Туберкулінодіагностика - діагностичний тест

Доцент Олександр Гаврилов

Туберкулінодіагностика як специфічний діагностичний тест застосовується при масових обстеженнях населення на туберкульоз, а також в клінічній практиці для діагностики туберкульозу.

Для її проведення використовується єдина внутрішньошкірна туберкулінова проба Манту з двома туберкуліновими одиницями (2 ТО) очищеного туберкуліну (ППД-Л) у стандартному розведенні для внутрішньошкірного застосування.

Відео: Проба Манту (туберкулін)

Трохи історії

Історія розвитку методів туберкулінодіагностики починається з 1907 р, коли Пірке запропонував застосовувати туберкулін шляхом скарифікації поверхневого шару епідермісу спеціальним боріком.

Е.Моро рекомендував застосовувати накожно туберкулінову мазь. Ф.Петрушкі (1913) видозмінив пробу Пірке - скарифікацію шкіри стали виробляти оспопрівівательним ланцетом. У 1935 р запропонована градуйована скарификационная проба (Грінчар - Карпіловський) в модифікації Н.Шмелева. Внутрішньошкірний метод введення туберкуліну застосовується в нашій країні з 1965 р

До препаратів туберкуліну відносяться ППД-Л АТ і диагностикум еритроцитарний сухий. Туберкулін вперше приготував і застосував на практиці німецький вчений Роберт Кох в 1890-1891 рр. Цей препарат отримав назву "альттуберкуліз Коха" (АТК).

АТК містить домішки від середовища (пептони, гліцерин, солі і т.д.), де вирощуються мікобактерії. Наявність домішок пов`язують з можливістю виникнення неспецифічних реакцій. АТК не піддається точній стандартизації.

У 30-50-ті роки поруч зарубіжних дослідників були виділені типи очищених туберкуліном. В СРСР очищений туберкулін був приготований в 1939 р в Ленінградському інституті вакцин і сироваток.

На початку 60-х років завершено створення вітчизняного очищеного туберкуліну і його стандартизації в туберкулінових одиницях (ТО) по відношенню до міжнародного стандарту. Таким препаратом з`явився білковий дериват М.Лінніковой - РРD-L (Purifide Protein Derivat), який затверджений в 1963 р в якості національного стандарту з міжнародної одиницею активності в 0,00006 мг чистого препарату.

Дози туберкуліну, які відповідають міжнародним одиницям, відпрацьовані в Державному контрольному інституті ім. Л.А.Тарасевіча і колективом ЦНІІТ МОЗ СРСР.

За міжнародну одиницю прийнято кількість туберкуліну, яке можна вводити без побоювання викликати у випробовуваних контингентів занадто сильні реакції і здатне виявити 80-90 проц. позитивних реакцій у спонтанно інфікованих туберкульозом осіб.

Міжнародна одиниця містить 0,00002 мг чистого препарату ППД-Л і 0,000008 мг буферних солей. Еталон стандарту сухого очищеного туберкуліну зберігається в Копенгагенському державному інституті сироваток і в США.

Вагове співвідношення міжнародного стандарту ППД-S і національного стандарту ППД-Л - 1: 3. При цьому співвідношенні досягається еквівалент повного алергічного відповіді.

препарати туберкуліну

У Росії випускається два види очищеного туберкуліну ППД-Л.

очищений туберкулін в стандартному розведенні виробляють в ампулах і флаконах у вигляді розчину, що містить 2 ТО в 0,1 мл. Для обмеження адсорбції його активної частини склом посуду додають 0,005-проц. розчин Твін-80.

Стерильність забезпечується 0,01-проц. розчином хінозолу. Термін придатності препарату при правильному зберіганні (в темному місці при температурі від 0 до + 4 (С) - 1 рік. Препарат призначений для поставки єдиної внутрішньошкірної туберкулінової проби Манту з 2 ТО туберкуліну.

Сухий очищений туберкулін випускається в ампулах (50 000 ТІ). Зберігає біологічну активність не більше 5 років при зберіганні в темному місці при температурі + 4-10 (С. Його використовують для діагностики туберкульозу та туберкулінотерапія тільки в ПТД і стаціонарах.

Незважаючи на тривалий термін застосування туберкуліну з діагностичною метою, сутність і механізм його дії залишається спірним. Туберкулін не є справжнім токсином, його не можна назвати і антигеном, так як після його введення в організмі не утворюються специфічні антитіла.

Більшість дослідників бачать в ньому гаптен, тобто неповний антиген. Він здатний викликати відповідну реакцію тільки у людей, попередньо сенсибілізованих мікобактеріями туберкульозу (МБТ) або вакциною БЦЖ. У цих пацієнтів на місці внутрішньошкірного введення туберкуліну розвивається специфічна реакція уповільненого типу у вигляді інфільтрату.

Патоморфологически інфільтрат характеризується набряком всіх шарів шкіри з мононуклеарних і гистиоцитарной реакцією.

цілі туберкулінодіагностики

Щорічного обстеження за допомогою внутрішньошкірної проби Манту підлягають практично здорові діти і підлітки, починаючи з 12-місячного віку. Дітям, не щепленим в період новонародженості, проба Манту ставиться 2 рази в рік, починаючи з 6-місячного віку, до проведення дитині щеплення вакциною БЦЖ-М. Пробу ставлять на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя. Внутрішньошкірно вводять 0,1 мл туберкуліну (2 ТО).

Цілі масової туберкулінодіагностики

1. Виявлення дітей та підлітків з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз:
а) первинно інфіцірованних-
б) інфікованих більше одного року з гіперергічними реакціямі-
в) інфікованих більше одного року зі збільшенням інфільтрату на 6 мм і більше.
2. Відбір контингентів, які підлягають ревакцинації проти туберкульозу.
3. Визначення епідеміологічних показників - інфікованості і її щорічного ризику.

Як оцінювати пробу Манту

Результат проби Манту оцінюють через 72 години. Починають із зовнішнього огляду місця введення туберкуліну. При цьому можна встановити відсутність реакції, гіперемію або інфільтрат.

Необхідно вміти відрізняти інфільтрат від гіперемії. Для цього пальпаторно визначають товщину складки шкіри передпліччя над здоровим ділянкою, потім - на місці введення туберкуліну. При інфільтраті шкірна складка потовщена в порівнянні зі здоровою ділянкою, при гіперемії однакова.

Потім прозорою безбарвною міліметровою лінійкою вимірюють і реєструють поперечний (по відношенню до осі руки) розмір інфільтрату.

• Реакція вважається негативною при повній відсутності інфільтрату (гіперемії) або при наявності уколочной реакції (0-1 мм);
• сумнівною - при інфільтраті (папула) розміром 2-4 мм при тільки гіперемії будь-якого розміру без інфільтрата- позитивною - при наявності вираженого інфільтрату (папула) діаметром 5 мм і більше.
• Слабо позитивними вважаються реакції з розміром інфільтрату 5-9 мм в діаметре- середньої інтенсивності - 10-14 мм-вираженими - 15-16 мм.
• Гиперергическими у дітей і підлітків вважаються реакції з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везікулонекротіческіе реакції, незалежно від розміру інфільтрату, лимфангоит, дочірні відсіви, регіонарний лімфаденіт.

Необхідно підкреслити, що проба Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л практично нешкідлива як для здорових дітей і підлітків, так і для осіб з різними соматичними захворюваннями.

Однак перенесене захворювання може вплинути на чутливість шкіри дитини до туберкуліну, посилюючи або послаблюючи її. Це ускладнює подальшу інтерпретацію динаміки чутливості до туберкуліну і є основою для визначення переліку протипоказань.

Протипоказання для постановки туберкулінових проб: Шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання в період загострення, алергічні стани, епілепсія. Проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

Не допускається проведення проби в тих дитячих колективах, де є карантин по дитячих інфекцій.

Профілактичні щеплення також можуть впливати на чутливість до туберкуліну. Виходячи з цього, туберкулінодіагностику необхідно планувати до проведення профілактичних щеплень проти різних інфекцій (АКДС, протикорова і т.д.).

У випадках якщо з тих чи інших причин проба Манту проводиться не перед, а після проведення різних профілактичних щеплень, туберкулінодіагностика повинна здійснюватися не раніше ніж через 4 тижні після проведеного щеплення або через 2 тижні після постановки проби Шика, а також введення гамма-глобуліну.

Таким чином, абсолютних протипоказань для постановки туберкулінової проби практично немає.

У реалізації програми масової туберкулінодіагностики ведуча роль відводиться педіатра загальної мережі.

Виявлення дітей та підлітків з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз

Увага педіатра до груп підвищеного ризику обумовлено тим, що серед них найбільш часто виявляються хворі на туберкульоз як при первинному обстеженні, так і при динамічному спостереженні.

Групи ризику захворювання на туберкульоз виявляють серед дітей та підлітків з позитивними реакціями, які обумовлені зараженням організму вірулентними мікобактеріями туберкульозу (МБТ).

В умовах обов`язкової вакцинації і ревакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути наслідком як інфекційної, так і післявакцинальних алергії. Тому перш ніж приступити до вирішення питання про характер алергії, необхідно встановити наявність і розмір шкірного рубця на місці введення вакцини БЦЖ- терміни, що минули з моменту вакцинації (ревакцинації) і зіставити їх з розміром інфільтрату і попередніми результатами туберкулінових проб.

післявакцинальний рубець розташовується на лівому плечі на межі верхньої та середньої третини, округлої форми, розміри можуть коливатися від 2 до 10 мм, але частіше середній розмір становить 4-6 мм. Необхідно визначити діаметр рубця, розмір якого корелює з тривалістю післявакцинального імунітету і виразністю післявакцинальних алергії. Так, при рубцях розміром 5-8 мм тривалість імунітету у більшості дітей становить 5-7 років, при рубцях 2-4 мм - 3-4 роки.

При відсутності рубця і розмірі інфільтрату більше 10 мм в перші 2 роки життя слід думати про інфекційну алергії. У разі виявлення шкірного рубця необхідно проводити диференційну діагностику післявакцинальних і інфекційної алергії.

післявакцинальних алергія. Залежно від індивідуальної реактивності організму реакція на пробу Манту через 1-1,5 року після вакцинації БЦЖ може бути негативною, сумнівною і у 60 проц. позитивною.

Позитивні реакції як прояви післявакцинальних алергії розвиваються через 6-8 тижнів після вакцинації і досягають найбільшої інтенсивності до 1-2 років. Це обумовлено тим, що до цього періоду післявакцинальний імунітет досягає максимальної виразності. Тому в перші два роки життя після вакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути діаметром від 5 до 16 мм (див.рис.). У більшості дітей з прищеплювальним рубцем 2-5 мм в діаметрі характерні туберкулінові реакції з розміром інфільтрату від 5 до 11 мм.

Розмір інфільтрату 12-16 мм відзначається у дітей з розміром післявакцинального знака 6-10 мм або у ревакцинованих осіб з розміром післявакцинального знака 6-10 мм.

Надалі в міру збільшення термінів після щеплення БЦЖ відзначається зниження чутливості до туберкуліну аж до її згасання. Необхідно підкреслити, що через 3-5 років після вакцинації реакція з інфільтратом 12 мм і більше є проявом інфекційної алергії.

Через 6-7 років у більшості дітей, щеплених вакциною БЦЖ, відзначаються негативні або сумнівні реакції. При післявакцинальних реакції інфільтрат плоский з нечіткими контурами, блідо-рожевого кольору, через 1-2 тижні має зворотний розвиток, не залишаючи пігментації.

Дітям і підліткам з післявакцинальних алергією необхідно регулярно проводити постановку проби Манту для виявлення первинного інфікування.

інфекційна алергія. Вакцина БЦЖ не дає 100-проц. захисту від розвитку туберкульозу і не запобігає інфікуванню. Зараження вірулентними штамами МБТ викликає більш виражену сенсибілізацію в організмі дитини до туберкуліну, ніж вакцина БЦЖ. Тому інфікування МБТ супроводжується або стабілізацією чутливості до туберкуліну, або її посиленням.

Про первинному зараженні МБТ за даними проби Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л свідчать наступні ознаки:

• поява вперше позитивної реакції (інфільтрат 5 мм і більше) після раніше негативної або сумнівної;
• посилення попередньої, післявакцинальних алергії, на 6 мм і більше;
• поява гиперергической реакції в будь-які терміни після вакцинації БЦЖ (критерії "віражу" туберкулінової чутливості);
• утворенняінфільтрату 12 мм і більше через 3-4 роки після вакцинації БЦЖ.

При огляді інфільтрат, що відображає інфекційну алергію, чітко окреслено, яскраво-червоного кольору, підноситься над поверхнею шкіри. Пігментація на місці інфільтрату зберігається більше двох тижнів.

Період часу протягом року після встановлення первинного інфікування називається раннім періодом первинної туберкульозної інфекції (РППТІ). Діти і підлітки в РППТІ є групою підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, так як в цьому періоді у 7-10 проц. з них можливий розвиток первинного туберкульозу. Таку дитину необхідно направити в протитуберкульозний диспансер. Якщо дитина визнаний фтизіатром здоровим, то спостерігається в ПТД протягом одного року з VI "А" групі диспансерного обліку. Проводиться хіміопрофілактика протягом трьох місяців.

Після закінчення спостереження в VI "А" групі діти (підлітки) передаються під спостереження дільничного педіатра з висновком "інфікований МБТ більше 1 року".

Відео: Автосервіс в Кредит # 12 Тести Присадок врятуємо мотор Суби !!!

Серед інфікованих МБТ більше одного року виділяють інфікованих понад рік без гіперергії і наростання чутливості до туберкуліну- інфікованих понад рік з гиперергической реакціей- інфікованих понад рік зі збільшенням інфільтрату на 6 мм і більше без гіперергії.

1. Інфіковані більше одного року без гіперергії і наростання чутливості до туберкуліну спостерігаються дільничним педіатром. Підлягають щорічній постановці проби Манту з метою своєчасного виявлення у них посилення реакції до гиперергической або на 6 мм і більше.
2. Інфіковані більше одного року з гіперергічними реакцією підлягають спостереженню в ПТД по VI "Б" групі диспансерного обліку. Проводиться хіміопрофілактика протягом трьох місяців.
3. Інфіковані більше року зі збільшенням інфільтрату на 6 мм і більше спрямовуються до фтизіатра і спостерігаються в ПТД по VI "В" групі диспансерного обліку. Проводиться хіміопрофілактика протягом трьох місяців.

У разі коли проби ставилися нерегулярно (з інтервалом більше двох років) і встановити терміни інфікування неможливо, робиться висновок "інфіковані МБТ з невстановленими термінами інфікування". Дитина направляється в протитуберкульозний диспансер.

Особи з вперше виявленою гиперергической реакцією спостерігаються в VI "Б" групі, а з нормергіческіх реакцією ставляться на облік по "О" групі диспансерного спостереження. Проба Манту повторюється через 6 місяців.

При відсутності наростання чутливості до туберкуліну діти (підлітки) передаються під спостереження дільничного педіатра як "інфіковані більше одного року без гіперергії і наростання чутливості до туберкуліну".

Висновок "алергія неясної етіології" педіатр робить в тому випадку, коли, використовуючи диференційно-діагностичні ознаки інфекційної і післявакцинальних алергії, неможливо вирішити питання про характер алергії (інфекційна або післявакцинальних).

Для уточнення етіології алергії діти (підлітки) направляються в ПТД, де після проведеного обстеження їх ставлять на облік по "О" групі диспансерного спостереження. Через 6 місяців пробу Манту повторюють. Якщо розмір реакції залишається тією ж, чи збільшується, алергія вважається інфекційної. Зниження чутливості до туберкуліну свідчить про післявакцинальних алергії.

Друге важливе завдання для педіатра, пов`язана з питаннями туберкулінодіагностики, - відбір осіб для ревакцинації вакциною БЦЖ.

Відбір дітей і підлітків для ревакцинації проводиться за результатами проби Манту в 6-7 і в 14-15 років. У районах, де епідеміологічна обстановка щодо туберкульозу неблагополучна, ревакцинація проводиться в 6-7, 11-12 і 16-17 років. Ревакцинації вакциною БЦЖ підлягають здорові особи лише з негативною реакцією на туберкулін.

Масова туберкулінодіагностика є одним з відповідальних розділів в роботі педіатра по ранньому виявленню туберкульозу у дітей та підлітків, з відбору контингентів для ревакцинації.

Туберкулінодіагностика вимагає регулярного проведення і аналізу. При інтерпретації туберкулінових проб у щеплених вакциною БЦЖ необхідно враховувати розмір рубців, інтенсивність позитивної реакції на туберкулін, термін, що минув після щеплення, динаміку чутливості до туберкуліну і зовнішні прояви інфільтрату.

У разі підозри на інфекційний характер алергії до туберкуліну дитина чи підліток повинен бути негайно направлений на консультацію до фтизіатра.