Протитуберкульозна робота установ загальної лікувально-профілактичної мережі

Перельман М. І., Корякін В. А.

Проведення заходів з профілактики туберкульозу та виявлення хворих на туберкульоз серед населення є функцією лікувально-профілактичних закладів загальної лікувальної мережі.

Ці розділи протитуберкульозної роботи практично цілком виконують загальні терапевтична і педіатрична мережі під організаційним і методичним керівництвом протитуберкульозного диспансеру та установи санепіднагляду.

Загальні лікувальні установи поліклінічного типу. Основними завданнями цих установ є кваліфіковане обстеження хворого на туберкульоз і своєчасне направлення його в протитуберкульозний диспансер.

Поліклініки загального профілю здійснюють такі функції:

• при обстеженні хворих на туберкульоз виконання клінічного мінімуму (флюорографія легень, аналіз харкотиння на МБТ, туберкулінова проба, аналізи крові, сечі);
• своєчасне направлення хворих та інших осіб, які звернулися в поліклініку, на флюорографічне обстеження з метою раннього виявлення туберкульозу та інших захворювань органів дихання;
• виділення серед поліклінічних хворих осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз з метою раннього виявлення захворювання і його профілактики;
• проведення серед підлітків і молодих людей заходів по ранньому виявленню туберкульозу та його специфічної профілактики (вакцинація БЦЖ);
• планування спільно з протитуберкульозним диспансером та службами санепіднагляду протитуберкульозних заходів серед населення району обслуговування.

Профілактичні заходи слід проводити такими групами осіб, які мають підвищений ризик захворювання на туберкульоз.

1. Хворі з хронічними неспецифічними запальними захворюваннями легень. При відсутності залишкових посттуберкульозних змін після закінчення лікування у них проводять дослідження крові, мокротиння на МБТ, флюорографію. При наявності залишкових посттуберкульозних змін або гиперергической чутливості до туберкуліну хворі підлягають плановому обстеженню на туберкульоз 2 рази в рік. При наявності симптомів інтоксикації, появі або посиленні кашлю, виділення мокротиння або виявленні на флюорограмме додаткових змін в легенях проводять обстеження і направляють на консультацію в протитуберкульозний диспансер.
2. Хворі з повторними або атипично що перебігають пневмоніями. Особи, які не мають залишкових посттуберкульозних змін, проходять повторне рентгенологічне обстеження, у них досліджують кров і мокроту перед випискою на роботу. При наявності залишкових посттуберкульозних змін або гиперергической чутливості до туберкуліну хворі підлягають обстеженню в протитуберкульозному диспансері.
3. Хворі з багаторазово повторюваними гострими респіраторними захворюваннями. При відсутності остатрчних посттуберкульозних змін хворим призначають дослідження мокротиння або промивних вод бронхів на МБТ і флюорографічне обстеження 1 раз на рік. При наявності залишкових посттуберкульозних змін або гиперергической чутливості до туберкуліну флюорографію і дослідження мокротиння проводять 2 рази на рік, консультацію фтизіатра - за показаннями.
4. Особи, які перенесли ексудативний плеврит або рецидивний сухий плеврит. Підлягають повторному обстеженню на туберкульоз і мали піти на консультацію в протитуберкульозний диспансер.
5. Особи з пиловими професійними захворюваннями. Потребують плановому обстеженні на туберкульоз 2 рази в рік, незалежно від наявності посттуберкульозних змін. Консультація фтизіатра 1 раз в рік.
6. Хворі на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, оперовані з приводу захворювання шлунка. При відсутності посттуберкульозних змін таких хворих обстежують 1 раз в рік. При виявленні в легенях посттуберкульозних змін або гиперергической чутливості до туберкуліну хворих обстежують на туберкульоз 2 рази в рік. Консультація фтизіатра - за показаннями.
7. Хворі на цукровий діабет. Потребують обстеження на туберкульоз 2 рази в рік незалежно від наявності у них посттуберкульозних змін в легенях. При виявленні легеневої патології - консультація фтизіатра.
8. Жінки в післяпологовому періоді. Обстежуються на туберкульоз протягом першого місяця після пологів. Жінки, що направляються на переривання вагітності, підлягають флюорографічного обстеження до надходження в гінекологічне відділення.
9. Особи віком до 30 років, у яких тривалий час (більше 6 міс) зберігається гіперергічними реакція на туберкулін. Підлягають обстеженню в протитуберкульозному диспансері.
10. Хворі, які лікуються глюкокортикоїдами. Підлягають флюорографічного обстеження до призначення гормональних препаратів і потім 2 рази на рік. При наявності посттуберкульозних змін необхідні консультація фтизіатра та проведення хіміопрофілактики.
11. Хворі з хронічними психічними захворюваннями. Цей контингент потребує проведення флюорографічного обстеження 2 рази на рік. В першу чергу це відноситься до осіб, які перебувають на лікуванні в психіатричних лікарнях, в будинках-інтернатах для престарілих та інвалідів.
12. Хворі з хронічним алкоголізмом і наркоманією. Їм проводять флюорографічне обстеження 2 рази на рік.
13. Хворі на СНІД та ВІЛ-інфіковані. Флюорографічне обстеження проводять 1-2 рази на рік. При встановленні ВІЛ-інфікування показана хіміопрофілактика.

Терапевт повинен звертати особливу увагу на «неорганізоване» населення (пенсіонери, інваліди, домашні господині), активно залучаючи їх до флюорографічного обстеження, так як в цій групі населення туберкульоз виявляється частіше, ніж в групах населення ( «організовані» контингенти), регулярно піддається флюорографічних обстеженням.

Дитячі лікувально-профілактичні установи. Функціями цих установ є:

• проведення туберкуліні діагностики з метою визначення первинного інфікування МБТ дітей та виявлення серед них хворих на туберкульоз;
• проведення вакцинації та ревакцинації БЦЖ в пологових будинках і дитячих поліклініках;
• виявлення серед дітей осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз, до яких відносять вперше інфікованих МБТ (з віражем туберкулінової реакції) і з гиперергической реакцією на туберкулін, з повторними респіраторними захворюваннями, затяжними атиповими пневмоніями, хворих на цукровий діабет, психічно хворих, які тривалий час приймають кортикостероїдні препарати, перенесли ексудативний плеврит, невакцинованих БЦЖ в пологовому будинку;
• обстеження (використання діагностичного мінімуму) на туберкульоз та направлення дітей з підозрою на туберкульоз в протитуберкульозний диспансер;
• облік результатів туберкулінової проби, вакцинації та ревакцинації БЦЖ та оформлення відповідних облікових форм та медичної документації. При направленні дитини на госпіталізацію або при зміні місця проживання відомості про результати вносяться відповідно до направлення-виписку з історії хвороби або в історію розвитку дитини;
• організація флюорографічного обстеження на туберкульоз членів сім`ї новонародженого з вогнища туберкульозної інфекції (мати протягом 2 місяців після пологів, члени сім`ї перед пологами);
• планування спільно з протитуберкульозним диспансером та службами санепіднагляду заходів по туберкулінодіагностиці і вакцинації БЦЖ.

Велике значення в підвищенні ефективності виявлення туберкульозу серед населення має правильно налагоджений зв`язок в спільній роботі дільничних лікарів поліклінік (терапевта, педіатра) і фтизіатра.

Дільничний фтизіатр (фтізіотерапевт, фтизіопедіатра) 3-4 рази на місяць відвідує своїх підшефних їм поліклініку, де контролює регулярність обстеження «груп ризику», інформує лікарів про виявлених хворих на туберкульоз, при необхідності консультує хворих.

Велике значення для підвищення якості діагностичної роботи лікарів поліклініки та рівня їх знань про туберкульоз мають розбір кожного випадку захворювання на туберкульоз, оцінка своєчасності його виявлення, аналіз причин пізньої діагностики туберкульозу.

Крім того, фтизіатр систематично проводить розбір хворих, направлених з поліклініки на консультацію в диспансер. При цьому він звертає увагу на обгрунтованість напрямки і якість поліклінічного обстеження.

Аналогічна робота по своєчасному виявленню туберкульозу проводиться лікарями, які працюють в медико-санітарних частинах, в центральних районних лікарнях, а також працівниками фельдшерсько-акушерських пунктів.

Виявлення хворих з позалегеневий туберкульоз здійснюють терапевти і в меншій мірі педіатри, але в основному відповідні фахівці - урологи, гінекологи, ортопеди-травматологи, хірурги, окулісти та лікарі інших спеціальностей.

Терміни вживаються в такому шляху виявлення хворих: амбулаторні прийоми, профілактичні огляди здорового населення лікарями-фахівцями, поглиблене цілеспрямоване обстеження хворих фахівцями, а також хворих з активним туберкульозом легень, що спостерігаються в протитуберкульозних диспансерах.

Виділяють певні групи серед контингентів хворих загальної легеневої мережі, яких обстежують на позалегеневий туберкульоз.

1. сечостатевої туберкульоз: Хворі циститом, пієлонефритом і з іншими хронічними запальними захворюваннями сечових шляхів, з нефролітіазом, епідидимітом, простатитом, із захворюваннями сечостатевих органів, що супроводжуються лейкоцитурією, еритроцитурією, протеїнурією. Показані щорічні профілактичні огляди з посівом сечі на МБТ.
2. Туберкульоз кісток і суглобів: Хворі з остеохондрозом, спондилітом, радикулітом, міжреберних невралгії, міжреберних миозитом і болем у м`язах, хронічними артритами, деформуючим артрозом, остеомієліт, синовитом неясної етіології, захворюваннями хребта і суглобів. Показана консультація лікаря-спеціаліста по кістково-суглобового туберкульозу.
3. Туберкульоз жіночих статевих органів: Хворі з хронічними запальними захворюваннями придатків матки, які страждають первинним безпліддям, порушеннями менструальної функції. Показана консультація фтізіогінеколога.
4. туберкульоз очей: Хворі з хронічними рецидивуючими захворюваннями очей.
5. Туберкульозний мезаденіт, перитоніт, туберкульоз кишечника: Хворі з ентероколітом, панкреатитом, гастритом, `` хронічним апендицитом ", мезентеріальними лімфоми, пухлиною кишечника.

Заходи системи санепіднагляду з профілактики та виявлення туберкульозу. Робота комітету санепіднагляду щодо профілактики туберкульозу включає наступне:

• проведення комплексу протитуберкульозних заходів зі специфічної профілактики, раннього і своєчасного виявлення туберкульозу, зміцненню бактеріологічної служби для поліпшення епідеміологічної обстановки по туберкульозу;
• контроль за санітарним станом промислових підприємств, дитячих і підліткових установ, за виконанням епідеміологічного режиму в протитуберкульозних закладах і в осередках туберкульозної інфекції;
• проведення ретроспективного епідеміологічного прогнозу і участь в плануванні протитуберкульозних заходів.

Вся робота служби санепіднагляду по боротьбі з туберкульозом як інфекційним захворюванням проводиться в тісному контакті з протитуберкульозної та ветеринарною службами.

Комітет санепіднагляду проводить реєстрацію та облік хворих, у яких встановлено бактеріовиділення. До них відносять як вперше виявлених хворих, так і хворих, які перебувають на обліку в диспансері.

Служби санепіднагляду сповіщають ветеринарну службу про хворих на туберкульоз, виявлених серед тваринників. Відповідно до отриманих відомостей про бактеріовиділювачів служби санепіднагляду здійснюють епідеміологічний аналіз ситуації в районі обслуговування і намічають конкретні плани щодо її поліпшення.

Для здійснення специфічної профілактики туберкульозу служби санепіднагляду складають спільно з головним лікарем протитуберкульозного диспансеру та головним педіатром району план проведення вакцинації та ревакцинації БЦЖ з урахуванням фактичних осіб, які підлягають щепленню, і здійснюють постійний контроль за виконанням цієї роботи.

Комітет санепіднагляду контролює не тільки план проведення щеплень, а й умови зберігання вакцини БЦЖ, терміни її придатності, стежить за дотриманням технології та якості проведення протитуберкульозних щеплень, звертає особливу увагу на дотримання на місцях епідеміологічного режиму при проведенні щеплень вакциною БЦЖ.

Кожен випадок незвичайної реакції та ускладнення при проведенні щеплень підлягає аналізу і подальшого обговорення виявлених помилок зі складанням спеціального акта.

Одночасно здійснюється контроль за своєчасним забезпеченням лікувально-профілактичних установ вакциною БЦЖ, БЦЖ-М і туберкуліном, за виконанням плану проведення щеплень. Хід виконання роботи зі специфічної профілактики туберкульозу координується комісією по вакцинації БЦЖ, в яку входять фтизіатри, педіатри та епідеміологи.

Робота комітету санепіднагляду щодо забезпечення планових оглядів населення з метою виявлення туберкульозу включає:

• складання плану по туберкулінодіагностиці серед дітей, підлітків та осіб молодого віку до 30 років;
• складання та контроль за виконанням плану-графіка флюорохрафіческого обстеження «організованого» населення;
• перевірку охоплення флюорографічними обстеженнями працюють на підприємствах, в установах, учнів шкіл та інших навчальних закладів, персоналу лікувально-профілактичних закладів.

Особлива увага звертається на повноту охоплення при обстеженні осіб, які підлягають обов`язковим оглядам для виявлення туберкульозу за епідеміологічними показниками ( «обов`язкові» контингенти). При виявленні у них активного туберкульозу лікарі-епідеміологи усувають їх від роботи.

Хворим на туберкульоз не дозволяється працювати в дитячих лікувально-профілактичних установах, де виховуються або лікуються діти і підлітки у віці до 18 років, на харчових підприємствах громадського харчування, в торгівлі, на молочних кухнях і інших установах аналогічного профілю.

При складанні плану проведення туберкулінодіагностики серед дітей та підлітків особливу увагу приділяють організації виявлення туберкульозу у дітей раннього та дошкільного віку.

Контроль за своєчасним обстеженням дітей на туберкульоз здійснюють лікарі-епідеміологи одночасно з перевіркою якості профілактичних щеплень в яслах, дитячих садах, будинках дитини, дитячих будинках, а також в дитячих консультаціях і поліклініках.

Проведення профілактичних заходів в осередках туберкульозної інфекції є одним з основних розділів спільної роботи служб санепіднагляду і протитуберкульозних диспансерів.

На кожен випадок туберкульозу з встановленим бактеріови- розподілом або в разі, коли туберкульоз діагностовано після розтину, протитуберкульозного закладу направляє до комітету санепіднагляду повідомлення.

Первинне епідеміологічне обстеження вогнища повинен проводити епідеміолог спільно з фтизіатром в перші 3 дні з моменту отримання повідомлення про виявлення бактеріовиділювачів.

При обстеженні повинні бути отримані відомості про умови виявлення захворювання, можливі джерела інфекції, методах виявлення МБТ, а також про умови роботи хворого, відомості про житлово-побутових умовах, про санітарну культуру хворого і оточуючих його осіб.

Служба санепіднагляду здійснює контроль за ізоляцією хворого, що виділяє МБТ. В першу чергу підлягають госпіталізації хворі, за родом своєї професії постійно стикаються з великими групами осіб в умовах, що допускають швидку передачу інфекції.

До них відносять працівників дитячих установ, дитячих лікувально-профілактичних установ, шкіл та інших навчальних закладів, працівників підприємств громадського харчування, торгівлі, міського транспорту, співробітників бібліотек, працівників сфери обслуговування, а також осіб, які працюють або проживають в гуртожитках, інтернатах і комунальних квартирах .

Слідом за ізоляцією хворого проводять заключну або поточну дезінфекцію в осередках туберкульозної інфекції.

Поточна дезінфекція організовується протитуберкульозної службою і здійснюється хворим і членами його сім`ї. Періодичний контроль за її якістю здійснює епідеміолог.

Поточну дезінфекцію слід проводити також у випадках, коли хворий, який виділяє МБТ, протягом року постійно знаходився вдома. Заключну дезінфекцію проводить служба санепіднагляду за заявкою фтизіатра при госпіталізації, виїзді, смерті хворого або при знятті його з епідеміологічного обліку як бактеріовиділювачів.

Оздоровча робота в осередках туберкульозної інфекції спрямована на зменшення епідемічної небезпеки самого хворого і відповідно на попередження захворювання на туберкульоз осіб, які перебувають з ним у контакті. З цією метою при виявленні хворого все обличчя з його оточення підлягають обстеженню на туберкульоз з подальшим взяттям на облік протитуберкульозним диспансером.

Первинне обстеження проживають з хворим осіб повинно бути виконано не пізніше 2 тижнів з моменту виявлення хворого.

Протиепідемічна робота в осередку туберкульозної інфекції проводиться диференційовано, залежно від ступеня епідемічної небезпеки вогнища.

При первинному обстеженні вогнища туберкульозної інфекції і подальше спостереження за ним епідеміолог спільно з фтизіатром вирішують питання про надання хворому ізольованою житлової площі.

Результати спостереження за вогнищем туберкульозної інфекції та проведення в ньому протиепідемічних заходів відображаються в карті дільничної медичної сестри протитуберкульозного диспансеру.

Зміни умов в осередку, що знижують або підсилюють його небезпека, вимагають перекладу вогнища в іншу групу епідемічної навантаженість, про що в карті епідеміологічного обстеження і спостереження за вогнищем туберкульозної інфекції робиться спеціальний запис фтизіатром і епідеміологом.

Після зняття хворого з обліку як бактеріовиділювачів фтизіатр подає відомості в територіальний комітет санепіднагляду, де хворого знімають з обліку.

Не менш важливим розділом роботи служби санепіднагляду є заходи по боротьбі з туберкульозом сільськогосподарських тварин, птахів і попередження зараження від них людей. З цією метою проводиться взаємне інформування служби санепіднагляду і ветеринарної служби про захворювання на туберкульоз тваринників і про несприятливі з туберкульозу тваринницьких фермах.

Комітет санепіднагляду здійснює плановий контроль за проходженням тваринниками 1 раз в рік обов`язкових обстежень на туберкульоз. Для осіб, які не інфікованих МБТ, передбачено проведення протитуберкульозних щеплень. Хворих на туберкульоз не допускають до роботи з обслуговування худоби та птахів.

Молоко від тварин з несприятливих щодо туберкульозу ферм піддається подвійний обробці пастеризацией і підлягає контролю служби санепіднагляду. М`ясо та інші продукти з несприятливих щодо туберкульозу господарств піддаються термічній обробці.

Хворі на туберкульоз тварини підлягають забою з ретельним контролем ветеринарної та санітарно-епідеміологічних служб за станом забійних майданчиків з подальшим проведенням оздоровчих заходів у неблагополучних щодо туберкульозу господарствах.

Служби санепіднагляду здійснюють суворий контроль за знезараженням відходів, одержуваних з їдалень, лікарень і санаторіїв для згодовування тваринам і птахам.

Одним з важливих розділів роботи комітету санепіднагляду є контроль за дотриманням правил санітарії при роботі в протитуберкульозних установах. Останнє необхідно в зв`язку з тим, що персонал протитуберкульозних установ, постійно перебуваючи в контакті з хворими на туберкульоз, такою, що має підвищений ризик захворіти на туберкульоз.

Відео: Що таке здоров`я? Протитуберкульозний диспансер №1, м Сочі

Для попередження випадків захворювання на туберкульоз серед медичного персоналу, який обслуговує хворих з активним туберкульозом, передбачені наступні заходи:

• в протитуберкульозні установи приймають на роботу осіб у віці не молодше 18 років з обов`язковим попереднім медичним обстеженням. Наступні профілактичні огляди для виявлення туберкульозу проводяться через кожні 6 міс;
• особи, які не інфіковані МБТ, при збереженні негативних реакцій на туберкулін підлягають щепленням БЦЖ. Допуск їх до роботи можливий не раніше ніж через 6 тижнів, т. Е. З моменту появи поствакцинальной алергії і відповідно формування стійкого імунітету;
• при надходженні на роботу і в подальшому не рідше 1 разу на рік головний лікар або завідувач відділенням проводить з усіма співробітниками інструктаж щодо правил внутрішнього розпорядку для хворих і персоналу щодо попередження зараження туберкульозом;
• під контролем комітету санепіднагляду адміністрація протитуберкульозних диспансерів і стаціонарів забезпечує проведення дезінфекційних заходів;
• працівники протитуберкульозних установ спостерігаються в протитуберкульозному диспансері в IV групі обліку з метою регулярних обстежень на туберкульоз.

1996