Туберкульоз бронхів - проблеми патогенезу та диференціальної діагностики

І. П. Жінгель
Доктор медичних наук, професор, РМАПО, Москва

Зміст

• Відео: Разведопрос: Сергій Полікарпов про виникнення онкології
• Відео: Мазуров В.І. Суглобовий синдром: принципи діагностики та лікування

На прикладі туберкульозу бронхів можна наочно уявити, до яких наслідків може призвести неповне і одностороннє уявлення про патогенез патологічного процесу в легенях при туберкульозі. Справді, туберкульоз бронхів більшість фтизіатрів до цих пір відносять до ускладнень туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або легенів [11, 12].

Відео: Разведопрос: Сергій Полікарпов про виникнення онкології

Тим часом бронхіальне дерево, широко повідомляючи із зовнішнім середовищем і беручи участь поряд з іншими органами зовнішньої екскреції в елімінації з організму чужорідних частинок, піддається великому ризику бактеріального зараження як ззовні - аерогенним шляхом, так і зсередини - лімфогематогенним.

При цьому мігруюча в макроорганизме інфекція може бути в латентному стані і не виявлятися локальними змінами. На факт аерогенним зараження стінки дрібних бронхів на туберкульоз з подальшим розвитком легеневих вогнищ первинного афекту, а також осередкового і інфільтративного туберкульозу легенів ще в 1904 році звернув увагу А. І. Абрикосов [1].

У 1955 році П. Галі з співробітниками встановили, що частою причиною формування туберкулеми легкого стає казеозний панбронхіт дрібного хрящового бронха [13]. Пізніше А. Хузлі [17] і М. В. Шестерина [12] переконливо довели лімфогематогенний шлях виникнення туберкульозу стінки більших розгалужень бронхіального дерева.

Надалі з`явилося чимало досліджень, що стосуються різних клініко-морфологічних варіантів туберкульозу бронхів, які були не ускладненням туберкульозу легенів або внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, а провідною і нерідко єдиною локалізацією туберкульозу органів дихання [5, 6, 7, 8, 14, 15, 18, 19, 20].

Тим часом через панівного уявлення про те, що туберкульоз бронхів є ускладненням інших форм туберкульозу органів дихання, локальні його прояви, як правило, своєчасно не діагностуються, а ускладнені форми захворювання часто приймаються за неспецифічну легеневу патологію або трактуються як інші форми туберкульозу органів дихання .

У той же час туберкульоз бронхів як провідна локалізація інфекційного процесу зустрічається у фтизіатричної практиці нерідко. Так, серед новоприбулих за останні два роки в терапевтичні відділення клініки фтизиопульмонологии ЦКБ МПС 829 хворих з різними формами туберкульозу органів дихання у 130, тобто в 15,8% випадків, туберкульоз бронхів було визнано основним проявом туберкульозу органів дихання.

Залежно від того, вражена туберкульозом стінка сегментарного-субсегментарного бронха або великого його розгалуження (пайової, проміжного, головного), клінічний перебіг захворювання буде неоднаковим. Але і в тому і в іншому випадку вкрай рідко (за нашими даними, менш ніж в 1% випадків) вдається виявити туберкульоз слизової субсегментарних і більших бронхів в ранній і неускладненій фазі перебігу захворювання.

Причина в тому, що симптоматика його нічим не відрізняється від ознак затяжного або рецидивуючого бронхіту і характеризується кашлем з мізерною мокротою, більш вираженим при ураженні стінки головного і часткового бронха, в грудочках мокротиння не постійно, а лише час від часу, нерідко тільки методом посіву вдається виявити мікобактерії туберкульозу (МБТ).

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітини патології не виявляє. Ось чому рання діагностика неускладненого перебігу туберкульозу бронхів вимагає ретельного і багаторазового дослідження мокротиння на МБТ методом не тільки бактеріоскопії, а й посіву у всіх хворих з затяжним, рецидивуючим і хронічним бронхітом.

Проведена після виявлення в мокротинні МБТ фибробронхоскопия дозволяє встановити локалізацію процесу і його форму: локальний катаральний ендобронхіт, інфільтративний, виразковий, а іноді і рубцевий туберкульоз слизової бронха.

Ускладнені форми туберкульозу бронхів, за нашими даними, майже в 3/4 випадків протікали з ураженням субсегментарних і сегментарних бронхів.

Найчастіше (46,9% випадків) туберкульоз субсегментарних бронхів діагностується в клініці у фазі загострення захворювання, що протікає з ексудативної запальною реакцією і вираженої перибронхиальной інфільтрацією легеневої тканини. Для нього характерне гостре або підгострий початок захворювання, інтоксикація, кашель з невеликою кількістю слизово-гнійного мокротиння, в якій у всіх випадках бактеріоскопії або посівом визначалися мікобактерії туберкульозу.

Фібробронхоскопія виявляла зміни на слизовій субсегментарних або навіть сегментарних бронхів: від локального ендобронхіта аж до інфільтративного або навіть рубцевого туберкульозу.

Рентгено-томографічне дослідження легенів, вироблене в двох проекціях, дозволяв встановити перибронхиально розташоване затемнення легеневої тканини, нерідко з осередками лімфогенної дисемінації в навколишнє легеневу тканину.

Стінки субсегментарних і сегментарних бронхів у зоні інфільтрації були ущільнені, просвіт їх не визначався, місцями було видно вогнищевого і дрібнофокусними характеру включення (заповнені бронхоектази) і просвітлення (вільні від вмісту бронхоектази), які частіше починали визначатися тільки по ходу лікування внаслідок відновлення бронхіальної прохідності.

Спочатку половині хворих з цієї групи ставився діагноз «гостра пневмонія» і тільки після виявлення МБТ він був змінений: всі вони прямували в клініку з діагнозом інфільтративного туберкульозу легенів.

Однак локалізація процесу, відсутність характерного для інфільтративного туберкульозу розпаду у вигляді Пневмоніогенний каверни, а також встановлене за допомогою ендоскопії та томографії провідне участь в процесі бронхіального дерева давало можливість без великих труднощів змінити трактування діагнозу на користь туберкульозу бронхів.

Бронхографія виявляла у цих хворих ампутацію і деформацію бронхів у зоні патології, а також наявність невеликих мішечкуваті і циліндричних бронхоектазів, причому у частини з них туберкульоз виникав на тлі дезонтогеніі повітроносних шляхів у вигляді локальної бронхомегаліі, а також вроджених бронхоектазів різної протяжності [5].

Багато рідше, за нашими даними в 28,1% випадків, туберкульозний процес в стінці субсегментарних бронхів характеризувався переважно продуктивної запальної реакцією, і захворювання внаслідок цього протікало з мізерною клінічною симптоматикою. Поразка частіше було одностороннім, в межах двох-трьох сегментів легені.

У клінічній картині переважало малосимптомно перебіг, бактеріовиділення з мокротою спостерігалося не завжди і визначалося тільки методом посіву. Морфологічно процес характеризувався запальної інфільтрацією всіх шарів стінки бронхів з затримкою в їх просвіті гнійного вмісту.

При рентгенологічному дослідженні легенів на обмеженій ділянці визначалося затемнення тяжистость характеру, що розташоване по ходу бронхососудістого малюнка.

Серед спостерігалися нами хворих цієї групи у половини захворювання було виявлено при флюорографічне обстеження населення, у решти - в зв`язку з появою кашлю з мокротинням і нерізко виражених ознак інтоксікаціі- у більшості (25 з 27) в мокроті, причому лише методом посіву, було виявлено мізерне бактеріовиділення.

Слід зазначити, що більш виражена клінічна симптоматика мала місце у тих хворих описуваної групи, у яких поряд з туберкульозом стінки субсегментарного була вражена і слизова сегментарного бронха.

При рентгенологічному дослідженні легенів затемнення тяжистость і осередкового характеру розташовувалися по ходу розгалуження бронхів різних сегментів легкого, але переважало поразка 1 - 2 і 6 - 10 сегментів. При цьому у двох третин хворих затемнення тяжистость характеру в дистальних відділах завершувалися великовогнищевого і фокусними затемненнями типу дрібних туберкулому.

Всі хворі, у яких туберкульоз субсегментарних бронхів протікав з формуванням дрібних, частіше множинних туберкулом, піддалися оперативному лікуванню.

Дані рентгено-морфологічних зіставлень показали, що ці великовогнищевий і фокусного характеру тіні з`явилися відображенням або заповнених бронхоектазів, або вогнищ казеозного некрозу, в центрі яких гістологічні зрізи дозволяли виявити залишки стінки бронха. Всі хворі цієї групи направлялися в клініку з діагнозом вогнищевого туберкульозу легень або туберкуломи легкого.

При фибробронхоскопии тільки у двох третин хворих вдалося оглянути стінку субсегментарних бронхів і виявити на слизовій локальні туберкульозні зміни. У решти діагноз захворювання встановлювався на підставі клініко-рентгенологічних даних і результатів бактеріологічного дослідження мокротиння.

Відрізнити цей варіант туберкульозу бронхів від вогнищевого туберкульозу та туберкуломи легкого допомагав основний скіалогіческій ознака - тіні тяжистость характеру, що розташовувалися на обмежених ділянках по ходу розгалуження сегментарних бронхів, які ні за своєю локалізації, ні по зв`язку їх з вогнищевими і фокусними тінями в легенях не могли бути відображенням дренажного перибронхиального лимфангита.

Ще рідше, всього у 12,5% наших хворих, туберкульоз субсегментарних бронхів, що плив з продуктивною запальною реакцією, мав більш обмежену протяжність і характеризувався формуванням ретенційних бронхіальних кіст легкого.

Механізм їх утворення, патоморфологія процесу, рентгеносемиотика, а також питання диференціальної діагностики з туберкуломой легкого та іншою патологією були докладно вивчені ще в 50-60-х роках в роботах як вітчизняних, так і зарубіжних авторів і представлені в численних публікаціях, в тому числі і в сучасних посібниках з рентгенодіагностики легеневих хвороб [2, 3, 4, 7, 10, 13, 18].

Лікарі фтизіатри та рентгенологи протитуберкульозних установ знайомі з цією патологією і всі хворі з ретенційними бронхіальнимизалозами кістами туберкульозної етіології прямували в клініку або з вже встановленим діагнозом, або для диференціації з туберкуломой легкого, а також периферичних рак легені і проведення хірургічної операції.

За останні 20 років в хірургічному відділенні клініки фтизиопульмонологии ЦКБ МПС було прооперовано 146 хворих з ретенційних бронхіальнимизалозами кістами легкого. У 70 з них до операції виникли труднощі в диференціюванні їх з туберкуломой або рак легені.

У 30 випадках мова йшла про множинних затемненими фокусної характеру, деякі з них представляли собою ретенційні кісти, а ще частина - туберкуломи легких. В інших 40 випадках відрізнити по рентгенологічної картині ретенційних кісту від туберкуломи легкого і переферического раку легкого також не представлялося можливим.

І тільки локалізація фокусної характеру тіні ближче до кореня легені і тяжистость характеру зміни по периферії давали підставу припустити наявність цієї патології. У 76 прооперованих до втручання рентгеносемиотика легеневих змін була характерною для заповненої ретенционной кісти легкого: тінь у вигляді реторти, грона винограду, двох-трилисника, розташована по ходу розгалуження сегментарних і субсегментарних бронхів.

І нарешті, в 12,5% випадків туберкульоз субсегментарних бронхів на нашому матеріалі характеризувався двостороннім ураженням багатьох розгалужень. Всі хворі цієї групи надійшли до клініки з симптомами інтоксикації, кашлем з виділенням слизисто-гнійної мокроти, в якій, як правило, методом бактеріоскопії вдавалося виявити мікобактерії туберкульозу. При аускультації легких тільки у деяких хворих прослуховувалися непостійні розсіяні сухі хрипи.

При рентгенотомографія на відміну від гематогенно-дисемінованого туберкульозу легень двосторонній туберкульоз субсегментарних бронхів характеризувався асиметричністю легеневого поразки з великим участю нижніх відділів легень та різким поліморфізмом змін. Тут поряд з вогнищевими тінями середніх і великих розмірів були присутні і ущільнені стінки бронхів, і перибронхиальная їх інфільтрація при повній відсутності деструктивних змін.

Ендоскопія у всіх випадках виявляла локальне специфічне ураження слизової субсегментарних і (або) сегментарних бронхів, причому процес частіше був одностороннім і не завжди відповідав тій стороні, де рентгенограма виявляла більш виражені зміни в легенях.

У 26,3% випадків туберкульоз бронхів як провідна локалізація інфекційного процесу в легенях протікав з ураженням стінки головного, проміжного або часткового бронха. Як правило, туберкульоз великих бронхів виявлявся в ускладненою фазі його течії - або з запально-ателектатіческімі процесом в легкому, або з формуванням пневмоцирроза.

При цьому нерідко запально-ателектатіческій процес лікарями диспансерів приймається за параконкрозную пневмонію або інфільтративний туберкульоз, а виник пневмоцироз - за їх ускладнення. Підтвердити туберкульозну, а не пухлинну природу процесу дозволяло виявлення МБТ в мокроті, а також дані ендоскопії та біопсії.

Виключити аденогенное походження туберкульозу великих бронхів у наших хворих допомагало відсутність клініко-рентгенологічних ознак туморозного або інфільтративного бронхоаденита бронхопульмональной групи лімфатичних вузлів.

Як було доведено на прикладі прооперованих хворих, в 26 випадках при ускладненому перебігу туберкульозу великих бронхів, незважаючи на наявність гіперплазії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, підтвердженої рентгено-томографічних дослідженням, включаючи комп`ютерну томографію, гістологічне та бактеріологічне дослідження лімфоїдної тканини виявило наявність туберкульозних горбків (місцями зі злиттям ) лише у чотирьох хворих.

Причому специфічні зміни були настільки незначними, що навряд чи могли бути джерелом важкого ураження бронхіального дерева, а скоріш виглядали осередки-відсіви. У шести хворих з гіперплазією лімфатичних вузлів гістологічно виявлялися кальцинати без ознак реактивації туберкульозу.

Вкрай рідко, всього у трьох хворих, туберкульоз великих бронхів протікав з повним перекриттям просвіту головного чи часткового бронха і розвитком ателектазу всієї частки з запально-гнійних процесах в ній, в якому вимагали в двох випадках невідкладної операції, що призвела до одужання хворих.

У решти - запально-гранулематозний процес в стінці бронха стенозірованних його просвіт в повному обсязі і запально-ателектатические зміни не поширювалися цілком на все легке або його частку.

Після розсмоктування свіжих запальних змін, загоєння виразок на слизовій та усунення грануляцій контрольні бронхоскопії встановлювали розвиток і наростання рубцевого стенозу крупного бронха, причому одночасно з цим виявлялися і старіші специфічні зміни на стінці сегментарних бронхів.

Останнє давало підставу припустити, що туберкульозу великих бронхів в більшості випадків передував не розпізнає своєчасно специфічний процес слизової сегментарних і субсегментарних бронхів.

Відео: Мазуров В.І. Суглобовий синдром: принципи діагностики та лікування

Відрізнити запально-ателектатические зміни в легкому від інфільтративного туберкульозу допомагала рентгенологічна картина у вигляді об`ємного зменшення легкого або його частки, однорідний характер затемнення і відсутність розпаду, від раку - дані бронхоскопії, що свідчили про важкому специфічному ураженні бронхіальної стінки зі стенозом просвіту бронха, причому у багатьох з ознаками як свіжих, так і старих змін в ній. Але в окремих випадках тільки операційна біопсія дозволила диференціювати туберкульоз від раку бронха.

література

1. Абрикосов А. І. Приватна патологічна анатомія. М .: Медгиз, 1947, т. 3, с. 122-125.
2. Бєлєнький М. С., Дронов В. С. // Пробл. туб., 1980, № 12, с. 65-66.
3. Віннер М. Г., Шулутко М. Л., Лобанов І. А. Кулясті освіти легких: клініка, діагностика, лікування. Свердловськ: Среднеуральск кн. вид-во, 1971.
4. Жінгель І. П., Упітер М. З. У кн .: Питання диференційної діагностики. М .: Изд-во ЦОЛІУВ, 1969, с. 165-173.
5. Жінгель І. П. Туберкульоз бронхіальної системи - форма постпервинний туберкульозу органів дихання. М .: Изд-во ЦОЛІУВ, 1985.
6. Жінгель І. П., Гохберг В. П. // Пробл. туб., 1987, № 11, с. 24-27.
7. Жінгель І. П. // Пробл. туб., 1988, № 5, с. 39-43.
8. Жінгель І. П., Кудринская І. І. // Вісник рентгенол. і радіол., 1998, № 1-2.
9. Козак Т. І., Віннер М. Г. // Пробл.туб., 1965, № 10, с. 443-47.
10. Розенштраух Л. С., Рибакова Н. І .. Віннер М. Г. Рентгенодіагностика захворювань органів дихання. М .: Медицина, 1987.
11. Шестерина М. В. Зміни бронхів при туберкульозі легенів. М .: Медицина, 1976, с. 26-40.
12. Філіппов В. П. В кн .: Туберкульоз органів дихання. Керівництво для лікарів. М .: Медицина, 1981, с. 288-293.
13. Galy P., Germaine J., Raton P., Mihette A.// Rev.Tub. 1955, v.19. № 3, p. 286-294.
14. Galy P.//Schweiz Zsch. Tub., 1959, Bd. 16, s. 16-22.
15. Hartung W. В кн .: Handbuch der Tuberkulose. Bd. 1. Thieme Verlay / Stuttgart-New Jork. 1982, s. 33-36.
16. Hirsch W. В кн .: Lungenkrankheiten im Rontgenbild. Leipzig. Veb. G. Thieme. 1957 s. 340-347.
17. Huzly A. // Internist (Berlin), 11973, Bd.14, № 3, s. 88-95.
18. Kenez J., Kurucz J. // Zschr. Tub., 1961, Bd.118, № 1-2, s. 10-14.
19. Melecki S., Campura-Stizelecke H.//Pneumol. Pol., 1979, v. 47, № 9, p. 647-655
20. de Lebarthe B., Beaumond D. // Concurs med., 1977, v. 99, № 38, p. 5647-5659.

Зверніть увагу!

• Туберкульоз субсегментарних і більших бронхів у дорослих нерідко є провідною локалізацією інфекційного процесу і в якості самостійної клінічної форми туберкульозу органів дихання зустрічається, за нашими даними, у 15,8% госпіталізованих хворих
• Рання діагностика неускладнених форм туберкульозу сегментарних і більше великих бронхів заснована на дослідженні мокротиння на МБТ (бактеріоскопії і посівом) у всіх хворих з клінікою затяжного, рецидивуючого і хронічного бронхіту
• Туберкульоз бронхів як самостійне захворювання частіше діагностується в фазі прогресування з ураженням респіраторного відділу легкого або з розвитком ускладнень з боку бронхіального дерева, що вимагає проведення диференціальної діагностики як з неспецифічними захворюваннями легень, так і з деякими формами легеневого туберкульозу
• Відомі кілька клініко-рентгенологічних варіантів перебігу туберкульозу субсегментарних і більших бронхів, діагностика яких вимагає спільних зусиль лікаря-фтизіатра, рентгенолога і бронхолог
• Ускладнений перебіг туберкульозу субсегментарних і більших бронхів часто змушує лікаря після курсу медикаментозного лікування (загального і місцевого) вдаватися до коригуючої операції.