Гострий пієлонефрит

гострий пієлонефрит - бурхливо протікає запальне ураження нирок з залученням до патологічного процесу паренхіми і слизової оболонки. Це одне з найбільш частих захворювань нирок, нерідко переходить в хронічний процес з розвитком ниркової недостатності. Буває одно- і двостороннім, серозним або гнійним (апостематозний пієлонефрит, абсцес і карбункул нирки). Найчастіше зустрічається у віці до 40 років. Нерідко починається в дитячому віці і далі тече хвилеподібно, часом безсимптомно, загострюючись при наявності провокуючих моментів.

Етіологія і патогенез
Розвиток пієлонефриту завжди пов`язане з інфекцією. В даний час доведено можливість виникнення гострого пієлонефриту і його гнійних форм при наявності в організмі інфекційного вогнища будь-якої локалізації. Гострий пієлонефрит може розвинутися при грипі, скарлатині, фурункульозі, бронхіті, черевний тиф, хронічному тонзиліті, септикопиемии, остеомієліті та ін. Найбільш частими збудниками пієлонефриту є кишкова і паракішечная палички. Серед інших мікроорганізмів у розвитку пієлонефриту мають значення стафілококи, стрептококи, синьогнійна паличка, ентерококи, гонококи, сальмонели, мікоплазми, протей, віруси, гриби типу Сandidia і ін.

Велике значення в розвитку захворювання мають мікробні асоціації (два і більше виду бактерій). Інфікування нирок відбувається наступними шляхами: гематогенно, лімфогенно, по стінці сечоводу і по його просвіту при наявності міхурово-сечовідного рефлюксу.

При гематогенному поширенні інфекції вогнища первинного ураження можуть знаходитися в будь-якому місці (каріозні зуби, вогнища запалення в жовчних шляхах і малому тазі і т. Д.). При інфекційних захворюваннях спостерігається спадний шлях проникнення мікробів в нирки.

Висхідний, або урогенний, шлях спостерігається у разі проникнення патогенної флори з сечового міхура через сечоводи в миски і паренхіму нирок (при скруті відтоку сечі в результаті вроджених аномалій, наявності конкрементів і новоутворень в сечовому тракті). Наявність великої кількості анастомозів між лімфатичними шляхами ободової кишки, червоподібного відростка і сечоводів обумовлює лімфогенний шлях розвитку пієлонефриту при захворюваннях кишечника. Відому роль як факторів, що привертають в генезі захворювання грає алергія.

Факторами, що сприяють розвитку гострого пієлонефриту, є: перевтома, раніше перенесені важкі захворювання, гіповітаміноз, охолодження, порушення кровообігу, розлад уродинаміки, цукровий діабет, вагітність. Збудники інфекції, проникнувши в нирку, потрапляють в її інтерстиціальну тканину і нирковий синус.

Розвиток запального процесу викликано не тільки інвазією мікроорганізмів, але і проникненням в проміжну тканину вмісту миски, обумовленим форнікальний рефлюксами, т. Е. Зворотним струмом сечі. Форма пієлонефриту (серозна, гнійна) визначається різними поєднаннями перерахованих факторів. Найчастіше зустрічається правобічний пієлонефрит, що обумовлюється анатомо-фізіологічними особливостями правої нирки, сприяють застою в ній сечі.

Патологічна анатомія
Нирки дещо збільшені в розмірах, набряклі, полнокровние- капсула легко знімається. Слизова оболонка ниркових мисок запалена, набрякла, місцями із`язвлена. Балії часто заповнені запальним ексудатом. У кірковій і мозковій речовині нирок іноді виявляються множинні абсцеси. Проміжна тканина всіх шарів нирки інфільтрована лейкоцитами. Канальці в стані дистрофії, просвіти їх забиті циліндрами з слизового епітелію та лейкоцитів. У ряді випадків переважає гнійне розплавлення ниркової тканини.

клінічна картина
Прояви гострого пієлонефриту змінюються в залежності від форми і перебігу процесу. Більш спокійно протікає серозний пієлонефрит. Бурхливі клінічні прояви властиві хворим з гнійним ураженням.

Гострий пієлонефрит характеризується тріадою симптомів: підвищенням температури, болями в ділянці нирок і розладами сечовипускання. У більшості хворих в перші дні хвороби температура досягає 39-40 ° С, часто супроводжується ознобом. Температура носить інтермітуючий або постійний характер.

Відзначаються профузний рясний піт, сильний головний біль, нудота, блювота, відсутність апетиту, м`язові і суглобові болі, серцебиття, задишка, прискорене сечовипускання, ниючі болі в області попереку. Болі в попереку посилюються при ходьбі, русі, битті області нирок (позитивний симптом Пастернацького). Можуть турбувати болі у верхній половині живота.

При двосторонньому процесі біль буває різною. Поява болю обумовлено розтягуванням ниркової балії і роздратуванням нервових закінчень. У разі гнійного процесу, коли згустки гнійних мас закупорюють сечовід, з`являються болі по типу ниркової коліки.

Розлад сечовипускання характеризується розвитком поліурії, частого і хворобливого сечовипускання, іноді никтурии. При пальпації живота відзначається болючість на стороні ураженої нирки. Часто, особливо в перші дні хвороби, спостерігаються симптоми подразнення очеревини, що ускладнює пальпаторне дослідження нирки. У деяких хворих спостерігається позитивний псоас-симптом (вимушене приведення нижніх кінцівок до тулуба), що пов`язано з поширенням запального процесу на околопочечную жирову клітковину, в результаті чого розвивається спастична контрактура поперекового м`яза. Слід зазначити, що для гострого пієлонефриту не характерні набряки і гіпертонія.

Лабораторні дослідження виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, помірну протеїнурію (зазвичай не вище 1%). Поява білка в сечі обумовлено пиурией. Найбільш характерними ознаками є піурія, мікро- і макрогематурія, особливо у випадках приєднання циститу. Обов`язковою для хворих на гострий пієлонефрит є бактеріологічне дослідження. При посівах сечі патологічна флора виявляється у 85% хворих. В результаті набряку канальців і клітинної інфільтрації інтерстиціальної тканини відбувається здавлення канальцевого епітелію і пошкодження живлять його кровоносних судин, що обумовлює порушення функції канальців.

Відбувається зниження реабсорбції води і відносної щільності сечі. Якщо захворювання набуває затяжного перебігу, поступово порушується фільтраційна здатність клубочків, в результаті чого в крові хворого накопичуються азотисті шлаки (підвищується рівень залишкового азоту і сечовини в крові), розвивається уремія. Гострий пієлонефрит в деяких випадках (частіше у дітей і вагітних жінок) протікає з маловираженим клінічною симптоматикою.

При цьому відсутні болі в ділянці нирок, дизуричні розлади і виражена піурія- спостерігається субфебрильна температура.

Діагностика таких варіантів перебігу грунтується на результатах аналізу сечі з підрахунком числа лейкоцитів в осаді і бактеріологічного дослідження сечі. Особливою формою пієлонефриту є папілярний некроз, який частіше спостерігається у жінок похилого віку, хворих на цукровий діабет. Ця форма гострого пієлонефриту характеризується раптовим початком, вираженою лихоманкою, гематурією, пиурией і клінічною картиною септичного стану. У зв`язку з закупоркою сечових шляхів отторгнувшіхся некротизованими нирковими сосочками нерідко виникає ниркова колька.

[NEXT_PAGE]
Діагноз і диференційний діагноз
При гострому початку захворювання, наявності болю в поперековій ділянці, дизуричні розладів, високої температури, лейкоцитозу в периферичної крові, а також виражених домішок в сечі (піурія) діагностика гострого пієлонефриту не викликає ускладнень. Однак слід зазначити, що і в цих випадках можуть періодично відсутнім зміни в сечі і вигляді пиурии і альбумінурії, що може бути викликано закупоркою сечових шляхів запальним ексудатом. Тому необхідно проводити повторні дослідження сечі. Важче поставити діагноз в тих випадках, коли гострий пієлонефрит є вторинним і приєднується до септичних захворювань. Дуже важко розпізнавання малосимптомних форм пієлонефриту.

Гострий пієлонефрит слід диференціювати з гострим циститом. При цьому допомагає розпізнаванню трехстаканная проба: при циститі третя проба містить велику кількість формених елементів. Крім того, гострий цистит характеризується більш вираженими дизурическими явищами і гематурією, а також болями в кінці сечовипускання.

Гострий пієлонефрит слід диференціювати з гострим гломерулонефритом, при якому еритроцити в сечі переважають над лейкоцитами, відзначається виражена альбумінурія, набряки і артеріальна гіпертонія. Диференціальної діагностики гострого пієлонефриту з малосимптомной латентною формою гострого гломерулонефриту, що протікає без набряків і артеріальної гіпертонії і з мало вираженим сечовим синдромом, допомагає дослідження сечі за Каковскому-Аддіс (при пієлонефриті переважають лейкоцити над еритроцитами), виявлення блідих лейкоцитів в осаді сечі при фарбуванні по Штернгеймера -Мальбіну (при пієлонефриті), а також виявлення патогенних мікробів в сечі при посівах. Для встановлення діагнозу гострого пієлонефриту вкрай важливо проведення рентгенологічного дослідження нирок (оглядовий знімок нирок, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія).

Функціональний стан нирок дозволяє уточнити ізотопна ренографія.

Перебіг і ускладнення
При своєчасній діагностиці та проведенні адекватної терапії протягом гострого пієлонефриту сприятливий. У зв`язку з широким використанням антибіотиків до оперативного лікування вдаються щодо рідко. При правильному лікуванні у більшості хворих вже через два-три тижні настає клінічне одужання.

Однак часто спостерігаються рецидиви захворювання, в зв`язку з чим слід враховувати можливість переходу гострого процесу в хронічний, зазвичай рецидивуючий. За такого перебігу нерідко розвивається артеріальна гіпертензія. Перебіг гострого пієлонефриту може ускладнитися гнійним запаленням приниркової клітковини з розвитком паранефрита або ретроперітоніта. Іноді перебіг хвороби призводить до уросепсису і ниркової недостатності. При наявності масивної гематогенной інфекції може з`явитися апостематозний нефрит, різко погіршує стан хворого. Крім того, важким ускладненням гострого пієлонефриту є бактеріємічний шок.

прогноз
При своєчасній діагностиці і правильному лікуванні прогноз захворювання сприятливий. В 2/3 випадків гострий пієлонефрит закінчується одужанням хворого. Рідше спостерігається перехід в хронічну форму. Дуже рідко захворювання закінчується смертю хворого. Такий результат спостерігається при гострому пієлонефриті у маленьких дітей, а також при папілярному некрозі.

Профілактика і лікування
Профілактика гострого пієлонефриту зводиться до санації вогнищ хронічної інфекції (карієс, хронічний тонзиліт, гайморит, хронічний апендицит, хронічний холецистит і т. Д.), Що є потенційним джерелом гематогенного заносу мікробів в нирки, а також до усунення причин, що ускладнюють відтік сечі. Важливу роль в профілактиці грають відповідні гігієнічні заходи (особливо у дівчаток і вагітних жінок), що перешкоджають висхідному поширенню інфекції по сечових шляхах, а також боротьба з запорами і лікування колітів.

Слід своєчасно усувати механічні перешкоди на шляху відтоку сечі (камені, стриктури, здавлення сечоводу і т. П.), Які сприятимуть розвитку гострого пієлонефриту.

Щоб уникнути інфікування сечових шляхів при урологічних дослідженнях, необхідно строго дотримуватися умов асептики і антисептики і призначати профілактично антибактеріальні препарати.

Хворий на гострий пієлонефрит повинен дотримувати постійний режим до нормалізації температури, ліквідації дизуричні явищ і припинення болю в попереку. Їжа повинна бути легкозасвоюваній, вітамінізованої, досить калорійною. Виключаються гострі приправи, спеції, консерви, алкогольні напої, кава. З метою промивання сечових шляхів призначається рясне пиття (морси, відвар шипшини, компоти, киселі, чай, соки, мінеральні води: Єсентуки № 20, березовська, миргородська, нафтуся) - до 3 л на добу. Кількість кухонної солі обмежується незначно (до 4-6 г на добу).

Доброчинна дія надають місцеві теплові процедури (грілки, солюкс, діатермія), анальгетики, при болісних дизурических явищах - свічки з беладони, папаверином і люміналом.

Основним методом лікування хворих на гострий пієлонефрит є антибактеріальна терапія. При її виборі краще керуватися показниками антибіотикограми. При легких формах захворювання (серозний пієлонефрит) лікування можна проводити сульфаніламідними препаратами (уросульфан, етазол, сульфадимезин та ін.). Обов`язковими умовами, при яких можна застосовувати ці лікарські засоби, є хороший відтік сечі, достатній діурез і відсутність симптомів ниркової недостатності. При відсутності клінічного ефекту з 2-3-го дня лікування приєднують антибіотики з урахуванням спектра мікробної чутливості (пеніцилін, еритроміцин, олеандоміцин, левоміцетин, коліміцин, міцерін і ін.), Пам`ятаючи при цьому, що нефротоксические препарати слід застосовувати тільки в разі неефективності всіх інших. Антибіотики застосовують в загальноприйнятих середніх, а у випадках тяжкого перебігу - максимальних дозах.

Хороший терапевтичний ефект дають нітрофурановие з`єднання (фурадонін, фуразолідон, фурагін, фуразолін і інші), похідні оксихіноліну (нітроксолін, грамурин) і нафтірідіна (невиграмон). Ці препарати краще призначати в комбінаціях з антибіотиками. При гострих гнійних пієлонефритах слід вдаватися до внутрішньовенного введення антибіотиків (гентаміцин, сизомицин і ін. В максимальних терапевтичних дозах). Антибактеріальну терапію слід проводити до нормалізації температури тіла, відновлення нормальної картини сечового осаду і ліквідації бактеріурії. Тривалість лікування повинна бути не менше 10 днів, при необхідності - до 4 тижнів і більше.

Поряд з антибактеріальною терапією, при порушенні пасажу сечі слід перш за все відновити її відтік з ниркової миски (катетеризація сечоводу, усунення причини порушення пасажу сечі оперативним шляхом, пієло- і нефростомия і т. Д.).

При важкому септичному стані, обумовленому дифузним апостематозного (гнійничкові) пієлонефрит або карбункулом нирки, при задовільній функції другої нирки слід вдатися до нефректомії. Лікування при гострому пієлонефриті нерідко буває удаваним, тому контроль за картиною сечі (лейкоцитурія, бактеріурія) необхідно проводити не менше року після клінічного одужання, протягом якого хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом.