Інфільтративний туберкульоз легень - механізм розвитку

А. Г. Хоменко

Інфільтративний туберкульоз легень - це клінічна форма туберкульозу характеризується переважно ексудативним типом запалення зі схильністю до швидкого утворення казеозного некрозу і деструкції.

Слід підкреслити, що інфільтративного туберкульозу легенів властива відносно швидка динаміка. Якщо вогнищевий туберкульоз протікає хронічно і хвилеподібно, то інфільтративна форма характеризується або швидким розвитком розпаду, або ж при своєчасній діагностиці і правильному лікуванні інфільтрат піддається інволюції і розсмоктуванню. На місці інфільтрату залишаються більш-менш виражені залишкові зміни.

Який же механізм виникнення інфільтративного туберкульозу? Вчення про инфильтратах з`явилося в зв`язку з широким впровадженням в практику рентгенологічного методу, і один з творців вчення про инфильтративном туберкульозі Assmann за допомогою цього методу одним з перших виявив округлу тінь в підключичній відділі легкого, до сих пір такий інфільтрат називають раннім підключичним інфільтратом типу Ассмана.

Assmann і його сучасники вважали, що інфільтрат - це запальний процес, що з`являється в результаті екзогенної суперінфекції. Однак дуже скоро після появи робіт Assmann про патогенез інфільтративного туберкульозу виникли й інші думки. Зокрема, Redeker одним з перших знайшов, що інфільтрат не завжди виникає в результаті екзогенної суперінфекції, він зауважив, що іноді інфільтративна тінь утворюється в зоні легких з наявністю старих туберкульозних вогнищ в результаті їх реактивації.

Якщо Assmann бачив інфільтративний процес в основному в ділянках легкого без старих змін туберкульозного характеру, в интактном легкому, Redeker, навпаки, спостерігав інфільтративний процес в осіб, що мали старі туберкульозні вогнища. Для того щоб знайти вихід з положення, що створилося, що суперечить теорії Assmann, як компроміс Redeker запропонував новий термін для описаних ним змін - «інфільтрірованіе».

Пропонуючи цей термін, Redeker і його послідовники підкреслювали принципову відмінність інфільтрірованія від інфільтрату - ендогенне походження в результаті реактивації старих вогнищ з подальшим утворенням інфільтрату. Дуже скоро в клініці було відзначено, що суттєвої різниці між так званим інфільтратом Ассмана і інфільтрірованіем Редекера немає.

У клініці туберкульозу дорослих від терміна «інфільтрірованіе» швидко відмовилися, він зберігався довше в дитячій практиці і їм позначали перифокальнезапалення навколо лімфатичних вузлів середостіння.

У 30-х роках Б. М. Хмельницькому вдалося провести дуже цікаві клініко-лабораторні зіставлення. У хворих з так званими ранніми інфільтратами типу Ассмана в мокроті були виявлені не тільки мікобактерії, але і тетрада Ерліха (кристали холестерину, вапно, обвапнені еластичні волокна і змінені мікобактерії).

Треба сказати, що тетрада Ерліха і раніше виявлялася у хворих на туберкульоз та наявність цієї тетради у хворих з різними формами туберкульозу свідчить про розпад старих туберкульозних вогнищ. Якщо ці старі вогнища добре визначаються на рентгенограмі і поряд з цим видно свіжі інфільтровані зміни типу інфільтрірованія Редекера, тетрада доводить генетичний зв`язок инфильтративного процесу зі старими «актуальними» вогнищами.

Б. М. Хмельницькому і його співробітникам вдалося довести, що тетрада Ерліха виявляється не тільки у хворих з видимими на рентгенограмах старими туберкульозними вогнищами і розвинувся інфільтратом, а й у хворих з так званими підключичними інфільтратами типу Ассмана, тобто у хворих без видимих старих змін.

Це змусило Б. М. Хмельницького і його співробітників висловити положення про те, що інфільтрат - не раннє прояв туберкульозу, що виникає в результаті суперінфекції, а наслідок ендогенної реактивації старих туберкульозних вогнищ.

Протягом тривалого часу Г. Р. Рубінштейн строго дотримувався екзогенного механізму розвитку інфільтративного туберкульозу і вважав, що він виникає в результаті суперінфекції як найраніше прояв вторинного туберкульозу.

В подальшому М. Г. Іванова та Б. М. Хмельницький провели клініко-анатомічні зіставлення. Серед загиблих від випадкових причин були відібрані особи з наявністю інфільтративного туберкульозу легенів, У них були вивчені легкі - проведено послідовне морфологічне дослідження серійних зрізів легкого. Отримані дані дозволили довести взаємозв`язок між інфільтратом і екзацербірованнимі старими осередками.

У наступні роки Г. Р. Рубінштейн та І. Е. Кочнова провели дуже велику роботу і показали, що у багатьох хворих без видимих залишкових змін в легенях до появи інфільтрату з`являється новий вогнищевий процес. Таким чином, інфільтративний туберкульоз може виникати в результаті як екзацербаціі старих туберкульозних змін, так і прогресування свіжого осередкового процесу. В цьому випадку інфільтрату передує свіжий вогнищевий туберкульоз.

Інфільтративний туберкульоз може виникати і виникає не тільки в результаті прогресування свіжого осередкового туберкульозу і не тільки в результаті загострення старих вогнищевих процесів, він може виникати в результаті лімфобронхогенним поширення мікобактерій з казеозно-змінених лімфатичних вузлів середостіння. Нерідко у таких хворих відзначається і ендобронхіт.

Причому інфільтративний процес, що виникає в результаті лімфобронхогенним поширення мікобактерій з казеозно-змінених лімфатичних вузлів середостіння, нерідко локалізується в середніх і нижніх відділах легень. Якщо порівняти джерела виникнення вогнищевого туберкульозу та інфільтративного туберкульозу, то по суті вони одні й ті ж, але у одних хворих виникає вогнищева форма захворювання, тобто обмежений переважно продуктивний запальний процес з хронічним перебігом і схильністю до загоєнню, а у інших з тих же самих джерел виникає інфільтративна форма, тобто переважно ексудативний запальний процес зі схильністю до розпаду (В. А. Равич-Щербо).

Розвиток інфільтрату пояснюється наявністю зон гиперсенсибилизации в легкому. В. А. Равич-Щербо підкреслює, що інфільтративний туберкульоз не виникає в інтактних зонах, а розвивається, як правило, в тих ділянках легких, в яких вже «побувала» туберкульозна інфекція. Інфільтративний туберкульоз виникає в тих зонах легких, які здатні відповісти бурхливої гиперергической реакцією на наявність мікобактерій, що викликають запальний процес.

Інфільтративний туберкульоз - це гіперергічними запалення легеневої тканини. Rich (1944) писав, що гіперсенсибілізація легеневої тканини не зумовлюється анатомічними особливостями, хоча вони можуть грати певну роль, а також вродженими якостями, це придбане властивість легеневої тканини, що виникає протягом туберкульозного процесу. Гіперергія зазвичай створюється в тому випадку, якщо легенева тканина «наповнюється» дуже великою кількістю мікобактерій при швидкому розмноженні бактеріальної популяції.

Гіпотеза Rich про виникнення гиперергического запалення, обумовленого великою кількістю мікобактерій в умовах швидко розмножується бактеріальної популяції, має важливе значення, особливо в зв`язку з застосовується хіміотерапією.

Хоча всі механізми, що зумовлюють розвиток інфільтративного туберкульозу, повністю не розкриті, морфологічні реакції у хворих на інфільтративний туберкульоз та клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу описані досить докладно.

Інфільтрат в плані морфологічних реакцій - це переважно ексудативне запалення з просочуванням (імбібіціі) легеневої тканини ексудатом, які вийшли з судин, з швидким утворенням ділянок казеозного некрозу і подальшим розрідженням сухого казеоза. Розріджені казеозние маси виділяються з мокротою, і утворюється порожнина розпаду. Як правило, у таких хворих є також ураження кінцевих відділів бронхів.

На більш пізніх етапах навколо пневмонического фокуса починає з`являтися продуктивна тканинна реакція, яка обмежує наявний запальний фокус від навколишньої тканини.

За характером рентгенологічних даних і частково в зв`язку з особливостями клінічної картини і перебігу захворювання виділяється кілька клініко-рентгенологічних варіантів інфільтративного туберкульозу:

1. Облаковідний варіант вперше описаний Г. Р. Рубінштейном, характеризується наявністю ніжної, не надто інтенсивної гомогенної тіні з нечіткими, розмитими контурами. Часто відзначається швидке формування розпаду і свіжої каверни.
2. круглий варіант характеризується округлої гомогенної тінню слабкої інтенсивності з чіткими контурами, Також можливе утворення розпаду, що визначається у вигляді просвітлення (типу Ассмана) на ранніх етапах тільки при топографічному дослідженні.
3. лобит - великий інфільтративний процес, захоплюючий цілу долю легені. Тінь частіше негомогенная з наявністю одиночних або множинних порожнин розпаду. У окремих хворих можливе формування порожнини великих і гігантських розмірів.
4. Перісціссуріт - велика інфільтративна тінь з наявністю з одного боку чіткого краю, з іншого - розмитого. Такий характер тіні визначається поразкою 1-2 сегментів, розташованих уздовж междолевой борозни. Нерідко відзначається також ураження междолевой плеври, іноді з накопиченням випоту. Так само як і при інших варіантах, може бути розпад.
5. лобулярний варіант характеризується негомогенной тінню, що представляє собою злилися в один або кілька конгломератів великі і дрібні вогнища. У центрі деяких конгломератів виявляється розпад.

Для всіх клініко-рентгенологічних варіантів характерна наявність не тільки инфильтративной тіні (часто з розпадом), але і бронхогенною обсіменіння як в легкому, в якому є інфільтрат, так і в протилежному легкому. Часто у хворих на інфільтративний туберкульоз є різні види ендобронхіт. Діагноз інфільтративного туберкульозу легенів ще не визначає все різноманіття патологічних змін при цій формі туберкульозу, в епікризі бажано виділити клініко-рентгенологічний варіант захворювання: круглий, Облаковідний, лобіт, перісціссуріт, лобулярний.

Дуже рідко інфільтративний туберкульоз протікає безсимптомно і малосимптомний, хоча такий перебіг можливо. У колишні роки у 25% хворих на інфільтративний туберкульоз спостерігалося малосимптомний перебіг. У переважної більшості осіб з інфільтративним туберкульозом клінічна картина захворювання характеризується підвищенням до 38-38,5 ° С температури тіла, правда, таке підвищення може триматися не дуже довго - 5-6-10 днів.

Відзначаються і інші симптоми інтоксикації. Може з`явитися пітливість, знижується працездатність, з`являється кашель, який не носить болісного характеру і не завжди привертає увагу хворого, як і при очаговом туберкульозі легенів, але в основному супроводжується виділенням мокроти, особливо якщо розвивається деструктивний процес.

Іноді виникає кровохаркання. Цей симптом при инфильтративном туберкульозі зустрічається частіше, ніж при очаговом. При вислуховуванні хворих на інфільтративний туберкульоз (особливо при наявності розпаду) чутні хрипи. Можна сказати, що чим ширший інфільтративний процес, тим частіше виявляються хрипи. Хрипи вислуховуються на протязі всього декількох днів, після початку лікування вони зникають особливо швидко. При пневмонії хрипи вислуховуються трохи довше.

При великих інфільтратах може бути і притуплення у відповідних областях легких. Може бути змінене дихання, але все-таки треба сказати, що ці прояви інфільтративного туберкульозу виражені не так яскраво, як при банальної пневмонії. У хворих з інфільтративним туберкульозом легень навіть при лобіте не зустрічається різко вираженого бронхіального дихання, яке спостерігається при пневмонії. Однак зазначимо, що стетоакустіческой картина при банальних пневмоніях в даний час теж нерідко характеризується стертостью, малосимптомностью.

Клінічні прояви, що спостерігаються у хворих на інфільтративний туберкульоз і пневмонію, все більше і більше зближуються, і все важче проводити диференційну діагностику між цими захворюваннями тільки за клінічними проявами. Навіть при типовою крупозноїпневмонії справжня, класична клінічна картина зустрічається далеко нечасто. Навпаки, це скоріше виняток.

В даний час по клінічній симптоматология диференціальну діагностику провести важко. Клінічні прояви настільки схильні до індивідуальних відмінностей, що будувати диференціальну діагностику на цих ознаках просто неможливо. Але тим не менше стетоакустіческой дані дозволяють (особливо при великих інфільтратах) зробити висновок про наявність легеневої патології і якогось запального процесу в легенях.

При обмежених інфільтратах, особливо при круглих, облаковідние і невеликих перісціссурітах при стетоакустіческой дослідженні патологічних проявів може не бути. Виявити інфільтрат в цьому випадку можливо тільки рентгенологічним методом.

Рентгенодіагностика інфільтративного туберкульозу легенів - важливий етап при обстеженні хворого, особливо з урахуванням варіантів інфільтративного туберкульозу. Однак ряд інших захворювань легенів має подібну рентгенологічну картину, тому на підставі тільки клініко-рентгенологічних даних діагноз туберкульозу все-таки ставити не можна. Подібна рентгенологічна картина може бути при тривалих пневмоніях, пневмоніях з явищами розпаду, тобто абсцедирования, при пухлинах легень.

Особливо важка диференціальна діагностика між інфільтративним туберкульозом та пневмоніями, що з`явилися у хворих зі старими туберкульозними вогнищами. Дуже частою помилкою є висновок про туберкульоз, коли старі туберкульозні вогнища розцінюються як безперечний ознака інфільтративного туберкульозу.

Найважливішим діагностичним методом є бактеріологічна діагностика. Мікобактерії туберкульозу можуть бути виявлені методом як мікроскопії, так і посіву. Діагноз інфільтративного туберкульозу має бути підтверджений наявністю мікобактерій. Якщо вже є сформована або формується чітко видима на рентгенограмі порожнина, у хворих на інфільтративний туберкульоз в 96-97% випадків вдається виявити мікобактерії туберкульозу.

Найважче знайти мікобактерії, якщо на попередніх етапах хворого лікували туберкулостатичними препаратами або комбінацією пеніциліну і стрептоміцину. В даний час така комбінація нерідко застосовується для лікування пневмонії. У таких хворих частота знахідок мікобактерій різко падає. Тому при виявленні хворих з наявністю інфільтративно-пневмонических змін в легенях обов`язково до початку лікування потрібно провести ретельне дослідження мокротиння.

Якщо мокротиння немає, її потрібно викликати за допомогою провокують аерозолів. Якщо порожнину видно тільки на томограмі, якщо вона тільки формується або у хворого тільки фаза розпаду, проста мікроскопія дозволяє знайти мікробактерії приблизно у 30% хворих, у решти 60% збудника можна виявити методом посіву. І знову-таки посів потрібно робити протягом 3 днів поспіль і до застосування хіміотерапевтичних засобів, що пригнічують розмноження мікобактерій.

Наші дані дозволяють стверджувати, що можна верифікувати діагноз туберкульозу, застосовуючи метод мікроскопії та посіву. При цьому результативність дослідження залежить, по-перше, від многократности (не менше 3 разів) дослідження, по-друге, дослідження потрібно провести до лікування і, по-третє, обов`язково простежити, який матеріал направляється в лабораторію для цієї мети. Це дуже суттєвий момент. Якщо мокротиння мало, рекомендується збирати її протягом доби або почати збір хоча б після обіду, продовжити його у вечірній час, вночі і вранці.

Іноді результати аналізу мокротиння можуть ввести лікаря в оману: у хворих з розвиненої пневмонією може бути одноразове чи повторювана кілька разів бактеріовиділення за рахунок руйнування старих туберкульозних вогнищ, що потрапили в зону пневмонического запалення. В даному випадку інфільтративно пневмонические зміни в легенях зникають досить швидко під впливом лікування антибіотиками широкого спектра дії. Такі хворі в тривалій протитуберкульозної хіміотерапії не потребують, досить провести 2-3-місячний курс превентивної хіміотерапії ізоніазидом.

Факт виявлення мікобактерій повинен розглядатися в поєднанні з іншими ознаками як один з елементів діагностичного симптомокомплексу. Один з важливих ознак інфільтративного туберкульозу - досить характерна картина крові. У хворих на інфільтративний туберкульоз легенів, як правило, не буває високого лейкоцитозу при наявності підвищеної ШОЕ, а у хворих на пневмонію лейкоцитоз і зрушення вліво є типовими ознаками.

Якщо в крові виявляються лейкоцитоз і зрушення вліво, які викликають підозру щодо можливої участі в запальному процесі змішаної флори, потрібно зробити аналіз харкотиння на таку флору, що допомагає диференціальної діагностики, особливо якщо поряд з цим проводиться сіро логічне дослідження на наявність специфічних антитіл. Визначають антитіла до мікобактерій туберкульозу та неспецифічної флорі.

У хворих на інфільтративний туберкульоз, як правило, є поєднання мікобактерій в мокроті і високий титр туберкульозних антитіл при наявності характерної рентгенологічної картини. У хворих на пневмонію виявляються неспецифічна флора і високий титр антитіл до цієї флорі.

Особливе значення має така поєднана бактеріологічна та імунологічна діагностика у хворих з розвиненої пневмонією на тлі метатуберкулезних змін, в тому числі старих вогнищ. Особливо важка диференціальна діагностика туберкульозу і пневмонії при локалізації запального процесу в середній (язичкової) частці легені.

Бронхоскопія є важливим методом діагностики, хоча далеко не завжди при инфильтративном туберкульозі легень відзначається супутній специфічний ендобронхіт. Але така знахідка, звичайно, полегшує діагностику. Розлитої базальний ендобронхіт, велика кількість гною в основному свідчать про пневмонічний процесі.

Правда, потрібно бути дуже обережним, треба з`ясувати, чи не є хворий курцем, чи немає у хворого емфіземи, бронхоектазів, так як інфільтративний процес туберкульозу може виникнути у хворого на хронічний бронхіт, з бронхоектазами, емфіземою. Тому сама по собі зазначена знахідка при бронхологіческое дослідженні не має вирішального значення для діагностики, але в загальному комплексі ці дані можуть істотно її полегшити.

Туберкулінові проби у хворих на інфільтративний туберкульоз позитивні, проте це диференційно-діагностичного значення не має. З цією метою проводять більш поглиблену туберкулінодіагностику - підшкірне введення туберкуліну з відповідними лабораторними дослідженнями (гемотуберкуліновие проби). Гемотуберкуліновие проби застосовуються при диференціальної діагностики туберкульозу та пухлин легені, коли потрібно відкинути туберкульозну етіологію змін, наявних в легких.

Для диференціальної діагностики і подальшого спостереження за хворими на інфільтративний туберкульоз велике значення має аналіз перебігу захворювання, в тому числі в процесі лікування. Можна виділити два основні варіанти перебігу інфільтративного туберкульозу легенів:
1. прогресуючий перебіг характеризується утворенням деструкції, що формується дуже швидко, як це вже наголошувалося. При цьому звертає на себе увагу дисоціація між клінічними проявами захворювання і динамікою морфологічних змін в легенях. Підвищена температура тіла, характерна для початку інфільтративного туберкульозу, поступово знижується через 10-15 днів після початку хвороби.

До цього часу зменшується вираженість «грудних» симптомів або вони зникають (кашель, виділення мокротиння, що визначалися раніше хрипи). Це поліпшення в стані хворого В. А. Равич-Щербо називав уявним одужанням, так як у таких хворих на інфільтративний туберкульоз формувалася деструкція.

При відсутності лікування через деякий час знову поновлювалися «грудні» симптоми і інтоксикація, тобто розвивалася спалах. Затихання її закономірно змінюється черговим спалахом, і весь цей хвилеподібний процес супроводжується поступовим розвитком кавернозного туберкульозу з триваючим бактеріовиділенням.

2. інволютивними протягом має місце при раціональному лікуванні. Для нього характерне поступове зникнення клінічних проявів захворювання-раніше зникають «грудні» симптоми, потім інтоксикація, відновлюється суб`єктивне відчуття здоров`я, як правило, протягом перших 3 міс припиняється виділення з мокротинням мікобактерій туберкульозу.

Повільніше піддаються інволюції морфологічні зміни в легенях, вони характеризуються розсмоктуванням запальних вогнищ і закриттям деструкції, якщо вона встигла сформуватися. Інфільтративні процеси можуть повністю припинитися без видимих змін, на місці інфільтрату можуть залишатися вогнища фіброзних змін, виражені в різному ступені.

У деяких хворих на запальні і казеозние осередки можуть осумковиваться, і у таких хворих формується туберкулема. Цей варіант інволюції інфільтративного туберкульозу, так само як і формування вираженого метатуберкулезного синдрому у вигляді цирозу частки або сегмента, не може вважатися успішним результатом.

Потрібно підкреслити, що результат інфільтративного туберкульозу багато в чому залежить від своєчасного виявлення хворих, ефективності лікування, яке проводиться в умовах стаціонару, а потім санаторію. Хворі перебувають під диспансерним наглядом спочатку по I, а потім послідовно II, III групи обліку.

1996 р