Туберкулінові проби

Перельман М. І., Корякін В. А.

туберкулінові проби є специфічним діагностичним тестом. Вони використовуються для масових обстежень населення на туберкульоз, а також для діагностики і диференціального діагнозу туберкульозу.

туберкулін був отриманий Р. Кохом і пізніше названий старим туберкуліном Коха (Alt Tuberculin Koch - АТК, або альттуберкулін Коха).

Відео: Експеримент на дітях в Примор`ї. Щеплення Манту з перевищенням туберкулінової проби в 2500 разів!

АТК є водно-гліцеринової витяжкою культури МБТ людського та бичачого видів, вирощеної в протягом 6-8 тижнів на мясопептонном бульйоні з додаванням 4% розчину гліцерину, стерилізованої, звільненій фільтрацією від бактеріальних тіл і конденсованої виправними при температурі 90 ° С до 1 4 початкового об`єму .

АТК містить продукти життєдіяльності МБТ, окремі компоненти мікробної клітини і частина живильного середовища, на якій росли мікобактерії. В даний час альттуберкулін (АТ) готується на синтетичному середовищі. Випускається АТ в ампулах у вигляді 100% розчину препарату.

У нашій країні з 1975 р використовується туберкулін, очищений від білкових речовин живильного середовища, - сухий очищений туберкулін (очищений білковий дериват - Purified Protein Derivative, в російській транскрипції ППД).

Він був виготовлений в 1939 р в Ленінградському НДІ вакцин і сироваток М. А. Линникова, тому цей туберкулін прийнято називати ППД-Л. Він дозується в туберкулінових одиницях (ТО). В 1 ТІ вітчизняного туберкуліну ППД-Л міститься 0,00006 мг сухого препарату.

В країні випускають 2 види туберкуліну ППД-Л: очищений туберкулін у стандартному розведенні і сухий очищений туберкулін.

Очищений туберкулін в стандартному розведенні - готовий до вживання препарат, являє собою розчин туберкуліну в 0,85% розчині хлориду натрію з твіном-80 (стабілізатор) і фенолом (консервант). Розчин має вигляд безбарвної прозорої рідини. Препарат випускають в ампулах по 3 мл розчину, що містить в 0,1 мл 2 ТО. Готують також стандартні розчини туберкуліну, що містять в 0,1 мл препарату 5 ТІ, 10 ТІ і т. Д.

Сухий очищений туберкулін випускають у вигляді компактної маси або порошку в ампулах по 50 000 ТІ. Туберкулін розчиняється в карболізірованном фізіологічному розчині, доданому до препарату. Використовують розведення туберкуліну з різною кількістю ТІ.

Очищений туберкулін в стандартному розведенні, призначений для проби Манту з 2 ТО туберкуліну, використовують при обстеженні населення. Очищений туберкулін в стандартному розведенні в дозах 5 ТІ, 10 ТІ, сухий очищений туберкулін і АТ застосовують тільки в протитуберкульозних диспансерах і стаціонарах для клінічної діагностики та лікування хворих на туберкульоз.

Для постановки імунологічних реакцій (визначення антитіл до антигенів МБТ) з метою визначення активності туберкульозу випускають спеціальний туберкулін - діагностикум еритроцитарний туберкульозний антигенний сухий.

Туберкулін вводять накожно, під шкіру і підшкірно. Імунологічні реакції на виявлення антигенів МБТ за допомогою туберкульозного диагностикума проводять in vitro.

У осіб, інфікованих МБТ або щеплених вакциною БЦЖ, у відповідь на введення туберкуліну виникає алергічна реакція ПЧЗТ. У місці введення туберкулін взаємодіє з лімфоцитами, моноцитами, макрофагами, навантаженими антитілами до МБТ.

В реакції антиген-антитіло руйнуються мононуклеари, з яких в тканини надходять біологічно активні речовини, ферменти. Виникає різного ступеня запальна реакція в місці введення туберкуліну (місцева реакція). Вона може бути у вигляді гіперемії, інфільтрату або пустули.

У заражених туберкульозом людей поряд з цим може іноді розвиватися системна реакція ГЗТ, що супроводжується лихоманкою, болем у суглобах, Моноцитопенія і зрушеннями інших показників крові, зміною змісту білків і перш за все глобулінів в сироватці крові (загальна реакція).

Ексудативно-продуктивна реакція може виникати і навколо вогнища специфічного запалення (вогнищева реакція). Виразність реакції на туберкулін залежить від масивності туберкульозної інфекції, чутливості до неї організму і його реактивності, дози туберкуліну.

Більш виражені реакції виникають на підшкірне введення туберкуліну.
Виділяють слабкі (гіпоергіческіе), помірні (нормергіческіе) і виражені (гіперергічні) реакції на введення туберкуліну.

Відсутність реакції характеризує стан анергии. Розрізняють позитивну анергію, яка спостерігається у неінфікованих МБТ людей, і негативну - у хворих з важким прогресуючим туберкульозом, у інфікованих або хворих на туберкульоз у поєднанні із злоякісними пухлинами, лімфосаркома, гострими інфекційними та іншими важкими захворюваннями.

У хворих з активним туберкульозом реакція на туберкулін в цілому більш виражена, ніж у здорових осіб, інфікованих МБТ. У дітей, хворих на туберкульоз, чутливість до туберкуліну вища, ніж у хворих на туберкульоз дорослих.

Запропоновано кілька туберкулінових проб, серед яких основними є підшкірна проба Коха (1890 г.), нашкірних проба Пірке (1907 г.), внутрішньошкірна проба Манту (1909 г.).

пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л використовують при масових обстеженнях населення на туберкульоз. З метою клінічної діагностики в протитуберкульозних диспансерах і стаціонарах використовують також нашкірних пробу Пірке і підшкірну пробу Коха.

Пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л проводять з метою:

• раннього і своєчасного виявлення хворих на туберкульоз та осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз серед дітей та підлітків;
• для відбору контингентів, які підлягають ревакцинації БЦЖ;
• для визначення інфікованості МБТ населення.

Дітям і підліткам проба Манту з 2 ТО туберкуліну проводиться щорічно,
починаючи з 12 міс, незалежно від результатів попередньої проби. Пробу Манту за призначенням лікаря ставить спеціально навчена медична сестра або фельдшер, що мають документ - допуск до проведення туберкулінодіагностики.

Для постановки проби Манту необхідно застосовувати однограмові туберкулінові шприци. Для кожного обстежуваного використовують одноразові або окремий стерильний шприц і окрему голку.

Ампулу з туберкуліном обтирають марлею, змоченою 70% спиртом, шийку ампули надпилюють і ампулу розкривають. У шприц набирають 0,2 мл туберкуліну, насаджують тонку коротку голку і випускають з шприца 0,1 мл розчину, щоб обсяг введеного препарату склав 0,1 мл (2 ТО).

Пробу Манту ставлять в такий спосіб. На внутрішній поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри обробляють 70% етиловим спиртом і просушують ватою. Голку зрізом вгору вводять в верхні шари шкіри паралельно її поверхні і впорскують 0,1 мл розчину туберкуліну, т. Е. Одну дозу. При правильній техніці проведення проби в шкірі утворюється папула білуватого кольору 7-8 мм в діаметрі.

Реакцію на пробу визначають через 72 ч. Інфільтрат (папулу) вимірюють прозорою лінійкою перпендикулярно до осі передпліччя.

Реакцію оцінюють за такими критеріями:

• негативна - відсутність інфільтрату і гіперемії;
• сумнівна - інфільтрат діаметром 2-4 мм або тільки гіперемія будь-якого розміру;
• позитивна - наявність інфільтрату діаметром 5 мм і більше;
• гиперергическая (різко позитивна) - інфільтрат діаметром 17 мм і більше у дітей і підлітків і 21 мм і більше у дорослих, а також при появі везикули, лимфангита або регіонарного лімфаденіту незалежно від розміру інфільтрату.

При масової туберкулінодіагностиці для внутрішньошкірного введення туберкуліну ППД-Л в дозі 2 ТО в 0,1 мл можна використовувати безголкові ін`єктори БІ-1М і БІ-ЗМ. Вони спрощують техніку постановки проби і дозволяють збільшити число обстежуваних. Оцінюють реакцію на пробу також через 72 ч.

• Реакцію вважають негативною при наявності тільки сліду від ін`єкції;
• сумнівною - при інфільтраті діаметром 2 мм або наявності гіперемії;
• позитивною - при появі інфільтрату 3 мм і більше в діаметрі;
• гиперергической - у дітей і підлітків при діаметрі інфільтрату 15 мм-у дорослих - 19 мм і більше або при наявності везикули, лимфангита або некрозу.

Результати туберкулінової проби оцінюють лікар, медична сестра або фельдшер, які проводили цю пробу.

Осіб з негативними реакціями на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л слід вважати не інфікованими МБТ.

До інфікованим за результатами проби Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л відносяться діти та підлітки в наступних випадках:

• в динаміці при щорічному спостереженні встановлено вперше позитивна реакція у вигляді інфільтрату діаметром 12 мм і більше;
• відзначається посилення сумнівною або позитивної (після вакцинації) реакції зі збільшенням діаметра інфільтрату на 6 мм і більше або посилення реакції з утворенням інфільтрату діаметром 12 мм і більше;
• гіперергічними реакція.

Поява протягом року вперше позитивної реакції на пробу Манту в результаті первинного інфікування організму МБТ називають віражем туберкулінової реакції.

У інфікованих МБТ дітей та підлітків щорічна постановка проби Манту проводиться з метою виявлення осіб з гіперергічними реакціями або з різким посиленням слабопозитивного і позитивних реакцій.

В умовах обов`язкової для дітей і підлітків внутрикожной вакцинації і ревакцинації БЦЖ за допомогою проби Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л виявляється як інфекційна, так і Поствакцинальна алергія.

При вирішенні питання про те, чи пов`язана позитивна реакція на пробу з зараженням вірулентними МБТ або вона свідчить про поствакцинальной алергії, слід враховувати інтенсивність туберкулінової реакції, термін після останнього щеплення БЦЖ, число проведених раніше щеплень, наявність і розмір поствакцинального рубця, а також наявність або відсутність контакту з хворим на туберкульоз та клінічних симптомів захворювання.

поствакцинальна алергія менш виражена, ніж інфекційна, і при спостереженні в динаміці відзначається тенденція до її ослаблення. Середній розмір інфільтрату в осіб з поствакцинальной алергією 7-9 мм в діаметрі, у осіб з інфекційної - 11 -13 мм. Для поствакцинальной алергії характерні сумнівні і не різко виражені реакції з діаметром інфільтрату 2-11 мм.

Туберкулінові реакції з інфільтратом 12-16 мм в діаметрі як прояв поствакцинальной алергії бувають у ревакцинованих дітей і підлітків і у мають виражені (6-9 мм і більше в діаметрі) поствакцинальні рубці. Такі реакції при спостереженні в динаміці мають тенденцію до послаблення зі збільшенням терміну після щеплення БЦЖ.

Здорові діти, підлітки і дорослі з віражем туберкулінових реакцій, з гіперергічними реакціями і посиленням поствакцинальних туберкулінових реакцій (збільшення інфільтрату на 6 мм і більше) вважаються особами, які мають підвищений ризик захворювання на туберкульоз.

Пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л з метою відбору дітей і підлітків для ревакцинації БЦЖ ставлять в декретованих вікових групах: В 6-7 років (1-й клас), 12 років (5-й клас) і 17 років (9-10-й класи), а в регіонах, де проводиться дворазова ревакцинація БЦЖ, - в 6-7 років ( 1-й клас) і 15 років (8-й клас). У цих вікових групах туберкулінодіагностика є одночасно тестом відбору контингентів для ревакцинації і раннього виявлення туберкульозу.

З метою відбору контингентів дорослих для ревакцинації БЦЖ пробу Манту 2 з ТО ППД-Л ставлять у віці 22-23 і 27-30 років або в 22-23 роки при сприятливій епідеміологічну обстановку з туберкульозу.

Для епідеміологічних цілей визначення інфікованості МБТ дітей та підлітків проводиться шляхом двократного обстеження (проба Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л) одних і тих же колективів школярів. Перше суцільне обстеження дітей і підлітків проводять в 1-м, 5-м і 9-м класах, т. Е. Перед черговою ревакцинацією БЦЖ, коли у щеплених відзначається згасання або різке ослаблення поствакцинальной алергії. Друге обстеження тих же дітей і підлітків проводять у 2-му, 6-м і 10-м класах в той же час року, що і попереднє.

Показник інфікованості визначається на 2-му році обстеження за кількістю дітей і підлітків зі стійким збереженням колишньої або з посиленням сумнівною або позитивної туберкулінових реакцій зі збільшенням діаметра на 6 мм і більше, а також з віражем туберкулінових реакцій у не вакцинованих БЦЖ в попередньому році. У дорослих динаміку інфікованості МБТ визначають шляхом періодичної (приблизно раз на 3 роки) постановки проби Манту.

У фтизіатричної клініці пробу Манту застосовують з різними дозами туберкуліну. При наявності негативної реакції на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л в диференційно-діагностичних цілях ставлять пробу Манту з 100 ТО ППД-Л або з АТ в розведенні 1: 100. При негативному результаті проби в більшості випадків можна вважати, що організм не інфікований МБТ.

Відео: Перевірка якості туберкуліну для проби манту завершена

Є такі протипоказання для постановки туберкулінової проби Манту:

• шкірні захворювання;
• гострі і хронічні інфекційні захворювання у період загострення, включаючи реконвалесценцію (і менше 2 місяців після зникнення всіх клінічних симптомів);
• алергічні стани (ревматизм у гострій і підгострій фазах, бронхіальна астма, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами);
• епілепсія;
• проба не повинна проводитися протягом 1 міс після будь-якої профілактичного щеплення або біологічної діагностичної проби;
• не допускається проведення проби в дитячих колективах, де є карантин по дитячих інфекцій.

Пробу Коха з підшкірним введенням туберкуліну використовують в основному з метою диференціальної діагностики туберкульозу та визначення його активності.

У хворих, інфікованих МБТ, з неясним діагнозом захворювання легенів, нирок, очей та інших органів по пробі Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л або по порогу чутливості до туберкуліну визначають вираженість туберкулінової алергії. Потім послідовно, збільшуючи дозу, туберкулін вводять під шкіру (область плеча або кут лопатки).

Оцінюють пробу Коха по вираженості і характеру місцевої, загальної і осередкової реакцій. У хворого з активним туберкульозом після введення туберкуліну через 48-72 год з`являються місцева реакція у вигляді інфільтрату діаметром 10-20 мм, загальна реакція, що характеризується підвищенням температури тіла, нездужанням, зміною показників крові, білкового складу і імуноглобулінів сироватки крові.

Однак більшу діагностичну цінність при туберкульозі має позитивна вогнищева реакція. При туберкульозі легенів про осередкової реакції свідчать поява або збільшення в легенях хрипів, поява перифокального запалення навколо вогнищ на рентгенограмі, виявлення МБТ в мокроте- при туберкульозі нирок - поява лейкоцитів і МБТ в сечо туберкульозі очей - збільшення гіперемії навколо вогнища.

Проба Коха повинна проводитися з обережністю, так як при дозі, що перевищує порогову, вона може викликати прогресування туберкульозного процесу.

Нашкірну градуированную туберкулінову пробу (модифікована проба Пірке) застосовують в основному у хворих на туберкульоз дітей для визначення індивідуальної чутливості до туберкуліну. Для проведення проби використовують розчини АТ в різних концентраціях: 100, 25, 5 і 1%. Туберкулін наносять на шкіру передпліччя краплями, після чого оспопрівівочним ланцетом через краплю виробляють скарифікацію шкіри.

Реакцію оцінюють через 48 год і вважають позитивною при діаметрі інфільтрату 3 мм і більше на пробу зі 100% туберкуліном. Поява позитивних реакцій на туберкулін всіх концентрацій свідчить зазвичай про активний первинному туберкульозі.

1996