
• алергічні хвороби (шкірні та респіраторні) в стадії загострення;
• злоякісні хвороби крові та новоутворення;
• імунодефіцитні стани,
• лікування імунодепресантами;
• вагітність (всі терміни).

Особи, тимчасово звільнені від щеплень, повинні бути взяті під нагляд і облік та щеплені після одужання і зняття протипоказань. В кожному окремому випадку захворювання, що не зазначеному в представленому переліку, вакцинацію та ревакцинацію проводять по вирішенню лікаря-фахівця.

Після виконання вакцинації і ревакцинації БЦЖ інші профілактичні щеплення можуть проводитися не раніше ніж через 2 міс. Цей термін необхідний для вироблення поствакцинального імунітету.

У повторно щеплених БЦЖ зі щеплення реакція у вигляді інфільтрату розміром 5-10 мм в діаметрі з невеликим вузликом у центрі з`являється раніше, ніж у вперше щеплених, і відзначається вже через тиждень.

Зворотний розвиток запальних змін на місці щеплення відбувається протягом 1 - 4 міс, після чого в 95 - 98% випадків залишається поверхневий рубець.

При якісно проведених протитуберкульозних щепленнях число позитивно реагують на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л дітей і підлітків коливається від 55 до 65%. Особи з негативною реакцією на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л в 87- 90% позитивно реагують на пробу Манту з 100 ТО ППД-Л, що свідчить про збереження у них поступово послаблює прищепного імунітету.

Вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ проводить спеціально навчений медичний персонал установ загальної лікувальної мережі під організуючим і методичним керівництвом фтизіатричної служби.

У здорових людей вакцинація і ревакцинація БЦЖ не викликає зміни самопочуття. Морфологічно в місці введення вакцини БЦЖ відмічаються проліферація лімфатичних елементів, дрібні вогнища специфічного запалення в регіонарних лімфатичних вузлах.

Протитуберкульозний диспансер спільно з установами санепіднагляду і поліклінікою складає щорічний план щеплень, який розраховується з урахуванням народжуваності дітей, числа підлітків і дорослих, які підлягають вакцинації і ревакцинації.

хіміопрофілактика. Під хіміопрофілактики розуміють застосування протитуберкульозних препаратів з метою попередження туберкульозу в осіб, що піддаються найбільшій небезпеці зараження і захворювання на туберкульоз.

Хіміопрофілактика проводиться дітям, підліткам та дорослим, які не інфікованим МБТ, з негативною реакцією на туберкулін (первинна хіміопрофілактика). Вона застосовується як короткочасне невідкладне захід особам в осередках туберкульозної інфекції в особливо несприятливу екологічну ситуацію.

Вторинна хіміопрофілактика проводиться інфікованим особам, т. Е. Позитивно реагує на туберкулін, у яких клініко-рентгенологічні прояви туберкульозу відсутні.

Хіміопрофілактику проводять для попередження захворювання на туберкульоз такими групами населення:

• діти, підлітки і дорослі, які перебувають у постійному контакті з хворими на туберкульоз;
• клінічно здорові діти, підлітки та особи молодого віку до 30 років, вперше інфіковані МБТ;
• особи зі стійкими гіперергічними реакціями на туберкулін;
• новонароджені (щеплені в пологовому будинку вакциною БЦЖ), що народилися від хворих на туберкульоз матерів, у яких захворювання не було своєчасно виявлено і які вигодовували дітей молоком;
• особи з віражем туберкулінових реакцій;
• особи, які мають сліди раніше перенесеного туберкульозу, при наявності несприятливих чинників (гострі захворювання, операції, травми, вагітність та ін.), здатних викликати загострення туберкульозу, а також особи, раніше ліковані від туберкульозу, з великими залишковими змінами в легенях, що знаходяться в небезпечному оточенні;
• особи із слідами перенесеного туберкульозу при наявності у них захворювань, які самі або їх лікування різними препаратами, в тому числі кортикостероїдними гормонами, можуть викликати загострення туберкульозу (цукровий діабет, колагеноз, силікоз, саркоїдоз, виразкова хвороба шлунка, операції на шлунку і ін. ).

У конкретної епідеміологічної стуаціі хіміопрофілактика може бути призначена і інших несприятливих щодо туберкульозу групам населення.

Серед осіб, яким проводилася хіміопрофілактика, число захворювань на туберкульоз в 5-7 разів менше в порівнянні з відповідними групами осіб, яким вона не проводилася.

Для хіміопрофілактики використовується ізоніазид або фтивазид протягом 3 міс, а при збереженні епідемічної небезпеки її повторюють 2 рази на рік по 2-3 міс. Особам з гіперергічними реакціями на пробу Манту профілактику рекомендується проводити двома препаратами - ізоніазидом і пиразинамидом (етамбутолом).

Для дорослих і підлітків добова доза ізоніазиду при щоденному прийомі становить 0,3 г, для дітей - 8-10 мг / кг. Якщо з`являється непереносимість ізоніазиду, можна проводити хіміопрофілактику фтивазидом. Фтивазид призначають дорослим по 0,5 г 2 рази на день, дітям - 20-30 мг / кг. Як дорослі, так і діти повинні обов`язково при цьому отримувати вітаміни В6 і С.

Найбільш виправдано застосування вторинної хіміопрофілактики сезонними курсами (в осінньо-весняний час року) по 2-3 міс 1 2 рази на рік.

Сезонність не береться до уваги при проведенні першого курсу хіміопрофілактики, так як він призначається в зв`язку з першим виявленням епідемічної небезпеки.

У дітей, підлітків і дорослих до 30 років при встановленні первинного інфікування хіміопрофілактику проводять одноразово протягом 3-6 міс.

1996