Перикардити. Гострий і хронічний перикардит

Етіологія
Найбільш частою причиною виникнення перикардитов вважається вірусна інфекція (віруси Коксакі А і В, грипу А і В, ЕСНО). Непрямим показником вірусної інфекції є наростання титру віруснейтралізуючих антитіл. Інфекційні перикардити частіше викликаються стафілококами, пневмококами, стрептококами, менингококками, кишковою паличкою та іншої флорою. Туберкульозна етіологія перикардитов становить 5-11%. Ревматизм може викликати як сухі, так і ексудативні перикардити. Іноді перикардити виникають в гострому і віддаленому періодах інфаркту міокарда.

патогенез
Інфекція потрапляє в порожнину перикарда гематогенним або лімфогенним шляхом. Алергічна реакція найбільш виражена при лікарському перикардиті (синдром Дрейслера). Алергічний агент відіграє велику роль при колагенозах, идиопатических перикардитах. Асептичне запалення виникає при подагрі, азотемії. Бувають і посттравматичні перикардити.

Патологічна анатомія
З патологічної точки зору розрізняють перикардити: фібринозний, серозний, серозно-фібринозний, серозно-геморагічний, геморагічний, гнійний і гнильний. При будь-якої етіології перикардитов патологічний процес в різному ступені зачіпає субепікардіально шари міокарда.

гострий перикардит
клінічна картина
Найбільш ранній і частою скаргою хворих з гострим перикардитом є біль в області серця, що локалізується на верхівці серця або внизу грудини, іррадіює в ліву руку, під ліву лопатку, шию, може в епігастрії. Біль нагадує картину інфаркту міокарда або плевриту. За характером, як правило, вона сильна, іноді ниючий, тупий.

Хворі скаржаться на неприємне відчуття і важкість у ділянці серця. Серцеві болі є головним симптомом сухого перикардиту. Поява ексудату і швидке його накопичення в порожнині перикарда викликає виражену задишку у хворих. Хворий відзначає посилення задишки в горизонтальному положенні, лежачи на ліжку, тому він змушений прийняти положення ортопное (положення сидячи) - іноді намагаються полегшити стан, нахиляючи тулуб вперед. Задишка зазвичай супроводжується сухим кашлем. Якщо відбувається роздратування діафрагмального нерва, з`являється блювота. У хворих з підгострій тампонадой серця через деякий час після початку захворювання з`являється застій в системі верхньої і нижньої порожнистої вени, який викликає набряки, збільшення печінки, асцит, набухання вен шиї.

При перкусії межі серця при сухому перикардиті зазвичай не змінені. При ексудативному перикардиті виявляється зменшення, а нерідко зникнення верхівкового поштовху, що пов`язано з великим ексудатом. Межі відносної серцевої тупості збільшуються на всі боки. Також виникає тенденція до збільшення абсолютної серцевої тупості. Відзначається набухання шийних вен. При сухому перикардиті тони серця, як правило, не змінені або злегка приглушені. При ексудативному тони різко приглушені, виникає синусова тахікардія. Якщо виникає невелика кількість випоту, то при сухому фибринозном перикардиті і ексудативному з`являється шум тертя перикарда. Шум краще вислуховується в положенні сидячи, характер його високий, що дряпає, визначається зліва від парастернальной лінії і на грудині. Шум тертя перикарда при накопиченні ексудату слабшає, коли стан поліпшується, з`являється знову. Відзначають зниження артеріального тиску, більше систолічний. Виникає ряд загальних симптомів: субфебрильна температура, лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення ШОЕ.

На рентгенограмі виявляють випіт. На ЕКГ при сухому перикардиті відзначається ушкодження поверхневих шарів міокарда, що підтверджує інтервал S-T - піднятий над ізолінією у всіх відведеннях, може з`являтися негативний зубець Т. У міру перебігу захворювання інтервал S-Т нормалізується. На відміну від інфаркту міокарда, інтервал S-Т не буває дискордантним, немає змін зубця Q і комплексу QRS. На ЕКГ при ексудативному перикардиті відзначається зниження вольтажу всіх зубців. Шум тертя перикарда свідчить про наявність перикардиту. Якщо гострий сухий перикардит є самостійним захворюванням, то протягом його доброякісно і безслідно закінчується протягом одного-двох місяців. Ексудативний перикардит частіше має підгострий або хронічний затяжний перебіг ексудативного перикардиту, протікання із загостреннями, супроводжується накопиченням великої кількості рідини в перикардіальної порожнини.

хронічний перикардит
Хронічний ексудативний перикардит зустрічається рідко, зазвичай як результат гострого випітного перикардиту. Основним симптомом хронічного ексудативного перикардиту є венозний застій і хронічна правошлуночкова недостатність, пов`язана з тампонадою серця. Такі симптоми, як лихоманка, субфебрильна температура, зміни з боку крові, характерні для гострого перикардиту, в цьому захворюванні не спостерігаються. Воно може протікати з явищами здавлення серця і без них.

клінічна картина
Клінічна картина сдавливающего перикардиту характеризується на початку захворювання задишкою, що виникає при фізичному навантаженні, а потім і в спокої.

При огляді хворого звертає увагу ціаноз губ і кінчика носа. Якщо в анамнезі немає ексудативного перикардиту, поставити діагноз важко.

Конструктивний перикардит супроводжується потовщенням перикарда, відкладенням солей кальцію і проростанням сполучної тканини в міокард, що дає картину «панцерного серця». Відбувається мале кровонаповнення серця в діастолу, порушується приплив крові по порожнистих вен за рахунок здавлення серця і вен. Розвивається хронічна серцева недостатність. Хворий займає вимушене положення - ортопное. На шкірі ніг іноді виникають трофічні розлади, можуть утворитися виразки.

При пальпації верхівковий поштовх не виявляється. Виникає тахікардія, може бути миготлива аритмія. При аускультації тони серця приглушені. Артеріальний тиск знижується, особливо максимальне. Відзначаються набухання шийних вен, одутлість особи, ціаноз.

На рентгенограмі потовщення перикарда або відкладення вапна, що нагадує дрібні острівці або великі полосовідние тіні по контуру серця. Фонокардіографічне дослідження, як правило, не дає змін. Додаткові дані дозволяють отримати АПЕКС- і ехокардіографія. Спайковий перикардит носить прогресуючий перебіг. Серцева недостатність погано піддається лікуванню, виникають трофічні порушення, наростає асцит. Недостатність при вадах тристулкового клапана схожа по клінічній картині з недостатністю при слипчивом перикардиті. Відмінною особливістю є відсутність аускультативних ознак пороку при останньому.

лікування
Дотримання постільного режиму, призначення антибіотиків у великих дозах (пеніцилін). При туберкульозної етіології призначають специфічні препарати (ПАСК, фтивазид та інші). Також аспірин по 4 г на добу.

У хворих колагенозом і ревматизмом з ексудативним і сухим перикардитом і при доброякісному неспецифічному перикардиті призначають стероїдні гормони (до 40 мг преднізолону на добу). Курс гормональної терапії 1-1,5 місяці. При тяжкому стані хворого в результаті тампонади серця, наростаючому випоті з лікувальною метою проводиться пункція перикарда.

У лікуванні серцевої недостатності основним методом служить призначення сечогінних препаратів. Рекомендується поєднання фуросеміду до 100 мг з антагоністами альдостерону (верошпирон по 100-200 мг на добу). Призначення серцевих глікозидів малоефективно, тому що діастолічний розслаблення серця практично відсутня, але і відмовлятися від них не слід.

Дієта повинна бути багата великою кількістю білків, вітамінів і продуктів, що містять солі калію, а вміст хлориду натрію в їжі не повинно перевищувати 4 м

Анаболічні стероїди застосовують при дистрофії та трофічних порушеннях. Якщо консервативна терапія безуспішна, вирішують питання про операцію. На ранніх стадіях хвороби операція кардіоліза дозволяє відновити працездатність хворих. Прогноз сухого і ексудативного перикардиту без переходу в сліпчатий зазвичай сприятливий.