Торакопластіка

Л.К. Богуш, Т. Н. хрущоби

Поднадкостнічная резекція кількох ребер носить назву торакопластікі. На початку розвитку цієї операції при туберкульозі легенів вона застосовувалася у вигляді одномоментного видалення одинадцяти ребер. Цілий ряд травматичних модифікацій цієї важкої операції представляє лише історичний інтерес.

В даний час, завдяки роботам Н. Г. Стойко, Н. В. Антелава, А. Г. Гільмана, А. А. Савон і ін., Частіше застосовуються часткові, виборчі модифікації верхньої торакопластікі. У разі ж необхідності провести повну або розширену торакопластіку операція розділяється на кілька етапів. Видаляють по 4-5 ребер в один етап з проміжком в 2-4 тижні.

Правильні показання для різних варіантів торакопластікі, дроблення операції па етапи і ретельна оцінка загального стану хворого і його серцево-судинної системи в передопераційному періоді дозволили знизити операційну летальність до 2%. Найчастіше проводиться верхнезадней (паравертебральная) торакопластіка.

Показання до торакопластіка. Основним показанням для застосування торакопластікі є односторонній хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень при загальному задовільному стані хворого і при неможливості лікування його штучним пневмотораксом через облітерації плевральної порожнини.

Від цих класичних показань можуть бути відступу. Так, торакопластіка може бути проведена при наявності ефективного пневмотораксу на іншій стороні, а часткова верхня торакопластіка може бути проведена і по обидва боки.

Протипоказані для операції торакопластікі хворі з недостатністю серцево-судинної системи. Тому до операції необхідно провести ретельне дослідження функціонального стану серцевої діяльності і дихання. Операція протипоказана у хворих в період інфільтративних спалахів і загострень, а також у хворих з підгострими гематогенно-дисемінований процесами. Застосування торакопластікі не показано у хворих з гігантськими кавернами.

Торакопластіка не призводить до закриття каверни при наявності специфічних змін або звуження дренирующего каверну бронха. Виходячи з цього, кожен хворий перед вирішенням питання про застосування торакопластікі повинен бути підданий бронхоскопії. Виявлення специфічних змін в бронхах вимагає лікування стрептоміцином, який вводять интратрахеально. Якщо встановлюється стійке звуження бронха, від застосування торакопластікі потрібно утриматися і підібрати для хворого інше оперативне втручання.

Роботами С. І. Лапіна, А. А. Савон, А. Г. Кисельова та ін. Встановлено, що не тільки ретельне обстеження хворого і правильна оцінка характеру його процесу грають роль в ефективності операції. Велика роль в отриманні тривалого і стійкого лікувального ефекту належить радикальності самої операції. Тому завжди слід вибирати найбільш радикальний варіант операції, який повинен відповідати характеру і поширеності процесу в легенях.

Необхідно враховувати розміри каверни і характер її стінок, а також місце розташування її в легеневої тканини.
Якщо при каверні невеликих розмірів, що розташовується в заднебоковом відділі верхньої частки, можна обмежитися верхнезадней торакопластікой, то при каверні значних розмірів і при розташуванні се в передніх або медіальних відділах верхньої частки необхідно застосувати один з варіантів розширеної передньозадній торакопластікі або поєднувати операцію з апікопневмолізом.

Радикалізм операції полягає в створенні умов для повного спадання ураженого відділу легкого і каверни і фіксуванні його в спав стані на весь період тривалого процесу репарації. Це положення зобов`язує хірурга продумати план операції на підставі даних обстеження та головним чином на підставі рентгенологічний даних.

Відео: plyakin.ru - Операція торакопластіка 09.11.09.m2v

Для створення найбільш повноцінного, концентричного спадання верхньої частки слід видаляти шийки верхніх резектованих ребер і проводити одночасно відшаровування верхівки легкого разом з парієтальної плеврою.

Техніка верхнезадней торакопластікі. Більшість хірургів користується місцевою анестезією, але операція може проводитися і під загальним наркозом, зокрема, під внутрішньовенним введенням гексенала або інкубаційним наркозом. За кілька днів до операції дають серцеві засоби (глюкоза, наперстянка), броміди- перед операцією очищають кишечник.

На операційному столі хворий лежить на здоровому боці з свешеннимі рукою хворий боку (для відведення лопатки). Розріз шкіри виробляють на два поперечних пальця відступивши від остистих відростків позвоночніка- починаючись нижче верхнього краю трапецієподібного м`яза, він загинається під кутом лопатки до задньої пахвовій лінії.

Місце майбутнього розрізу инфильтрируют 0,25% розчином новокаїну і тут же виробляють міжреберної (паравертебральную) анестезію всіх підлягають видаленню ребер. Шкіру і м`язи розсікають до оголення задніх поверхонь ребер, роблять ретельне зупинку кровотечі і лопатку відводять великим гачком назовні.

Окістя ребер, які намічено видалити, розсікають вздовж по опуклою задній поверхні ребра, від його шийки до задньої пахвовій лінії. Окістя відокремлюють від ребра распатором і звільнене від неї ребро перекушують реберними ножицями у хребта і під лопаткою, можливо ближче до грудини.

Ключем верхнезадней торакопластікі є I ребро. Видалення його пов`язане з деякими труднощами. Глибоке положення його в операційній рані і близькість підключичних судин вимагають від хірурга точного знання анатомії і обережності при звільненні його від окістя і при перекушування реберними ножицями.

Відео: Видалення пластини після лікування лійкоподібної грудей

Після видалення наміченого кількості ребер проводять зупинку кровотечі і операційну рану зашивають пошарово з довгим гумовим дренажем, кінець якого опускають в бутель з антисептичним розчином. Асептичну пов`язку з великою кількістю вати прибинтовують двома-трьома бинтами.

У разі значної втрати крові або настання серцевої слабкості хворому тут же виробляють трансфузию крові або підшкірне введення фізіологічного розчину. На ліжку хворий укладається в подушках в напівсидячому положенні.

У перші дні післяопераційного періоду вся увага звертається на стан серцевої діяльності. Хворий отримує 3-4 рази на добу морфін і стільки ж разів камфорне масло по 2-3 мл. На другий день хворого змушують откашляться- з цією метою дають гаряче молоко з содою або інші медикаменти, що сприяють відділенню мокротиння. На третій день ставлять очисну клізму.

Перші дні після операції, як правило, супроводжуються температурою до 38 ° і прискореним серцебиттям. У випадках, коли температура не знижується на 3-4-й день, необхідно виключити аспирационную пневмонію (рентгеноскопія, аускультація). Навіть при підозрі на пневмонію необхідно дати сульфаніламідні препарати і пеніцилін.

Дренаж витягають на 3-тю добу-на 8-9-е добу знімають шви. При гладкому перебігу післяопераційного періоду вже з 3-4-го дня слід починати вправи в плечовому суглобі руки оперированной боку. Через два тижні після операції приступають до тугому бинтування грудної клітини з метою найбільшого западання грудної стінки в області віддалених ребер. Бинтування триває 1-2 місяці.

В даний час існує ряд модифікацій торакопластікі (Переднезадняя, переднебоковая, торакопластіка в поєднанні з пневмолізом і т. Д.), Які застосовуються в залежності від загального стану хворого, величини і розташування каверни.

Відео: Операція по Равич при лійкоподібної грудей

Ускладнення операції торакопластікі. Вчасно операції і в найближчому післяопераційному періоді можливе падіння серцевої діяльності хворого і розвиток шоку. Ретельна анестезія, вагосимпатическая блокада, ін`єкції морфіну і серцевих засобів (ol. Camphorae 20% 3-5 мл, Sol. Ephedrini 5% 1 мл, Sol. Coffeini 10% 1 мл) дозволяють в переважній більшості випадків позбавити хворого від цих ускладнень на операційному столі.

Дроблення операції на окремі етапи зменшує операційну травму. Трансфузии 200-250 мл крові безпосередньо після закінчення операції попереджають розвиток шоку в післяопераційному періоді. Підшкірне введення 1 000 мл 0,85% розчину хлористого натрію з 5% розчином глюкози покращує серцеву діяльність і полегшує тяжкість післяопераційного періоду.

У окремих хворих в післяопераційному періоді розвивається задишка з явищами кисневої недостатності. Для усунення кисневого голодування необхідно встановити постійне постачання хворого зволоженим киснем з балона або через спеціальні апарати. При додатковому постачанні хворого киснем післяопераційний період протікає легше.

Нагноєння операційної рани зустрічається рідко, і боротьба з цим ускладненням ведеться по загальнохірургічних правил. Як одне з ускладнень після операції верхнезадней торакопластікі спостерігається скупчення великої кількості крові на місці резектованих ребер під лопаткою. Помірна гематома в цій області є природним наслідком операції за рахунок паренхиматозного кровотеченія- така гематома сприяє спадання верхівки легені.

Однак надмірне скупчення крові під лопаткою викликає ряд патологічних станів. При цьому може спостерігатися відчуття різкого тиску і посилення болів. Відзначається велика температурна реакція і тахікардія, і, нарешті, тиск гематоми на блукаючий і симпатичний нерви може привести до розвитку важкого шоку.

Діагностується велике скупчення крові за клінічними ознаками і під екраном рентгенівського апарату. Велика гематома, що викликає негативні клінічні симптоми, повинна бути видалена шляхом відкачування шприцом або шляхом введення дренажу.

Серйозним ускладненням після торакопластікі є виникнення ателектазу нижніх часток легені в результаті закупорки бронха мокротою. Виниклий ателектаз може повести до розвитку важкої ателектатіческой пневмонії. Своєчасна діагностика ателектазу і прийняття енергійних заходів до усунення його попереджають розвиток важких пневмоній.

Клінічно ателектаз легкого проявляється підвищенням температури, тахікардією, появою задишки і ціаноза- хворий перестає виділяти мокротиння. При вислуховуванні на місці ателектазу визначається ослаблення дихальних шумів, при перкусії відзначається приглушений звук.

При рентгеноскопії і на рентгенівському знімку визначається гомогенне затемнення легкого і легеневий малюнок в області ателектазу невиразний. Середостіння зміщене в сторону ателектазу, що є характерною відмінністю від діагностики ексудативного плевриту, коли середостіння зміщується в здорову сторону.

Боротьба з ателектазом проводиться шляхом призначення великих доз відхаркувальних і серцевих засобів. Хворого змушують откашливаться. Призначають великі дози пеніциліну. У разі відсутності ефекту від цих заходів необхідно провести дренування бронха і відсмоктування секрету з бронхіального дерева або промивання бронхів. Промивання бронхів викликає різкі кашлеві руху, слиз із бронхів йде, відновлюється прохідність повітря і на очах ателектазірованних відділ легкого стає повітряним.

Іноді після торакопластікі виникає загострення процесу, що виражається в інфільтрірованіі вогнищевих тіней і їх збільшенні. Клінічно це проявляється тривалою підвищеною температурою, збільшенням кількості мокротиння, загальною слабкістю. У цих випадках призначають тривалий постільний режим і збільшують дозування специфічних антибактеріальних препаратів.

Хворим, які в післяопераційному періоді мали ускладнення, необхідно надати санаторне лікування. Результати операції залежать від правильно встановлених показань, від технічного виконання операції і від тих ускладнень, які виникли в післяопераційному періоді.

За даними С. І. Лапіна, А. Г. Гільмана, А. А. Савон, повна ефективність торакопластікі коливається від 56 до 80%. Радикальні варіанти операції дають більший відсоток позитивних результатів. Летальність в даний час не перевищує 2%.

Ефективність операції встановлюється не відразу. Необхідно певний час для розвитку процесів загоєння каверни. Цей термін обчислюється місяцями, і раніше 4-5 місяців говорити про неефективність операції не завжди можливо. Відсутність лікувального ефекту або його неповноцінність характеризується триваючим виділенням бацилярних мокротиння і наявністю зменшилася або деформованої каверни в легені під торакопластікой.

При встановленні наявності стаціонарної деформованої каверни під торакопластікой хворому слід запропонувати додаткове оперативне втручання для її усунення.

Після ефективної торакопластікі хворий відновлює свої сили і закріплює досягнуті результати протягом 2-4 місяців, після чого він стає клінічно здоровим на тривалий час. Періодично проводиться санаторне лікування підтримує цей стан невизначено тривалий термін.