Інфільтративний туберкульоз легень - диференціальна діагностика

Перельман М. І., Корякін В. А.

Клініко-рентгенологічні прояви інфільтративного туберкульозу різноманітні. Існує ряд захворювань, від яких необхідно диференціювати цю форму туберкульозу: рак легені, неспецифічна пневмонія, еозинофільний інфільтрат легкого, пневмомикозов і ін.

Для постановки діагнозу інфільтративного туберкульозу необхідно враховувати, що він розвивається у осіб, давно інфікованих МБТ, і особливо у мають в легенях залишкові Посттуберкулезний зміни.

У зв`язку з різноманіттям патоморфологии інфільтратів, їх локалізації і обсягу ураження легень інфільтративний туберкульоз може розвиватися як гостре захворювання, протікати зі слабко виражені симптомами або безсимптомно.

Є ряд рентгенологічних ознак, загальних для всіх видів туберкульозних інфільтратів. Тінь інфільтратів неоднорідна і складається з більш щільних утворень і ділянок просвітлення, визначаються «доріжка» до кореня легені і осередки лимфогенного і бронхогенною обсіменіння в навколишньому інфільтрат легеневої тканини.

Туберкульозний інфільтрат розвивається менш динамічно, ніж бактеріальні та вірусні пневмонические фокуси, але активніше пухлинних і микотических процесів. Велике значення в діагностиці інфільтративного туберкульозу належить результатами мікробіологічних досліджень.

при діагностиці раку легкого звертають увагу на наявність таких факторів, як куріння, професійні шкідливості, рецидивні бронхіти і пневмонії, наявність залишкових посттуберкульозних змін.

Початок захворювання як при раку, так і при туберкульозі поступове. Клінічні симптоми також схожі: слабкість, кашель з виділенням мокроти, іноді кровохаркання, задишка, поступово наростаючий біль в грудях.

У рентгенологічної картині центрального раку легені на перший план виступають ознаки гіповентиляції або ателектазу сегмента чи частки. Тінь пухлини нерідко має поліциклічні, тяжістие контури, регіонарні внутрігрудного лімфатичні вузли збільшені.

При розпаді пухлини на томограмах або рентгенограмах визначаються ділянки просвітлення, схожі на деструкцію при туберкульозі. Іноді на томограмах можна виявити тінь пухлинного вузла всередині просвіту бронха або стеноз (куксу) бронха.

При перибронхиальном зростанні раку рентгенологічна картина його мало схожа на картину інфільтративного туберкульозу: виявляються потовщені стінки бронхів і тяжістие тіні в навколишньому легеневої тканини.

Велику допомогу в постановці діагнозу раку надають багаторазові дослідження мокротиння на пухлинні клітини. Велике значення бронхоскопії, яка дозволяє побачити стеноз або здавлення бронха ззовні, і в комплексі з катетер- і брашбіопсіей підтвердити діагноз раку у більшості хворих.

Пр проведенні протитуберкульозної терапії при инфильтративном туберкульозі відзначається позитивна динаміка, а при раку легкого зміни наростають.

Однак в разі ускладнення раку неспецифічної пневмонією при антибактеріальній лікуванні може настати тимчасове симптоматичне і навіть рентгенологічне поліпшення, що може послужити причиною помилкового діагнозу.

Ряд ознак дозволяє відрізнити інфільтративний туберкульоз від неспецифічної пневмонії. В анамнезі у хворого на пневмонію є вказівки на переохолодження, хронічні захворювання дихальних шляхів.

Початок захворювання на відміну від інфільтративного туберкульозу більш гостре, з швидким підвищенням температури тіла до 39-40 ° С, різким ознобом, головним болем, іноді адинамией, болем у грудях, суглобах.

Зазвичай відзначаються ларингіт, трахеобронхіт, сухий кашель або з виділенням слизового мокротиння. У легких вислуховують сухі і вологі хрипи, більш рясні, ніж при туберкульозі. В гемограмі більш виражені зміни, ніж при туберкульозі.

Рентгенологічно в верхніх або нижніх частках легких, на тлі посиленого деформованого легеневого малюнка визначаються ділянки більш однорідною, ніж при туберкульозі, інфільтрації з нечіткими контурами.

При инфильтративном туберкульозі виявляються сліди раніше перенесеного специфічного процесу у вигляді склерозу, кальцинованих вогнищ, вогнища Гона і петрификатов в коренях легень.

Відео: Інфільтративний туберкульоз

Рентгенологічна картина крупозної пневмонії характеризується наявністю інтенсивного гомогенного затемнення декількох сегментів або частки легені з вираженою реакцією плеври.

При дослідженні мокротиння або промивних вод бронхів у хворих з неспецифічною пневмонією можна визначити неспецифічну бактеріальну мікрофлору або віруси.

При лікуванні антибіотиками широкого спектра дії у хворих пневмонією відзначається позитивна рентгенологічна динаміка, паралельна зникнення клінічних симптомів захворювання.

Еозинофільний легеневий інфільтрат, що виникає під впливом різних алергенів, відрізняється від інфільтративного туберкульозу поруч клініко-рентгенологічних ознак. Захворювання протікає підгостро, гостро, а іноді не має клінічних ознак і виявляється випадково при рентгенологічному дослідженні.

Інтоксикація помірно виражена, хворих турбує кашель, сухий або з виділенням невеликої кількості містить еозинофіли мокротиння.

У легких перкуторно можна визначити незначне вкорочення легеневого звуку, аускультативно - нечисленні сухі або дрібні вологі хрипи. В гемограмі - збільшення кількості еозинофілів до 30- 90%.

Рентгенологічно еозинофільний інфільтрат визначається у вигляді малоинтенсивной фокусної тіні з нечіткими контурами, різних форм і величини. Тінь еозинофільного інфільтрату може розташовуватися в будь-яких відділах легких. Навколишнє його легенева тканина не змінена. Іноді спостерігаються розширення коренів легень і невеликої плевральнийвипіт.

Для еозинофільного інфільтрату характерні позитивна шкірна проба з відповідним алергеном і швидке протягом декількох днів зникнення клініко-рентгенологічних ознак захворювання навіть без лікування.

Відео: Зцілення від інфільтративного туберкульозу легенів і колінного суглоба

Виникають труднощі в діфференціальноі діагностиці інфільтративного туберкульозу та актиномикоза легкого. Розрізняють первинний і вторинний актиномікоз легкого. Для вторинного актиномикоза характерно поширення процесу в легені лімфогенним і гематогенним шляхами.

При первинному актиномикозе легких актиноміцети проникають в бронхи і легені аерогенним шляхом. При цьому утворюються множинні торакальні свищі з виділенням гною. Хворих турбують наполегливі болі в грудях.

Рентгенологічно на тлі вираженого посилення легеневого малюнка визначаються фокуси з нечіткими контурами, що локалізуються переважно в нижніх прикореневого відділах легких. Надалі контури фокусів стають чіткими, навколо них в легеневої тканини наростають фіброзні зміни, з`являються кісти.

Діагноз встановлюють при виявленні друз актиноміцетів в мокроті. При прогресуванні захворювання і наростання інфільтративних змін в легенях з`являються ділянки деструкцій.

При поширенні процесу на плевру розвивається фібринозний або ексудативний плеврит, і далі на грудну стінку - підшкірні інфільтрати, свищі.

Основними відмінностями актиномикоза від інфільтративного туберкульозу, якщо не виявлені друзи і МБТ в мокроті, є відсутність вогнищ бронхогенного обсіменіння, прогресуючий перебіг захворювання, незважаючи на проведену протитуберкульозну терапію.

Інфільтративний туберкульоз іноді доводиться диференціювати від ателектазу і інфаркту легкого, ускладнених пневмонією.

До ателектазу призводить порушення бронхіальної прохідності з спадением легеневої тканини дистальнее закупорки бронха. Це відбувається через обтурації бронха або здавлення його ззовні. Порушення вентиляції легенів і розвиток ателектазу при туберкульозі бувають при ускладненому перебігу бронхоаденита. При інших формах легеневого туберкульозу ателектаз виникає рідко.

Сегментарні, субсегментарние і менші за обсягом ателектази зазвичай не викликають порушень дихання і діагностуються рентгенологічно в зв`язку з появою у хворого симптомів запального процесу в легенях.

Ателектази частки і всієї легені супроводжуються раптово виникають задишкою, ціанозом, порушенням діяльності серцево-судинної системи.

Рентгенологічно при ателектазі відзначаються зменшення в розмірі ураженого сегмента, частки або всієї легені, рівномірне і інтенсивне їх затемнення. Решта відділи легкого і протилежну легеню і середостіння зміщені в бік ателектазу.

На рентгенограмах в прямій і бічній проекціях тінь ателектазу гомогенна, з чіткими контурами, а на комп`ютерних томограмах можна побачити просвіти бронхів.

Для остаточної постановки діагнозу ателектазу необхідно бронхоскопіческое дослідження, яке дозволить встановити причину закупорки бронха і провести лікування з відновлення його прохідності.

У хворих з інфарктом легкого, ускладненим пневмонією, в анамнезі враховують наявність тромбозу вен кінцівок, інфаркту міокарда, гіпертонічної хвороби, серцево-судинної недостатності.

Інфаркт легені починається гостро, протікає з лихоманкою, кашлем і мокротою, болем у грудях, задишкою, ціанозом, кровохарканням. Процес може локалізуватися в будь-якому відділі легкого.

Рентгенологічновизначається ділянка ущільнення легеневої тканини різних розмірів і форми: округлої, трикутної, витягнутої. При цьому в навколишньому легеневої тканини відсутні осередки бронхогенною обсіменіння, характерні для інфільтративного туберкульозу.

Відео: Поодинокі вогнища в легенях: критерії диференціальної діагностики

Часто відзначаються рентгенологічні симптоми тромбоемболії судин легенів у вигляді розширення і «обрубаними» кореня і збіднення судинного малюнка в зоні ураження. На ЕКГ - ознаки гострого легеневого серця.

При ускладненому перебігу инфарктной пневмонії відбувається некротізація ураженої ділянки, що супроводжується клінічними ознаками гнійного процесу.

1996