Диференціальна діагностика туберкульом легких

Перельман М. І., Корякін В. А.

Значні труднощі виникають при диференціальної діагностики туберкульом легких в зв`язку зі схожістю їх рентгенологічної картини і картини багатьох округлих (кулястих) утворень в легенях і грудної порожнини.

Необхідність в уточненні етіології округлого фокуса в легені виникає при вперше виявленої туберкулеме.

Діагноз туберкулеми, що утворився у хворого на туберкульоз в період спостереження і специфічного лікування, як правило, не викликає труднощів.

Наявність на рентгенограмі туберкульозних змін навколо округлого фокуса в легені або в інших органах, виявлення МБТ при неодноразових дослідженнях мокротиння, позитивна і тим більше виражена реакція на туберкулін, відсутність захворювань інших органів, які можуть давати метастази в легені, вказують на туберкульозну етіологію захворювання.

Найбільш часто туберкулеми доводиться диференціювати від раку легкого, доброякісних пухлин і метастазів пухлини, рідше від неспецифічної пневмонії, заповнених паразитарних і непаразитарних кіст, пневмомикозов, вад розвитку бронхів і судин легенів.

Іноді виникає необхідність розрізняти туберкулому і осумкований плеврит, якщо зміни в легенях виявлені тільки за допомогою оглядової рентгенограми в прямої проекції. У цих випадках рентгенологічне обстеження хворого в інших проекціях, звичайна і комп`ютерна томографія дозволяють визначити локалізацію освіти в легенях, междолевой щілини або в паракостальний плевральної порожнини.

Велику діагностичну цінність для визначення локалізації ураження має рентгеноскопія, виконана при різних положеннях хворого.

Багатоплощинні рентгеноскопія і рентгенографія, уточнюючі положення патологічного утворення в грудній порожнині, дозволяють виключити групу позалегеневих захворювань (загрудинний зоб, гіперплазія вилочкової залози, целомическая кіста перикарда, невринома, натечнік, пухлини плеври, кісти середостіння і ін.). Ще більш інформативним комп`ютерна томографія.

периферичний рак. Серед утворень в легенях, що мають округлу форму, частіше за інших зустрічається периферичний рак. Багато симптоми, які спостерігаються при раку, можуть виявлятися і при туберкульозі.

Туберкулема і рак в ранніх стадіях розвитку зазвичай протікають без видимих клінічних порушень, а при появі симптомів вони, як правило, не мають характерних тільки для одного з цих захворювань особливостей.

Слід враховувати, що якщо у хворих на рак є вказівки на часті загострення хронічного бронхіту, то у хворих з туберкулемой - на перенесений сухий або ексудативний плеврит, контакт з хворим на туберкульоз.

На відміну від хворих на рак у хворих туберкулемой кашель рідкісний або відсутній. У хворих на рак значно частіше спостерігаються запеклі, наростаючі болі в грудях. Задишка у хворих туберкулемой відсутня, тоді як при раку вона часто є турбують хворого симптомом.

При фізикальному дослідженні зазвичай не знаходять диференційно-діагностичних відмінностей. При малих розмірах ракової пухлини і туберкулеми зміни в легенях при фізикальному дослідженні відсутні.

Цінні для діагностики дані можна отримати при цитологічному дослідженні мокротиння на МБТ і пухлинні клітини (у хворих периферичним раком вони виявляються при багаторазових дослідженнях).

Відео: Диференціальна діагностика туберкульозу органів дихання у дітей

При цьому необхідно враховувати, що одноразове виявлення мікобактерій не завжди підтверджує діагноз туберкульозу, оскільки їх виділення з мокротинням у хворих на рак може бути пов`язано з розплавленням старого туберкульозного вогнища в порожнині розпадається ракової пухлини.

Велике диференційно-діагностичне значення при постановці діагнозу туберкулеми або раку має рентгенологічне дослідження. Тінь ракової пухлини більш інтенсивна, обриси її менш різкі, хвилясті, горбисті, тяжістие.

Іноді визначається так звана вирізка - поглиблення в області входження в пухлину судинно-бронхіального пучка. На відміну від туберкулеми, в якій можна побачити щільні обвапнені включення, тінь пухлини однорідна або багатовузловий.

Порожнини в раковому вузлі можуть бути і дрібні, і більші, неправильної форми, з товстою стінкою. При туберкульозі порожнину починає формуватися в периферичних відділах, і тільки в подальшому відбуваються розпад всієї туберкулеми і освіту тонкостінної порожнини.

Туберкулема і (рідше) рак не поширюються в сусідню частку, їх зростання буває обмежений междолевой плеврою. Як при туберкулеме, так і при раку виявляється «доріжка» до кореня легені, утворена ущільненими стінками бронха і судин.

У корені легені у хворого на рак можуть бути виявлені метастази пухлини, у хворого з туберкулемой - кальциновані лімфатичні вузли.

Бронхоскопія при обох захворюваннях малоинформативна, особливо при невеликому розмірі фокуса. Якщо її проводити в поєднанні з біопсією, то досить часто вдається морфологічно підтвердити діагноз раку.

Для диференціальної діагностики доцільно використовувати туберкулінові проби. При раку реакція на туберкулін постійно слабоположітельная або негативна.

Первинна саркома легкого, незважаючи на інтенсивне зростання і великі розміри, так само як і туберкулема, може протікати безсимптомно. На рентгенограмі легенів виявляється тінь, що відрізняється від туберкулеми великим розміром, чіткими контурами, однорідністю структури і швидким зростанням.

метастази пухлини. Труднощі в діагностиці туберкулеми і метастазів раку виникають при одиничної пухлини в легені. При клінічному обстеженні хворих не виявляються характерні для цих захворювань ознаки.

Діагноз полегшується, якщо відомі локалізація первинної пухлини і можливі варіанти її метастазування в легені. Метастатична пухлина відрізняється від туберкулеми тим, що розташовується в незміненій легеневої тканини, тінь її однорідна і менш інтенсивна, з рівними правильними межами.

Характерно відсутність «доріжки» до кореня легені. Метастаз надзвичайно рідко піддається розпаду з утворенням порожнини. При множинних метастазах пухлини диференціювати її від туберкулеми технічно нескладне труднощів, оскільки множинні туберкулеми - рідкість.

При двох і більше туберкулемой в навколишньому легеневої тканини постійно виявляються туберкульозні вогнища, Посттуберкулезний склероз.

доброякісні пухлини. Нерідко виникає необхідність диференціювати туберкулому від доброякісних пухлин (гамартохондрома, ліпома, фіброма і ін.).

Клінічні прояви доброякісної пухлини або відсутні, або пов`язані зі здавленням бронха, судин, грудної стінки. При їх розвитку не спостерігається симптомів запалення, що можна зустріти при туберкулеме. Багато пухлини, досягаючи великих розмірів, протікають безсимптомно.

Великі труднощі виникають і при аналізі матеріалів рентгенологічного дослідження. Так само, як і туберкулема, доброякісні пухлини мають різкі обриси, в них (наприклад, в хондрома) іноді можна виявити щільні кісткові включення.

При значних розмірах навколо пухлини виявляються деформація легеневого малюнка, склеротичні зміни. Більшість доброякісних пухлин представлені однорідними тінями, вони вкрай повільно прогресують шляхом експансивного зростання, в них майже ніколи не буває порожнин розпаду, особливо крайової локалізації.

кісти. Туберкулеми слід диференціювати від заповненої кісти легені. Так само, як і туберкулема, вона протікає безсимптомно, з нормальними показниками гемограми і біохімічними показниками крові.

Симптоми інтоксикації з`являються при нагноєнні кісти. Тому кісти у хворих виявляються в більшості випадків при профілактичних флюорографічних обстеженнях. На рентгенограмі заповнена кіста представлена округлої, однорідної, різко контурованих тінню.

При значних розмірах кісти можна виявити характерний для неї симптом - зміна форми кісти при диханні хворого.

при ехінококозі хворий може скаржитися на слабкість, задишку, кашель, болі в грудній клітці, кровохаркання, т. е. на ті ж симптоми, що і хворий з туберкулемой.

Допомагає діагностиці рентгенологічне дослідження, за допомогою якого виявляють інтенсивну округлу тінь без змін в навколишньому легеневої тканини і «доріжки» до кореня легені.

При заповненні бронхів контрастом виявляється відсутність будь-якого зв`язку ехінококового міхура з бронхіальним деревом. Якщо міхур паразита розташовується в периферичних відділах легені, то наявність заповненої рідиною кісти діагностують за допомогою ультразвукового сканування.

В діагностиці може допомогти виявлення ехінококового міхура в печінці. Велику інформативність має комп`ютерна томографія, за допомогою якої по різниці щільності можна диференціювати кісту від туберкулеми.

Ретенційна кіста бронха може викликати необхідність диференціювати її від туберкулеми. Виникає вона при закупорці просвіту бронха бронхоліти або в результаті рубцевої деформації бронхів після вилікуваного туберкульозу або неспецифічного запалення.

Кіста заповнюється рідиною і приймає характерну форму розширеного ділянки бронхіального дерева. Хворим з ретенционной кістою нерідко ставлять діагноз туберкулеми, оскільки безсимптомний перебіг її з епізодично виникають перифокальними загостреннями нагадує клінічну картину туберкульозу.

Відео: Національна школа рентгенології

Рентгенологічно овальна або поліциклічна тінь кісти однорідна, але в деяких випадках в ній виявляються ділянки звапнення, що також може служити причиною помилкового діагнозу.

Допомагають поставити діагноз ретенционной кісти Багатоплощинний томографічне дослідження, оцінка характеру перебігу захворювання: тривале, стабільний, без утворення порожнини розпаду.

Демонстративна бронхографія, за допомогою якої виявляють ампутацію ураженої бронха.

Туберкулому може нагадувати округла тінь артериовенозной аневризми легкого, тривалий час не супроводжується, як і туберкулема, симптомами ураження легкого.

При значних розмірах аневризми з`являються характерні ознаки порушення гемодинаміки у вигляді ціанозу, запаморочень і інших симптомів гіпоксії, можливо кровохаркання. У хворих виявляються і інші пороки розвитку судин. Тінь аневризми змінюється при пробах Вальсальви і Мюллера, можна помітити її пульсацію.

На томограмі, виконаної через площину аневризми, визначаються відповідні до неї розширені артерії і вена. Наявність артериовенозной аневризми є показанням до ангіографії легкого.

Широке використання антибактеріальних препаратів сприяло появі такого ускладнення туберкульозу, як вісцеральний мікоз (аспергіллема). Гриб у вигляді кулі з`являється зазвичай в санувати туберкульозних кавернах, бронхоектазах, в плевральній порожнині.

Основною причиною діагностичних помилок є неправильне трактування округлої тіні в легкому на тлі залишкових посттуберкульозних змін. Тінь аспергіллема неоднорідна, іноді з ділянками звапніння. Навколо тіні визначається прозора смужка повітря у вигляді німба, який можна контрастувати при бронхографії.

Для підтвердження діагнозу аспергіллема важливо виявити у хворого гриби за допомогою посіву мокротиння, вмісту бронхів.

При диференціальної діагностики туберкулеми слід пам`ятати про можливість інших більш рідкісних захворювань легенів, таких як сифілітична гума, аденома бронха, круглі пневмонические фокуси.

Серед клінічних форм туберкульозу туберкулому нагадує округлий туберкульозний інфільтрат, який доводиться диференціювати від тих же захворювань, що і туберкулому.

 1996