Диференціальна діагностика інфільтративного туберкульозу легень і пневмонії

При діагностиці інфільтративного туберкульозу легенів, викликаного по типу бронхолобулярние або зливний бронхолобулярние пневмонії, необхідно звертати увагу на наявність продромального періоду, обумовленого туберкульозної інтоксикацією. Навіть при гострому перебігу захворювання на відміну від пневмонії більш ніж у половини хворих можна встановити поступове наростання симптоматики, яке нерідко спочатку інтерпретується як грип або гостра респіраторна вірусна інфекція.

У ряду хворих прояви інфільтративного туберкульозу легенів нагадують симптоми вегетодісфункціі (слабкість, пітливість, підвищена стомлюваність, болі в області серця). Між першим проявом захворювання і появою гострої симптоматики може бути період поліпшення стану і стихання симптомів, що подовжує терміни правильної постановки діагнозу. Іноді інфільтративний туберкульоз легень супроводжується кровохарканням.

Захворювання на туберкульоз легень може носити поступовий або підгострий характер. При цьому на відміну від пневмонії інтоксикаційний синдром помірно виражений, лейкоцитоз не перевищує 10 * 109 / л, ШОЕ в межах 20-30 мм / год.

Фізикальні дані при инфильтративном туберкульозі легенів зазвичай мізерні, лише іноді вислуховуються локальні хрипи, частіше при покашлюванні. Однак при наявності розпаду хрипи більш виражені. Можна сказати, що чим ширший інфільтративний процес, тим частіше зустрічаються хрипи. При пневмонії фізикальне картина більш виражена, при цьому частіше, ніж при туберкульозі, вислуховуються бронхіальне дихання, вологі хрипи і поширені сухі, обумовлені бронхоспазмом.

У хворих на інфільтративний туберкульоз легенів навіть при ураженні частки легкого не зустрічається вираженого бронхіального дихання, яке завжди спостерігається при пневмонії.

З диференційно-діагностичної точки зору залишається в силі золоте правило фтизіатрів початку XX століття, що при туберкульозі легень зазвичай виявляється убога аускультативна симптоматика при наявності досить великих специфічних поразок легких, в той час як у хворих на пневмонію, навіть при обмежених запальних змінах в легенях, вислуховується виражене бронхіальне дихання з великою кількістю різнокаліберних хрипів.

Істотних відмінностей в клінічних проявах у хворих на інфільтративний туберкульоз легенів і пневмонією не відзначається. Однак такі симптоми, як кровохаркання і відсутність хрипів при аускультації, зустрічаються майже в 2 рази частіше у хворих на інфільтративний туберкульоз легенів, в той час як плевральна біль, бронхіальне дихання і крепітація були більш характерні для хворих на пневмонію.

Кілька більш значущими були зміни в периферичної крові, при туберкульозі легень - це лимфопения і моноцитоз, а при пневмонії - паличкоядерний нейтрофільоз і різко прискорене ШОЕ.

При диференціальної діагностики туберкульозу легенів і пневмонії слід враховувати локалізацію процесу в легенях. Для інфільтративного туберкульозу характерно переважно ураження I, II, VI сегментів, для пневмонії - III, IV, V, VII, VIII, IX і X сегментів.

Бронхолобулярний інфільтрат у більшості хворих розташовується в межах 1-2 сегментів легені і являє собою негомогенну тінь злилися великих вогнищ в один або кілька конгломератів, в центрі яких часто виявляється розпад.

Округлий інфільтрат є комплексною тінню, що складається з бронхолобулярние вогнища і розвинувся навколо нього неспецифічногозапалення. Це великі поодинокі округлі тіні, розташовані переважно в II і VI сегментах, з`єднані запальної доріжкою з коренем легені.

Облаковідний інфільтрат формується в результаті злиття множинних бронхолобулярние вогнищ і являє собою ніжну слабоінтенсівную негомогенну тінь з нечіткими, розмитими контурами, зазвичай в межах верхньої частки легені, часто відзначається швидке формування свіжої каверни і вогнищ бронхогенного обсіменіння.

Пайовий інфільтративний процес, як правило, захоплює цілу частку легені, нерідко має двосторонній характер, патологічне затемнення найчастіше негомогенного характеру, з наявністю одиночних або множинних порожнин розпаду вогнищ обсіменіння.

Для пневмонії більш характерна гомогенна тінь при відсутності деструктивних змін і вогнищ бронхогенного обсіменіння.

Можлива інша локалізація інфільтрату в середній і нижній частинах легкого. У цих випадках диференціальна діагностика інфільтративного туберкульозу легень і пневмонії тільки по рентгенологічним даними особливо важка.

При першій-ліпшій нагоді інфільтративного туберкульозу легенів характерно не тільки наявність инфильтративной тіні, часто з розпадом, а й можливе бронхогенное обсіменіння, яке має певні закономірності, що може бути непрямим диференційно-діагностичною ознакою, що відрізняє туберкульоз легенів від пневмонії.

Для інфільтратів, що локалізуються у верхній частці, характерним є наявність поодиноких вогнищ обсіменіння по периферії і в передніх (III, IV і V), і нижніх (VII, VIII, IX і X) сегментах.

Ці рентгенологічні симптоми в значній мірі визначають диференціальну діагностику з пневмонією різної локалізації, для якої вони не характерні.

Таким чином, клініко-рентгенологічні прояви інфільтративного туберкульозу легенів і пневмонії мають певні особливості, але вони носять непрямий характер. Вирішальним в діагностики туберкульозу легенів є виявлення МБТ і виявлення специфічних морфологічних ознак при гістологічному дослідженні біоптату, отриманого при бронхоскопії.