Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

В.Ю. Мішин

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень - хронічна форма, що характеризується наявністю фіброзної каверни, розвитком фіброзних змін в навколишньому каверну легеневої тканини. Для нього характерні вогнища бронхогенного відсіву різної давнини. Зустрічається в 5- 10% випадків.

Патогенез і патоморфологія. Фіброзно-кавернозний туберкульоз виникає в результаті прогресування будь-який інший форми туберкульозу легенів. При відсутності схильності каверни до рубцювання навколо неї починає розростатися сполучна тканина, що призводить до деформації каверни. Так відбувається старіння каверни і розвиток фіброзно-кавернозного туберкульозу. Цей період зазвичай становить 1,5-3 роки.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз характеризується наявністю в одному або обох легенів однієї або декількох каверн, розташованих серед фіброзно зміненої легеневої тканини.

Стінка хронічної каверни складається з трьох шарів: казеозного, грануляционного і фіброзного, однак відмінною рисою цієї форми є різке переважання фіброзного шару. В результаті цього стінки такої каверни мають хрящевидной щільність.

Навколо порожнини також видно фіброзні розростання по ходу бронхів і судин, які викликають деформацію легеневої тканини. Каверни зазвичай мають округлу, щілинну або неправильну форму, але зустрічаються каверни, що складаються з системи порожнин. Як правило, уражаються дренирующие каверну бронхи.

Слід зазначити, що казеозний шар каверни при цій формі туберкульозу майже ніколи не зникає, т. Е. Каверна не очищається. Тривале існування умов для некрозу стінки каверни призводить до аррозии судин, що є постійною загрозою розвитку легеневої кровотечі.

Виник кровотеча рідко вдається зупинити консервативним шляхом, так як аррозіровать судини в стінці каверни зяють і не спадаються через масивні фіброзних розростань навколо неї.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз є результатом тривало поточного процесу. Внаслідок цього навколо каверни, як правило, видно множинні осередки дисемінації у вигляді дрібних вогнищ казеоза, просоподібних висипань (епітеліоідноклеточние гранульоми) і дрібних інфільтратів без чітких меж. Наявність цих вогнищ на тлі фіброзних змін легеневої тканини призводить до різкого скорочення легеневої поверхні і розвитку дихальної недостатності.

клінічна картина. Хворі на фіброзно-кавернозний туберкульоз скаржаться на слабкість, кашель з мокротою, задишку. Стан їх частіше задовільний, при поширеному ураженні легенів - середньої тяжкості. Температура тіла до початку лікування зазвичай субфебрильна.

Прогресуючий перебіг захворювання супроводжується вираженою слабкістю, втратою маси тіла, підвищеною вологістю шкірних покривів, спостерігається акроціаноз. Тривале прогресуючий перебіг призводить до розвитку кахексії (habitusphtysicus). Грудна клітка має бочкообразную форму- на стороні поразки спостерігається западання надключичних і підключичних западин і відставання ураженої сторони грудної клітки при диханні.

Перкуторно завжди відзначається скорочення звуку над ураженими ділянками і коробковий звук над менш ураженими частками. Дихання жорстке або бронхіальне, вислуховується помірну кількість різнокаліберних вологих хрипів.

У крові спостерігається помірний лейкоцитоз і зсув формули вліво, лімфопенія, збільшення ШОЕ. При тривалому перебігу захворювання знижується вміст гемоглобіну та еритроцитів.

До початку лікування хворі з фіброзно-кавернозний туберкульоз завжди виділяють з мокротинням МБТ. При бронхоскопії нерідко виявляються специфічні зміни бронхов- спостерігається також порушення функції зовнішнього дихання переважно по рестриктивному типу і гіпоксемія.

Прогресуючи, захворювання приймає хвилеподібний перебіг з появою нових каверн і вогнищ, практично постійним бактеріовиділенням.

Стан хворого стає важким, розвиваються численні ускладнення (дихальна недостатність, ХЛС, кровохаркання і ін.), Часто в поєднанні з розвитком лікарської стійкості МБТ.

Проте в ряді випадків вдається стабілізувати туберкульозний процес і досягти позитивного терапевтичного ефекту у вигляді зменшення клінічних проявів хвороби, поліпшення соматичного стану хворого і навіть домогтися настання абаціллірованія мокротиння і санації каверни. У таких випадках найчастіше процес трансформується в цірротіческій туберкульоз.

рентгенологічна картина. При фіброзно-кавернозному туберкульозі визначаються каверни, фіброзні зміни легеневої тканини і вогнищеві утворення навколо каверн і в інших відділах легень.

Каверни, як правило, неправильної форми, обриси внутрішнього контуру різкіші, зовнішнього кордону - зазвичай неясні і губляться в прилеглій фіброзної зоні.

Фіброзні зміни легеневої тканини характеризуються перш за все змінами скелета грудної клітини, що обумовлено сморщиванием легеневої тканини і плеври. Тіні ребер розташовуються асиметрично, більш похило на стороні переважного ураження.

Міжреберні проміжки стають вже у верхніх відділах, де частіше розташовані і, як правило, більш «старі» легеневі зміни.

Фіброз і зморщування призводять до змін положення органів середостіння. Тінь серця, трахеї і бронхів зміщується в бік фіброзно-кавернозних зміні.

Корінь легені деформований і підтягнутий вгору, в бік фіброзу. На менш ураженій стороні зазвичай є обмежені або поширені фіброзно-вогнищеві зміни-можуть бути свіжі вогнища бронхогенного обсіменіння.

У зв`язку з тим, що при цій формі відзначається схильність до періодичних загострень, то колишні і знову з`явилися осередки бронхогенною обсіменіння «зливаються» в інфільтрати. Свіжі порожнини розпаду можуть мати як округлу, так і неправильну форму-оточені зоною запальної тканини, прилеглій до каверні.

діагностика проводиться на підставі тривалого анамнезу захворювання і характерною клініко-рентгенологічної картини хвороби, характерної для хронічного перебігу специфічного ураження легень.

Хворі на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, як правило, є постійними бактеріовиділювачів, що дозволяє віднести їх до групи пацієнтів з відкритим і епідеміологічно небезпечним туберкульозом.

диференціальну діагностику проводять в основному з іншими хронічними запальними деструктивними захворюваннями легенів - хронічний абсцесом, бронхоектатичної хворобою, грибковими ураженнями.

лікування проводять в стаціонарі протитуберкульозного закладу на тлі гігієно-дієтичного режиму. Лікувальний і руховий режими визначаються станом хворого. Лікувальне харчування відповідає дієті №11.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень відносять до хронічної форми захворювання, яка включає хворих, які тривалий час і неефективно лікувалися протитуберкульозними препаратами.

хіміотерапію таким пацієнтам призначають строго індивідуально відповідно до даних лікарської чутливості МБТ.

Як правило, при наявності стійкості до основних протитуберкульозних препаратів лікування проводять відповідно до IV режимом хіміотерапії комбінацією резервних препаратів, включаючи канаміцин (капреоміцин), протионамид, циклосерин, ПАСК і фторхінолон. При цьому основний курс хіміотерапії проводять протягом не менше 15-18 міс.

Хворим на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень необхідна в повному обсязі патогенетична терапія, спрямована на корекцію різних функцій організму, порушених під впливом хронічної туберкульозної інтоксикації. Хворим призначають метаболітного, імуномодулюючу та гормональну терапію. У ряді випадків за показаннями проводять хірургічне лікування.