Організація профілактичного лікування туберкульозу дітей і підлітків з груп ризику

М.І. Перельман

Профілактичне лікування дітям і підліткам, вперше інфікованим мікобактеріями туберкульозу ( «віраж», ранній період латентної туберкульозної інфекції), а також дітям з груп підвищеного ризику призначає фтизіопедіатра.

Фактори ризику, що сприяють розвитку туберкульозного процесу у дітей та підлітків: епідеміологічні, медико-біологічні, віково-статеві та соціальні.

Відео: Туберкульоз у дітей. Тяжкий пацієнт. Консультант: проф. Геппе Н.А. © Tuberculosis in children

Епідеміологічні (специфічні) чинники ризику:

• контакт з хворими на туберкульоз людьми (сімейний або випадковий контакт);
• контакт з хворими на туберкульоз тваринами.

Медико-біологічні (специфічні) чинники ризику:

• неефективна вакцинація БЦЖ (ефективність вакцинації БЦЖ оцінюють за розміром поствакцинального знака: при розмірі вакцинального рубчика менше 4 мм або його відсутності імунна захищеність розцінюється як недостатня);
• гиперергическая чутливість до туберкуліну (за даними проби Манту з 2 ТО туберкуліну).

Медико-біологічні (неспецифічні) фактори ризику:

• супутні хронічні захворювання (інфекції сечовивідних шляхів, хронічні бронхіти, бронхіальна астма, алергічні дерматити, хронічні гепатити, цукровий діабет, анемії, психоневрологічна патологія);
• часті ГРВІ в анамнезі (група «часто хворіючих дітей»).

Статево-вікові (неспецифічні) фактори ризику:

• вік до 3 років;
• препубертатний і підлітковий вік (від 13 до 17 років);
• жіноча стать (в підлітковому віці частіше хворіють дівчатка).

Соціальні (неспецифічні) фактори ризику:

• алкоголізм, наркоманія у батьків;
• перебування батьків у місцях позбавлення волі, безробіття;
• проживання в дитячих притулках, дитячих будинках, соціальних центрах, позбавлення батьків батьківських прав, безпритульність;
• багатодітність, неповна сім`я;
• проживання в середовищі мігрантів.

Показання для направлення до фтизіатра:

• ранній період первинного туберкульозного інфікування ( «віраж»), незалежно від рівня реакції Манту з 2 ТО туберкуліну і від наявності чинників ризику;
• гіперергічні реакції Манту з 2 ТО туберкуліну, незалежно від наявності факторів ризику;
• збільшення розмірів папули реакції Манту з 2 ТО туберкуліну на 6 мм і більше, незалежно від рівня реакції Манту з 2 ТО туберкуліну і від наявності чинників ризику;
• поступове наростання чутливості до туберкуліну протягом декількох років з середньою інтенсивністю і виразністю реакції Манту з 2 ТО туберкуліну, незалежно від наявності факторів ризику;
• постійна чутливість до туберкуліну середньої інтенсивності і вираженості реакції Манту з 2 ТО туберкуліну, при наявності двох і більше факторів ризику;
• виражена реакція на туберкулін (папула 15 мм і більше) у дітей і підлітків з соціальних груп ризику.

Відео: 24 березня - День боротьби з туберкульозом

Відомості, необхідні для направлення дітей і підлітків до фтизіатра:

• дати вакцинації і ревакцинації БЦЖ;
• дані щорічних реакцій Манту з 2 ТО туберкуліну з моменту народження;
• дані про наявність і тривалості контакту з хворими на туберкульоз;
• результати флюорографічного обстеження близьких родичів дитини;
• дані про перенесені гострих, хронічних, алергічних захворюваннях:
• дані попередніх обстежень фтизіатра;
• результати клініко-лабораторного обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі);
• висновок фахівців (при наявності супутніх захворювань);
• соціальний анамнез дитини чи підлітка (умови проживання, матеріальне забезпечення, міграційний анамнез).

Профілактичне лікування фтизіатр призначає диференційовано. При наявності специфічних факторів ризику (відсутність вакцинації БЦЖ, контакт з хворим на туберкульоз) лікування проводять в умовах стаціонару або санаторію, в інших випадках обсяг і місце проведення профілактичного лікування визначають індивідуально.

Після додаткового обстеження у фтизіатра та виключення локального процесу дитині призначають хіміопрофілактику або превентивне лікування.

Специфічну профілактику туберкульозу хіміопрепаратами проводять двома категоріями дітей і підлітків.

Первинна профілактика туберкульозу - у неінфікованих дітей і підлітків, які мають контакт з хворими на туберкульоз (IVгруппа диспансерного обліку у фтизіатра).

Вторинна профілактика туберкульозу - у інфікованих дітей та підлітків, проводять після позитивних результатів скрининговой туберкулінодіагностики (VI група диспансерного обліку у фтизіатра).

Групи, в яких необхідно призначати хіміопрофілактику:
  1. Інфіковані діти і підлітки:

• в ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції ( «віраж туберкулінових проб») без локальних змін;
• в ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції ( «віраж туберкулінових проб») з гиперергической реакцією на туберкулін;
• з наростанням чутливості до туберкуліну:
• з гиперергической чутливістю до туберкуліну;
• з постійною чутливістю до туберкуліну в поєднанні з факторами ризику.

  2. Діти і підлітки, які контактують з хворими на туберкульоз.

Профілактичне лікування дітей з груп ризику по туберкульозу має бути індивідуальним, з урахуванням епідеміологічних та соціальних факторів ризику.

Хіміопрофілактику одним протитуберкульозних препаратом (ізоніазид, фтивазид або метазид) в амбулаторних умовах можна проводити тільки дітям з IV, VI A, VI B груп при відсутності додаткових (специфічних або неспецифічних) факторів ризику.

Відео: У Актобе стартував місячник з профілактики туберкульозу

Контакт з хворими на туберкульоз і наявність інших факторів ризику - загрозливі показники, які сприятимуть розвитку туберкульозу. Превентивну терапію таким дітям проводять двома протитуберкульозними препаратами в дитячих спеціалізованих установах. При наявності у пацієнтів алергічних захворювань профілактичне лікування проводять на фоні десенсибілізуючої терапії.

Хіміопрофілактику дітям проводять протягом З міс, превентивне лікування проводять індивідуально, залежно від факторів ризику протягом 3-6 міс.

Відео: Профілактика наркоманії "Відмовся від наркотиків" - "падіння"

Ефективність хіміопрофілактики (превентивного лікування) визначають за допомогою клініко-лабораторних показників і результатів туберкулінових проб. Зниження чутливості до туберкуліну, задовільні клініко-лабораторні показники і відсутність захворювання свідчать про ефективність проведених профілактичних заходів. Наростання чутливості до туберкуліну або негативна динаміка клініко-лабораторних показників вимагають додаткового обстеження дитини.

Методика проведення хіміопрофілактики:

Лікування проводять після проведеного комплексного обстеження у фтизіатра.

Профілактичне лікування вперше інфікованих туберкульозом осіб (VI A група диспансерного обліку), які не мають факторів ризику, з незміненими клініко-лабораторними та імунологічними показниками, проводять одним препаратом з групи гідразидів нікотинової кислоти і аналогів (ізоніазид або метазид в дозі 10 мг / кг, фтивазид в дозі 20 мг / кг, один раз в день, вранці, в поєднанні з пиридоксином) протягом 6 міс. Лікування проводять амбулаторно або в санаторії.

Для превентивного лікування застосовують два антибактеріальних препарату. Ізоніазид в дозі 10 мг / кг, один раз в день, вранці в поєднанні з пиридоксином і етамбутолом 20 мг / кг або пиразинамидом 25 мг / кг, один раз в день, призначають дітям при наявності факторів ризику, з зміненими клініко-лабораторними та імунологічними показниками реактивності організму. Чутливість до туберкуліну в реакції Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л виражена, гиперергическая, поріг чутливості - на 6-е розведення і більше, позитивні реакції - на 3 розведення і більше градуйованою реакції Пірке. Лікування проводять протягом 6 міс - в залежності від динаміки туберкулінової чутливості в интермиттирующем режимі, в стаціонарі або в санаторії.

Наростання чутливості до туберкуліну (VI B група диспансерного обліку) у раніше інфікованих туберкульозом пацієнтів після проведення обстеження (0 група диспансерного обліку) та санації вогнищ неспецифічної інфекції при відсутності факторів ризику захворювання вимагає призначення профілактичного лікування одним протитуберкульозних препаратом протягом 6 міс в интермиттирующем режимі амбулаторно або в санаторії. При наявності факторів ризику, змін в клініко-лабораторних та імунологічних показниках реактивності організму проводять превентивне лікування двома антибактеріальними препаратами (можливий интермиттирующий прийом). Чутливість до туберкуліну в реакції Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л виражена, гиперергическая, поріг чутливості - на 6-е розведення і більше, позитивні реакції - на 3 розведення і більше градуйованою реакції Пірке. Лікування проводять протягом 6 міс - в залежності від динаміки туберкулінової чутливості, амбулаторно або в санаторії.

Гиперергическая чутливість до туберкуліну (VI B група диспансерного обліку) при відсутності факторів ризику і змін клініко-лабораторних та імунологічних показників вимагає призначення профілактичного лікування одним протитуберкульозних препаратом протягом 3 міс. амбулаторно або в умовах санаторію, в поєднанні з антигістамінними препаратами. При зниженні чутливості до туберкуліну до норми (за винятком первинного інфікування) лікування можна припинити. При збереженні гиперергической чутливості до туберкуліну лікування продовжують протягом 6 міс двома протитуберкульозними препаратами, необхідно проведення рентгено-томографічного обстеження органів грудної клітини. УЗД органів черевної порожнини, аналізу сечі на БК.

При наявності факторів ризику, змін клініко-лабораторних та імунологічних показників реактивності організму і гиперергической чутливості з порогом чутливості до туберкуліну на 6-е розведення і більше, при позитивних реакціях на 3 розведення і більше градуйованою реакції Пірке проводять превентивне лікування протягом 6 міс - в залежно від динаміки туберкулінової чутливості, в стаціонарі або в санаторії.

Діти і підлітки в осередках туберкульозу (IV група диспансерного обліку), неінфіковані туберкульоз та інфіковані протягом року і більше без додаткових медико-соціальних факторів ризику, отримують тримісячний курс лікування одним протитуберкульозних препаратом. Після закінчення курсу лікування при збереженні негативної реакції на туберкулін (2 ТО туберкуліну ППД-Л) особи, які не інфіковані туберкульозом, надходять під спостереження фтизіатра диспансеру.

При виявленні «віражу» туберкулінових проб або гиперергической чутливості до туберкуліну лікування повинно бути продовжено до 6 міс двома протитуберкульозними препаратами (з урахуванням лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу) з проведенням рентгено-томографічного обстеження органів грудної клітини. УЗД органів черевної порожнини, аналізу сечі на мікобактерії туберкульозу.

Діти, інфіковані туберкульозом, з низькою чутливістю до туберкуліну після тримісячного курсу лікування надходять під спостереження фтизіатра. При наростанні чутливості до туберкуліну в процесі спостереження призначають повторний курс лікування двома протитуберкульозними препаратами протягом 3 міс.

Діти і підлітки з гіперергічними реакцією на туберкулін або з «віражем» туберкулінових проб або з наростанням чутливості до туберкуліну більше 6 мм. що знаходяться в контакті з хворим на туберкульоз, що виділяють мікобактерії, отримують контрольовану превентивну терапію двома протитуберкульозними препаратами з урахуванням лікарської чутливості мікобактерій. При наявності додаткових медико-соціальних факторів ризику лікування проводять в санаторних умовах або в стаціонарі.

2007