Фіброзно-кавернозний туберкульоз: симптоми, діагностика

А. Г. Хоменко

Фіброзно-кавернозний туберкульоз - завершальний етап в прогресуючому перебігу деструктивного туберкульозного процесу. Для всіх хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз, незважаючи на всю різноманітність клінічних і патоморфологічних проявів хвороби, загальною ознакою є наявність фіброзної каверни, розвиток фіброзних змін в навколишньому каверну легеневої тканини. Поряд з фіброзом з`являються емфізема, бронхоектатична зміни, зміни кровоносних судин, розвивається комплекс морфологічних змін, який можна назвати дезорганізацією легеневої тканини.

Стінка фіброзної каверни є дуже складне утворення: внутрішній шар - це казеоз, неотторгшіеся казеозних мас, далі розташовується досить широкий шар специфічної грануляційної тканини, наступний шар - неспецифічна грануляційна тканина з наявністю фіброзних змін. Така тришарова каверна має потужну фіброзну капсулу, навколо останньої часто відзначається перифокальнезапалення, яке особливо різко виражено в період загострення.

Відео: Плевректомія при фіброзно кавернозному туберкульозі

каверна, особливо фіброзна, завжди повідомляється з бронхіальним деревом, зазвичай є кілька дренуючих каверну бронхів, ось гирла бронхів і складають один з елементів стінки каверни. Дренування каверни бронхами створює умови для бронхогенною обсіменіння легеневої тканини. При фіброзно-кавернозному туберкульозі іноді є досить виражене ураження судин і, зокрема, судин, що залягають в стінці каверни. Внаслідок руйнування кровоносної судини може бути легенева кровотеча, яке може зумовити розвиток аспіраційної пневмонії і навіть летальний результат.

Каверна - це величезний резервуар для мікобактерій. Підраховано, що в ній знаходиться 1010-1012 мікобактерій - це величезна бактеріальна популяція, яка знаходиться в нестабільному стані, розмножується і весь час підтримує запальний процес з наявністю некрозу в стінці каверни. Але запальний процес при фіброзно-кавернозному туберкульозі обмежується не тільки каверною.

В результаті наявності секрету в просвіті каверни, ураження дренуючих каверну бронхів специфічним процесом у хворих завжди є мокрота, яка містить велику кількість мікобактерій. Краплі мокроти, її «грудки» при кашлі та глибокому диханні проникають в дихальні шляхи, можуть потрапляти в навколишні ділянки легкого, протилежну легеню. Таким «Спутогенное» шляхом можуть виникати осередки бронхогенной дисемінації.

В період спалаху навколо каверни розвивається досить виражена перифокальная запальна реакція. Періодично з`являється бронхогенная диссеминация призводить до того, що патологічний процес при фіброзно-кавернозному туберкульозі не обмежується тільки зоною, в якій розташована каверна. Туберкульозний процес стає більш великим.

Вогнища бронхогенной дисемінації в міру затихання спалаху можуть частково розсмоктуватися, частково ущільнюватися, але при новому загостренні з`являються і нові осередки дисемінації, процес стає ще більш поширеним. У період загострення окремі осередки дисемінації можуть зливатися в більш великі конгломерати і ці конгломерати також можуть піддаватися деструкції, руйнування. Так з`являються нові каверни або, як кажуть, дочірні каверни. Зараз цей термін застосовується не дуже широко, але тим не менш в літературі його можна зустріти. Таким чином, при фіброзно-кавернозному туберкульозі є загроза не тільки перифокального запалення, не тільки бронхогенной дисемінації, а й появи нових каверн як в тому ж, так і в протилежному легкому.

Поряд з бронхогенной диссеминацией у віддалених ділянках легкого, в протилежному легкому розвиваються інші морфологічні зміни: пневмосклероз, емфізема. У таких хворих поступово з`являються бронхоектази. Морфологічна картина фіброзно-кавернозного туберкульозу, таким чином, стає досить різноманітною. Вона характеризується не тільки розвитком змін, обумовлених фіброзної каверною і дезорганізацією легеневої тканини навколо каверни, зміни мають і метатуберкулезний характер.

При дуже давнє, тривалому перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень може настати повна руйнація легкого, частіше таке легке характеризується досить важкою клінічною картиною (це, мабуть, найважче протягом фіброзно-кавернозного туберкульозу). Фіброзно-кавернозний туберкульоз іноді характеризується розвитком позалегеневих уражень. Правда, в даний час це зустрічається не так вже й часто, але тим не менше можуть бути туберкульоз гортані, туберкульоз кишечника.

Слід зазначити, що у хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз, як правило, відзначається порушення обмінних процесів. Однак важко сказати, який вид обміну речовин не порушується у хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз - вуглеводний, білковий або виникає дефіцит вітамінів.

При фіброзно-кавернозному туберкульозі відзначається виражене порушення функції різних органів і систем. Як правило порушуються моторна і секреторна функція шлунка, функція дихання і кровообігу. Відзначаються гормональні порушення. Іноді порушення функцій щитовидної залози і кори надниркових залоз носять плюрігландулярная характер. Дуже важливо відзначити, що в результаті цих обмінних порушень, що зберігаються тривалий час, з часом розвиваються морфологічні зміни не тільки в легенях, а й інших органах.

Одним з найбільш типових проявів даного процесу є амілоїдоз внутрішніх органів, який досить часто розвивається при фіброзно-кавернозному туберкульозі. Найчастіше амілоїдоз розвивається в печінці, нирках, кишечнику, залозах внутрішньої секреції і в інших органах, в результаті у хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз можуть спостерігатися дуже важкі клінічні прояви хвороби аж до печінкової коми, ниркової недостатності і уремії, може розвиватися адіссонізм або просто Аддісона хвороба в результаті розвилася дистрофії кори надниркових залоз і т. д.

Через обмінних порушень може дивуватися опорно-руховий апарат, можуть з`являтися поліартрити типу інфекційних з розвитком грубих дистрофічних змін і навіть контрактур. Може виникнути універсальний гиперпластический періостит, при якому периост довгих трубчастих кісток стає дуже товстим, внаслідок цього порушуються харчування кісток і функція опорно-рухового апарату.

Клінічна картина фіброзно-кавернозного туберкульозу дуже різноманітна, обумовлена численними морфологічними і функціональними змінами. Для того щоб якось систематизувати клінічні прояви фіброзно-кавернозного туберкульозу, більш правильно підійти до питань лікування і більш чітко систематизувати все різноманіття клінічної симптоматики, всі хворі за варіантом перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу були розділені на 4 клінічні групи:

1. Обмежений і відносно стабільний фіброзно-кавернозний процес. Це фіброзно-кавернозний туберкульоз з обмеженим ураженням і стабільним перебігом хвороби, рідкісними вспишкамі- у таких хворих часто відсутнє виділення мікобактерій або воно зрідка з`являється в період рідкісних загострень.
2. Повільно прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз.
3. Швидко прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз.
4. Фіброзно-кавернозний туберкульоз з наявністю різних ускладнень, Найчастіше цей варіант характеризується теж прогресуючим перебігом.

В основному фіброзно-кавернозний туберкульоз розвивається з кавернозного і дисемінованого туберкульозу легень. Перший варіант являє собою перехід кавернозного процесу в фіброзно-кавернозний. Найчастіше це спостерігається у хворих, які відмовилися від операції, але зазнали тривалої хіміотерапії, і саме завдяки хіміотерапії у них настала стабілізація процесу.

Тривала хіміотерапія може сприяти деякому згасання запальної реакції в стінці самої каверни. Внаслідок цього можуть бути деяке очищення внутрішньої стінки каверни від шару казеоза і деяке зменшення бактеріальної популяції. І ось з цих причин, а перш за все через тривалу хіміотерапії можуть бути відсутні спалахи, тобто періоди загострення. Інтервал між загостреннями розтягується на кілька місяців, а іноді навіть на кілька років. Такі особи в общем-то не очень страждають і не дуже відчувають своє захворювання. Створюється навіть відчуття, що наступив одужання. Хворі кажуть, що наявні у них каверни мало їм заважають.

У деяких таких осіб бактеріовиділення може бути відсутнім протягом тривалого часу або може бути лише періодичним, мізерним. У частини хворих виділяються мікобактерії лише методом мікроскопії - на перший погляд це парадокс: мікроскопічне дослідження виявляє мікобактерії, а при посіві зростання немає. Це обумовлено зміною життєдіяльності мікобактерій, їх культуральних властивостей під впливом хіміотерапії.

Відео: кавернозний і фіброзно кавернозний туберкульоз легенів реферат

Однак такий стан, така стабільність туберкульозного процесу відзначаються головним чином у хворих, які строго дотримуються режиму і пристосовують свою життєдіяльність до нових умов - до наявності у них туберкульозного процесу. Якщо хворі не дотримуються цих правил, особливо якщо вони ведуть безладний спосіб життя, зловживають алкоголем, піддаються гіперінсоляції і інших несприятливих зовнішніх впливів, наступають загострення і прогресування туберкульозного процесу.

Крім того, стабільність фіброзно-кавернозного процесу залежить від регулярності прийому хіміопрепаратів. Зазначений варіант перебігу хвороби відзначається лише у хворих, які регулярно і тривало приймають хіміопрепарати. При «хаотичному» використанні терапевтичних засобів не вдається домогтися стабілізації фібрознокавернозного процесу. В силу того що хворі тривало лікуються хіміопрепаратами, адекватної хіміотерапії найчастіше заважають два фактори - лікарська резистентність мікобактерій і погана переносимість хіміотерапевтичних засобів. Ось через цих двох моментів, навіть при бажанні лікаря призначити адекватне лікування, терапію провести не вдається, що порушує стабільність фіброзно-кавернозного процесу і призводить до спалаху.

Тривала хіміотерапія має свої межі, вона дієва небесконечни, і рано чи пізно вплив хіміопрепаратів припиняється. Тоді фіброзно-кавернозний туберкульоз тече вже зовсім по-іншому - по прогресуючого типу. Другий і третій варіанти - прогресуючий перебіг фіброзно-кавернозного туберкульозу - може розвиватися з самого початку хвороби. Зовсім не обов`язково, щоб прогресуючого перебігу передував якийсь період стабільності.

З самого початку, з початку деструктивного процесу захворювання може характеризуватися швидким або повільно прогресуючим перебігом, незважаючи на хіміотерапію. Найчастіше воно спостерігається у хворих, у яких не вдається ефективно застосувати хіміотерапію. Це відбувається через порушення хворими встановленого режиму, з якихось зовнішніх причин настає такий стан, коли не вдається зупинити прогресування хвороби. Нарешті, ефект від хіміотерапії може бути дуже короткочасним, і слідом за інтервалом, що настав під впливом лікування хіміопрепаратами, знову виникає спалах. Такий процес в даний час спостерігається часто.

Клінічно прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз характеризується зміною спалахів і інтервалів між ними, причому тривалість періоду між спалахами може бути різною (короткої, довгої), але для прогресуючого перебігу (особливо швидко прогресує) характерна волнообразность, тобто часта зміна спалахів і інтервалів. Треба підкреслити, що в період спалаху виражена інтоксикація, яка може зберігатися і в період інтервалу.

При фіброзно-кавернозному туберкульозі є грудні симптоми: це кашель, виділення мокротиння, кровохаркання, болі в грудях, з часом і задишка. Цим клінічними проявами в період загострення відповідають розвиток перифокального запалення навколо каверни, бронхогенная диссеминация, розвиток супутнього ендобронхіта. Іноді може бути ураження плеври, розвивається плеврит. Іноді каверна проривається в плевральну порожнину, тоді виникає спонтанний пневмоторакс, теж нерідко супроводжується гнійним плевритом. В результаті прогресуючого перебігу туберкульозу у деяких хворих настає міліарізація, навіть з розвитком менінгіту, проте в даний час це спостерігається нечасто.

У деяких хворих прогресуючий перебіг фіброзно-кавернозного туберкульозу завершується розвитком інфільтративно-казеозной або казеозний пневмонії. Такий хворий по суті не виходить зі стану спалаху, незважаючи на застосоване лікування не вдається домогтися «перелому» процесу, вкрай виражена інтоксикація, спалах приймає перманентний характер, тобто вона стає безперервною. У такого хворого часом з`являються нові каверни, іноді вони гігантські. Часто розвивається лікарська стійкість мікобактерій, що перешкоджає стабілізації туберкульозного процесу, і хвороба тече так, як вона протікала в антибактеріальний період. Лікарська стійкість мікобактерій - найчастіша причина неефективності хіміотерапії.

Четвертий варіант фіброзно-кавернозного туберкульозу характеризується ускладненнями і хвилеподібним перебігом. Найчастіше розвиваються легенево-серцева недостатність, легеневе серце (особливо при тривалому перебігу хвороби). І якщо на перших етапах легеневе серце характеризується компенсацією і тим, що ще немає функціональних порушень, потім наступають субкомпенсация і декомпенсація, тобто виникає легенево-серцева недостатність з наявністю задишки, порушеннями кровообігу в подальшому, з розвитком м`язової дистрофії та аритмій, з гіпертензією в малому колі кровообігу. Саме ці симптоми легенево-серцевої недостатності займають провідне місце в картині хвороби, всі інші ознаки відходять на другий план. Друге ускладнення - це амілоїдоз внутрішніх органів, в тому числі нирок, розвитком ниркової недостатності, хронічної уремії.

У хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз провідним симптомом може бути кровотеча, яке повторюється багато разів. Повторні легеневі кровотечі і кровохаркання іноді називають гемофтіз (кров`яна сухоти). Цей варіант фіброзно-кавернозного туберкульозу дуже небезпечний для життя хворого, оскільки при великому легеневій кровотечі може наступити смерть від задухи (утоплення у власній крові). Асфіксія виникає через закупорку вилилась кров`ю дихальних шляхів, смерть настає миттєво. Але якщо навіть це не відбувається, кровотеча і кровохаркання ведуть до аспіраційної пневмонії, обваження туберкульозного процесу, тому це вкрай важкий варіант, який приносить масу мук хворому.

Які ще можуть бути ускладнення у хворого на фіброзно-кавернозний туберкульоз? Спалахи, зумовлені змішаною інфекцією з розвитком пневмонічний реакції, артропатії, артралгії (і навіть поліартрит, типу універсального гиперпластического периостита), ендокринопатії по типу синдрому Кушинга або гіпофізарної кахексії, адіссонізм, порушення функції щитовидної залози - все це можна бачити у хворого на фіброзно-кавернозний туберкульоз .

Виявлення фіброзно-кавернозного туберкульозу - дуже важливий показник якості діагностики. Якщо серед вперше виявлених хворих багато осіб з фіброзно-кавернозний туберкульоз, якість раннього виявлення та діагностики погане. Якщо у вперше виявлених хворих формується деструктивний туберкульозний процес і в результаті проведеного лікування каверна не закривається, а розвивається фіброзно-кавернозний туберкульоз - це свідчить про погану організацію лікування, про його низьку якість і ефективність. Якщо серед контингентів протитуберкульозного диспансеру велику питому вагу становлять хворі на фіброзно-кавернозний туберкульоз - це показник великого резервуара інфекції, значного розсіювання туберкульозної інфекції.

Основною причиною смерті від туберкульозу в даний час є фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Виходячи з цього, можна відзначити, що, здійснюючи виявлення і діагностику туберкульозу, потрібно організувати цю роботу так, щоб виявити хворих на туберкульоз до розвитку фіброзно-кавернозного процесу, а проводячи лікування виявлених хворих, домогтися лікування і не допустити розвитку фіброзно-кавернозного туберкульозу.

Основними методами лікування хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз є хіміотерапія і хірургічні втручання, оскільки закриття каверни під впливом хіміопрепаратів спостерігається всього в 20-30% випадків. Тому хворих з незакрившіміся кавернами необхідно піддавати операції, основне значення мають різні види резекцій.

Хворі на фіброзно-кавернозний туберкульоз повинні спостерігатися в протитуберкульозному диспансері довічно за I групі обліку, в інші групи обліку їх не перекладають.

1996