Вогнищевий туберкульоз легень

В.А. Кошечкин, З.А. Іванова

Вогнищевий туберкульоз - це така форма захворювання, що характеризується обмеженою протяжністю запального процесу в легенях з переважанням продуктивного характеру запалення в організмі. Протяжність зазвичай визначається 1-2 сегментом.

Якщо брати рентгенологічні ознаки, то зазвичай береться просторове поле не нижче 2 ребра, тобто коли вогнищеві зміни в легенях знаходяться у верхніх сегментах.

Якщо вогнищеві зміни поширилися нижче другого ребра - то такий процес називається дисемінований туберкульоз.

Вогнище - це поняття патоморфологічне. Виділяють в запальному процесі під час туберкульозу два варіанти: вогнище і інфільтрат. Осередок - це такий фокус запалення, який розміром не перевищує 10 мм. Патологоанатоми поділяють їх дрібні (в межах 3-5 мм), середні (5-8 мм), великі (10 мм).

При очаговом туберкульозі ці осередки не можуть бути більше 10 мм, тому що при цьому процесі характер запалення - продуктивний. Тут є туберкульозні горбки, в яких знаходяться велика кількість епітеліоїдних клітин, відмежовує казеозний, маленькі фокуси, що містять мікобактерії туберкульозу.

З огляду на, що ці зміни знаходяться на обмеженому просторі, ці фокуси обмежені за своїм обсягом, відповідно, і клінічна симптоматика при осередковому туберкульозі дуже і дуже мізерна.

Хворий, як правило, скаржиться тільки на синдром інтоксикації, який зазвичай супроводжується появою тільки субфебрилитета до вечора. Рідше хворий скаржиться на симптоми вегетосудинної дистонії, які є наслідком того ж синдрому інтоксикації. Скарги на нічні поти, головний біль, стомлюваність, і т.д. Але зазвичай на тлі гарного самопочуття, хорошої працездатності, до вечора у такого хворого з`являється субфебрильна температура.

Ця форма, з такою мізерною симптоматикою може тягнутися у хворого роками і якщо він не звертається до лікаря, то відповідно діагноз не виявляється.

У певний час хворий відчуває себе зовсім добре - у нього зникає субфебрильна температура, немає скарг, а навесні або восени раптом починається проявлятися погіршення самопочуття, проходить час і знову стан поліпшується. І тільки при флюорографії або рентгенографії у хворого виявляють осередковий туберкульоз легенів.

У 50-60 роки у нас вогнищевого туберкульозу було багато - в межах 40-50% виявляли осередковий туберкульоз.

З роками, у зв`язку із застосуванням масової флюорографії, своєчасного виявлення туберкульозу, зміною імунного фону питома вага осередкового туберкульозу падає, не дивлячись на високий рівень захворюваності на туберкульоз у нас в країні (становить 5%, в деяких районах до 8%).

Патогенез осередкового туберкульозу: на сьогоднішній день однозначної гіпотези щодо вогнищевого туберкульозу немає.

Деякі вважають, що це наслідок екзогенного інфікування (або екзогенної суперінфекції в інфікованого раніше людини, при цьому попадання свіжої порції мікобактерії туберкульозу, що потрапляє, як правило, в верхню частку, розвивається обмеженого характеру фокуси запалення, тому що людина в даному випадку, раніше інфікований або в дитинстві перехворів якоюсь формою первинного туберкульозу інфікується слабовірулентним штамом на тлі гарної реактивності організму.

Ряд фахівців вважає, що це наслідок ретроградного струму лімфи, у осіб, які перенесли в дитинстві туберкульоз лімфатичних вузлів, в яких залишилися залишкові зміни, після перенесеного туберкульозу в формі петрификатов, і на якомусь етапі, коли реактивність організму падає (стресові ситуації, респіраторні захворювання - грип і герпес), що веде до виходу мікобактерій туберкульозу з петрификатов і з током лімфи заносяться у верхні сегменти легенів.

За першою гіпотезою вогнищевий туберкульоз - результат екзогенного інфікування, по другий - ендогенного інфікування.

Характер перебігу вогнищевого туберкульозу, в принципі сприятливий. Але особливість, його в тому, що він схильний до хвилеподібний перебіг. Ця форма туберкульозу може розвиватися роками, і хворий не звертається до лікаря.

Ці хворі, як правило, без бактеріовиділення, тобто не є небезпечними для оточуючих, тому що, в осередку немає деструктивних змін, як правило. Вогнища досить щільні, мікобактерії туберкульозу не мають можливості при цьому виходу. Загалом, серед хворих бактеріовиділювачів - максимум 3%. Навіть при розпаді вогнищ, також мінімально бактеріовиділення - в межах максимум 7-10%.

Прогресування осередкового туберкульозу - рідкість. Ця форма туберкульозу звичайно добре піддається зазвичай хіміотерапії - трьома протитуберкульозними препаратами, при достатній дисциплінованості і здоровий спосіб життя хворого лікується швидко.

Якщо скарги у хворого мізерні, і обмежені субфебрильною температурою до вечора, і рідше симптомами судинної дистонії, то природно, що фізикальні ознаки цієї форми туберкульозу практично завжди відсутні, що взагалі-то зрозуміло логічно - такі маленькі вогнища - 5-8 мм.

Якщо тільки при цьому розвивається картина ендобронхіта, то тут можуть над верхівками вислуховуватися мізерні сухі хрипи. Якщо є невеликі порожнини розпаду, то можна почути мізерні, вологі хрипи. Навіть без лікування ці хрипи зникають. Достовірний діагноз вогнищевого туберкульозу ставиться тільки після рентгенологічного дослідження.

Периферична кров: як правило, не змінена. Червона кров - майже завжди нормальна, лейкоцити - то ж у межах норми. Іноді можна помітити деяку лимфопению, і невелике збільшення кількості моноцитів.

При звичайному зборі мокротиння для мікроскопічного дослідження, як правило, нічого не виявляється. У таких хворих виявляють мікобактерії, використовуючи додаткові методи дослідження - промивні води бронхів, при бронхоскопії намагаються взяти змиви, якщо бачать картину ендобронхіта - в цьому випадку іноді виявляють мізерне бактеріовиділення.

Іноді фтизіатри в осередкової формі туберкульозу виділяють 2 варіанти: