Лікування хворих з туберкульозною емпієма

Л.К. Богуш, Т. Н. хрущоби

Лікування хворого з емпієма туберкульозного походження починається з пункцій плевральної порожнини і видалення гною, з подальшим промиванням або введенням в порожнину різних медикаментів.

Лікування спрямоване на ліквідацію специфічної інфекції і на расправление спився легкого. При виникненні гнійного плевриту у хворих, які лікуються пневмотораксом, зберегти його вдається вкрай рідко і тому слід домагатися облітерації плевральної порожнини. Для лікування туберкульозних гнійних плевритів застосовують ПАСК, стрептоміцин і тибон.

Часті (через день) і ретельно проведені (насухо) відкачування гною з подальшим введенням в порожнину 5-10% розчину ПАСК 20-50 мл або 0,1-0,2 м Тібон у вигляді емульсії або стрептоміцину по 0,2-0 , 3 м в ранніх випадках емпієм призводять до значного поліпшення і навіть повної ліквідації емпієми. У випадках, коли є густий гній, слід промивати плевральну порожнину 1% розчином ПАСК, залишаючи в порожнині 20-50 мл 10% його розчину.

Показниками ефективності лікування є: Зниження температури, припинення накопичення гною. Гній стає рідким, часто набуває геморагічний характер і, нарешті, переходить в серозний ексудат, в якому не вдається знайти мікобактерій туберкульозу.

Відео: Хворих на туберкульоз в Казахстані будуть лікувати абсолютно новими препаратами

У випадках, коли лікуванням досягнуто значне зменшення і осумкованія плевральної порожнини, нормалізація температури і зникнення мікобактерій туберкульозу в гною, слід заповнити залишкову порожнину плеври стерильним вазеліновим маслом. Заповнення маслом осумкованной порожнини (олеоторакс) проводиться дрібними порціями, починаючи з 30-50 мл.

До вирішення питання про великий оперативному втручанні необхідно наполегливо домагатися розгортання легкого, використовуючи методику Б. М. Городецького. Хронічні емпієми туберкульозної етіології вкрай рідко піддаються вказаним вище лікуванню і вимагають для їх ліквідації хірургічних втручань.

Прямими показаннями для оперативного втручання у хворих з емпієма є:

1. односторонні емпієми з наявністю бронхоплеврального або бронхоплевроторакального свища при незначних дрібних вогнищах в іншому легкому,
2. підгостро і хронічно поточні емпієми, безуспішно ліковані відкачування і промиваннями у випадках, коли розгортання легкого припинилося, а гній продовжує накопичуватися,
3. односторонні туберкульозні емпієми з нашарувалися змішаною інфекцією.

Протипоказаннями для оперативного втручання є:

1. виражені туберкульозні зміни в іншому легкому,
2. ураження серцево-судинної системи з низькими показниками функціональних проб,
3. виражене амілоїдні переродження внутрішніх органів.

З огляду на тяжкість хворих з туберкульозною емпієма, хірургічне втручання повинно бути щадним і в той же час радикальним. Це досягається розчленуванням оперативного втручання на окремі етапи.

Мета оперативного втручання - домогтися повного зрощення плевральної порожнини і закриття бронхіального свища. Це досягається шляхом широкого розтину плевральної порожнини і - оздоровлення її стінок з подальшою дробової торакопластікой. В даний час застосовуються способи оперативного втручання Г. Н. Сіменштейна, А. Г. Кисельова і Л. К - Богуша.

Відео: Лікування туберкульозу

техніка операції. Всі етапи операції проводяться під місцевою анестезією інфільтраційної 0,25% розчином новокаїну, але можуть бути виконані і під загальним наркозом. При виконанні кожного етапу операції слід виробляти їх найбільш радикально.

Температурна реакція, що виникає іноді після широкого розтину плевральної порожнини, не повинна зупиняти виконання наміченого плану операції. При тотальних емпіємах, ускладнених бронхоплевральним свищом, де не вдалося досягти значного розправленнялегені, можна застосовувати багатоетапну операцію Л. К. Богуша, яка полягає в широкій торакотомія і подальшої трьох-чотирьохетапну торакопластіка.

Відео: Туберкульоз і його види на флюорографічних знімках

З огляду на тривалість періоду етапних операцій, що вимагає багато сил хворого, під час підготовки до операції слід вводити внутрішньовенно глюкозу з аскорбіновою кислотою, виробляти трансфузии крові і застосовувати тонізуючі засоби.

Перший етап операції полягає в широкому розкриття плевральної порожнини (X, IX, VIII або IX, VIII, VII) від хребта до задньої пахвовій лінії. Ребра видаляють поднадкостнично разом з шийками і головками. Міжреберні пучки денервіруют і розсікають між лігатурами. Кінці пересічених міжреберних пучків отслаивают від парієтальної плеври.

Парієтальних плевру розкривають і з неї видаляють ділянку довжиною 8-10 см і шириною в два поперечних пальця. Створення такого отвору в плевральну порожнину дозволяє вільно оглядати її, обробляти її стінки і добре тампонувати. Мета цього першого етапу операції полягає в створенні умов для постійного відтоку гною і оздоровлення стінок плевральної порожнини шляхом перев`язок і зміни тампонів, змочених різними медикаментозними засобами.

Через 2-3 тижні стінки плевральної порожнини очищаються від гнійних нальотів і покриваються рожевими грануляціями. У цей час слід приступати до торакопластіка для зближення оздоровлених листків плеври, тобто наблизити грудну стінку до спившемуся легкому шляхом звільнення її від реберного каркаса.

Другий етап операції полягає у видаленні передніх відділів хрящів 3 або 4 верхніх ребер. Цей етап операції, як правило, хворі переносять легко.

Третій етап операції полягає у видаленні задніх відрізків 5 або 7 верхніх ребер. При загальному задовільному стані хворого можна допустити резекцію 7 ребер, а при недостатніх силах хворого допустимо видаляти не більше 5.

Четвертий етап операції полягає у видаленні залишилися VI і VII ребер, якщо при третьому етапі вони не були видалені. Задні відділи ребер видаляють з шийками і головками. Міжреберні пучки денервіруют і розсікають між лігатурами у хребта. Операційні рани після кожного етапу торакопластікі зашивають наглухо або з довгим дренажем.

П`ятий етап операції складається з комбінованої пластичної операції, яка повинна призвести до повного закриття залишкової плевральної порожнини і бронхіального свища.

Проводять розріз по середній пахвовій лінії, який з`єднують з раною, яка веде до плевральну порожнину. Видаляють бічні відділи від IV до VIII ребра. Залишкову плевральну порожнину широко розкривають по лінії шкірного розрізу. Парієтальних плевру січуть, нашвартованія з вісцеральної плеври видаляють гострою ложкою. М`язовий клапоть з широкого м`яза спини підшивають до спившемуся легкому в області бронхіального свища. В рану засипають 500 000 ОД пеніциліну і 0,5 м стрептоміцину. Рану зашивають пошарово наглухо. Накладають велику давить.

Після кожного етапу операції проводять переливання крові. Етапи розширеної торакопластікі виробляють з проміжком в 2-4 тижні, залежно від стану хворого.

Результати оперативного лікування хворих з хронічними гнійними плевритами тим краще, ніж менш запущений процес, ніж менш ослаблений хворий і менш виражені явища амілоїдного переродження паренхіматозних органів.

Летальність в npoцecce лікування цих хворих сягає 15%, смерть настає від пораненого виснаження або прогресуючого амілоїдозу нирок. За позитивного результату операції результат її триває довгі роки.

Для виправлення статики і відновлення функції плечового пояса призначають лікувальну фізкультуру. Завзяті і наполегливі фізкультурні вправи повністю відновлюють функцію плечового пояса, і деформація грудної клітки стає мало помітною.