Операції на серці

Ушивання рани серця

А. Паре вперше описав поранення серця.

1883 г. - Т. Біллер - вважав, що не можна оперувати на серці.

1886 г. - Филлипов ушивав рани серця у собак - рани гоїлися.

1894 г. - А. Каппель (Норвегія) - вперше оперував рану серця у людини - пошкодження вінцевої артерії - її перев`язали, що призвело до інфаркту у пацієнта.

1894 г. - Рен (Німеччина) - успішна операція.

Ознаки поранення серця:

1. Локалізація рани в межах небезпечної зони: 2-3 ребро зверху, край реберної дуги знизу L. parasternalis і l. axillaris media sinistra. Але може бути й інша локалізація (в 20%). Наприклад - ножове поранення від низу до верху.

2. Наявність зовнішнього або внутрішнього кровотечі: блідість шкіри, ціаноз слизових, гіпотонія, ниткоподібний пульс.

3. Гемоперикард: плевропульсіональний шок + здавлення серця (200 мл крові в порожнині перикарда - зменшує серцеві сокращенія- 500 мл - зупинка серця внаслідок тампонади.

Паралельно з виведенням із шоку і підготовкою до операції проводять обстеження:

а) рентген, УЗД - розширення меж серця-

б) торакоскопія, лікувально-діагностична пункція перікарда-

в) ЕКГ - зміни, як при інфаркті, порушення провідності.

Пункція перикарда. Існує близько 50 точок для пункції. Точка Ларрея (1829 р) - вершина кута, утвореного хрящем VII ребра і мечовиднимвідростком. Під місцевою анестезією, довгою товстою голкою (як для катетеризації v. Subclavia). Спочатку на 1-1,5 см голку ведуть перпендикулярно поверхні тіла, потім майже горизонтально (10 (до поверхні тіла) - просувають праніально на 6-10 см до відчуття проколу, при необхідності - можна підвести катетер для декомпресії.

Ефективність пункції приблизно 50%. Може не бути ефекту, якщо кров вже згорнулася.

Обробку ран в області серця не виробляють методом розширення ранового каналу. У цьому випадку необхідна торакотомія - переднетоковая в IV чи V межреберье. У жінок - спочатку проводять розріз, огинає молочну залозу, в залежності від локалізації поранення можна вибрати торакотомию справа.

Ребра що резецируют. 4 і 5 ребра розсовують гвинтовим Ранорозширювач. Перикард розкривають поздовжньо, відступивши 1-1,5 см від n. phrenicus. Краї рани перикарда підшивають і "витягають" серце (в 80% - поранення передньої стінки серця) хірург бере серце на долоню лівої руки і великим пальцем перекриває рану, а правою рукою - "П" -образним швом вшивають рану (полісорт на атравматической голці) . Прошивається вся товща міокарда і ендокардит, інакше може утворитися аневризма. Кількість швів залежить від величини рани, палей поступово зрушують з рани. При ушивання рани не можна глибоко проникати в порожнину серця, т. К. Можна пошкодити стулки клапанів і капілярні м`язи. Відстань від місця вкола голки до краю рани - 8-10 мм (чим далі, тим більше ішемія міокарда). У літніх людей - в`ялий міокард, тому, щоб уникнути прорізування, під шви підкладається смужка перикарда передсердь.

Якщо поруч з раною розташована вінцева артерія, то голку проводять під вінцевої артерією.

Відео: Відеотрансляція операції «Лабіринт IIIB», протезування мітрального клапана [15.12.2015]

наскрізне поранення

Якщо є наскрізне поранення - обережно піднімають верхівку серця і вшивають рану на задній стінці. Видаляють кров від перикардіальної смужки і вшивають перикард рідкісними швами (деякий час буде травматична ексудація), іноді залишають дренаж в косому синусе перикарда. Потім проводять обробку рани м`яких тканин, перевіряють медіальний кут рани (не пошкоджена чи a. Thoracica interna), потім - дренируют в 8-9 міжребер`ї великим дренажем, в 2 міжребер`ї по l. medioclavicularis - малим дренажем (видаляє повітря).

Строгий постільний режим. Діуретики. Серцеві глікозиди.

Летальність: при пошкодженні коронарних судин 50-56%, без пошкодження коронарних судин 20-25%, в перші 30 хв - 12%, в 1-а година - 20%, в перші 3 години - 33%.

Операції при ішемічній хворобі серця

Методи лікування:

1. Непряма реваскуляризація серця.

2. Пряма реваскуляризація серця.

3. Ендоваскуляторние втручання.

1 група. Непряма реваскуляризація серця. Цей метод зараз не використовується, т. К. Дає лише тимчасовий ефект.

Метод органопексіі - до серця підшивали судини поруч розташованих органів (легке, діафрагма, сальник).

2. У перикардіальну порожнину насипали тальк - розвивався перикардит з утворенням спайок, в спайках - судини підходять до стінок серця.

3. 1939 році - Фієскі - 2-х стороння перев`язка і перерізання a. thoracica interna. Це призводить до збільшення кровотоку в a. pericarodiaca phrenica (на 20%). Теж малоефективний метод.

4. 1945 г. - Вайнберг - пряма імплантація a. Thoracica interna в товщу міокарда: через тунель - кров проходить між м`язовими волокнами і в подальшому розвиваються коллатерлі. Використовується при дифузному ураженні вінцевих артерій.

2 група. Пряма реваскуляризація серця.

1. 1960 г. - маммарно-коронарний анастомоз - виділяється a. thoracica interna і вшивається в вінцеву артерію дистальніше місця ураження. Деміхов В. П. - експеримент. 1967 г. - ця ж операція виконана на людину Колесовим.

2. 1967 г. - Фавалоро-аорто-коронарне шунтування.

Показання: сістабільная стенокардія, проводиться екстрена коронарографія і підготовка до операції 2 бригади:

1-а бригада забирає на стегні v. saphena magna-

2-я бригада підключає апарат штучного кровообігу, правобічна або трансстермальная торакотомия, вводять катетери в v. cava superioret interior і канколю в a. femoris.

У вилучений відрізок v. saphena magna вводять фізрозчин (щоб не було повітря). Спочатку створюють анастомоз між артерією (коронарної) і веною. Потім на аорті спеціальним затискачем віджимають стінку, відсікають "віконце" (10х3 мм), в яке вшивають другий кінець вени. Створюють від 1 до 5 шунтів.

Через 3 роки шунти прохідні у 85% (у 15% - фіброз вени, т. К. Її стінка не пристосована до такого високого тиску, яке створюється в шунтах). Цим 15% показана операція Деміхова - Колесова.

3 група: Ендоваскулярні втручання. 1978 г. - Грюнтціг.

1. Балонна дилатація гирла вінцевої артерії - під місцевою анестезією, використовуючи катетер наконечником при коронарографії. Протягом 3-х років-ефект зберігається.

2. Чазов - вводить тромболітики через катетер.

3. Лазерна фотокоагуляція - лазерний світловод, на кінці - наконечник з сапфіра (розігрів до 400 (С), їм торкаються до бляшці. [NEXT_PAGE]

Відео: Дитину паралізувало після операції на серці

Операції при набутих вадах серця

Часто пороки серця розвиваються після ревматизму. Найчастіше уражається мітральний клапан.

1923 г. - Кетлер - "викуси шматочок" зрослого клапана - смерть пацієнта.

1925 г. - Сутар - розробив доступ до мітральному клапану через ліве вушко.

1948 р Бейлі у 1952 р Бакулов - мітральна комиссуротомия. Якщо кальцінод клапана незначний - закрита коміссуротамія, якщо виражений - відкрита.

Закрита коміссуротамія:

1) пальцевая. Переднє - бічна торакотамія розкривають перикард, на ліве вушко накладають кісетний шов, в центрі якого роблять розріз. Через розріз пальцем проникають в ліве передсердя (палець без рукавички) і роз`єднують зрощені стулки.

2) інструментальна - якщо є кальцінод роз`єднати стулки пальцем не можна, але можна коміссуротомія, дилататорами Дюбо і тутсі.

Коміссуротом вводять через розріз в лівому вушку по пальцу- для введення делататором - накладають кісетний шов на стінку лівого шлуночка, всередині шва - розріз і через нього назустріч пальцю вводять дилататор.

Відкрита комиссуротомия: серце зупиняють, підключають апарат штучного кровообігу. Доступ - правобічний - до задньої стінки лівого передсердя і розкривають його вздовж міжпередсердної перегородки, видаляють кальцинати. Якщо клапан не можна відновити, його січуть ножицями (з хордами, капілярними м`язами), а в атреговекстрікулярние отвори вставляють протези: кульковий клапан Стар-Едварда (1960), півкулі (Амосов). У праве серце при необхідності вшивають ксенопротез (свині).

Операції при вроджених вадах серця

Класифікація Мадера.

I група - пороки зі збільшеним кровотоком через легені:

а) білі пороки:

- відкрита артеріальна проток-

- вроджений ментральний стеноз-

- дефект міжпередсердної або міжшлуночкової перегородкі-

б) сині пороки:

- загальний артеріальний ствол-

- трикамерну серце.

II група - пороки зі зменшенням кровотоком через легені (всі ці пороки - "сині"): тріада, тетрада, пелетада Фалло.

III група - пороки з нормальним кровотоком через легені - коарктація аорти.

24% від усіх пороків - це відкрита артеріальна протока. 45-75% крові циркулює по малому колу кровообігу, що призводить до легеневої гіпертензії.

Аускультативно - грубий шум у 2 межреберье.

Операція лівостороння торакотомія в 3-му міжребер`ї. Входять в плевральну порожнину, розсовують медиастенальной плевру. Артеріальний (Боталов) проток розташований між n. Phrenicus спереду і n. vagus ззаду-його довжина дорівнює діаметру 1 см. Під аорту і легеневий стовбур підводять гумові власники (якщо виникає розрив - посудину перетискають). Потім проток або перев`язують або вшивають. При наявності свища - накладають затиск і свищ січуть.