Аускультація серця

Звукові явища при роботі серця

Метою аускультації серця є вислуховування і оцінка звукових явищ, що виникають при роботі серця. При роботі серця реєструється два різновиди звукових феноменів: уривчасті і короткі звуки - тони- продовжені звуки - шуми. Вислуховування серця є найбільш важливим з фізикальних методів дослідження серцево-судинної системи. Для правильної оцінки даних аускультації необхідно знати місця кращого вислуховування звукових явищ, пов`язаних з тим чи іншим клапаном. Проекції клапанів на передню грудну стінку розташовані близько один від одного (мітральний клапан проектується зліва у грудини в області прикріплення IV ребра, тристулковий - на середині відстані між місцем прикріплення до грудини хряща III ребра зліва і хряща V ребра справа. Клапан легеневого стовбура проектується в II міжребер`ї зліва від грудини, клапан аорти - посередині грудини на рівні III грудних хрящів).

Однак вислуховування звуків серця залежить не тільки від місця виникнення звукових коливань, але і від їх проведення по току крові і прилягання до грудної стінці відділу серця, в якому вони утворюються. Це дозволяє знайти на грудній стінці зони найкращого вислуховування звукових явищ, пов`язаних з роботою кожного клапана.

Вислуховування звуків, що утворюються при роботі клапанів серця, проводиться в певній послідовності: мітральний клапан, полумісячнуклапан аорти, полумісячнуклапан легеневої артерії, тристулковий клапан. Така черговість аускультації пояснюється частотою їх ураження. Серцеві звукові феномени закономірно пов`язані з серцевими циклами. Вони повторюються разом з ними. Серце слід вислуховувати при положенні хворого і стоячи, і лежачи. Лікар розташовується стоячи або сидячи, спереду і праворуч від хворого, обличчям до нього. Положення лікаря має бути неодмінно зручним.

Відео: Методика і точки аускультації серця - meduniver.com

тони серця

У здорових осіб завжди вислуховуються 2 тони серця. В освіті I тону беруть участь 3 фактори. Початкові коливання обумовлені скороченням міокарда шлуночків (м`язовий фактор). Головний (клапанний) фактор пов`язаний з коливаннями стулок закрилися атріовентрикулярних клапанів. Кінцева частина I тону утворена коливаннями аорти і легеневої артерії (судинний фактор). II тон виникає в результаті напруги стулок закрилися клапанів аорти і легеневої артерії (клапанний фактор), а також коливання самої аорти і легеневої артерії в кінці систоли шлуночків (судинний фактор). У здорових осіб на верхівці серця чути гучний I тон, коротка пауза (систола шлуночків) і менш гучний II тон, за яким слід більш тривала пауза (діастола шлуночків). На підставі серця II тон голосніше, ніж перший. Це обумовлено тим, що II тон на верхівці і I тон на підставі є провідними і вислуховуються гірше, ніж в місцях їх утворення.

При патології звучність тонів серця може змінюватися, що ускладнює визначення I і II тони при аускультації. При визначенні тонів серця слід пам`ятати, що I тон збігається за часом з верхівковим поштовхом і пульсацією сонних артерій.

Звучання серцевих тонів може слабшати чи підсилюватися. Однакове зміна обох тонів частіше залежить від внесердечних причин. Звучність обох тонів слабшає при ожирінні, емфіземи легенів, скупченні рідини в лівій плевральній порожнині або порожнині перикарда, що пов`язано з погіршенням проведення звуків. При поліпшенні же умов проведення (тонка грудна стінка, зморщування країв легких) тони серця рівномірно посилюються. Одночасна зміна звучності тонів не має істотного значення для діагностики ураження самого серця. Більше діагностичне значення має ізольоване зміна сили I або II тону.

Ослаблення I тону на верхівці і біля основи мечоподібного відростка зазвичай пов`язане з наступними причинами:

1) відсутністю періоду замкнутих клапанів (при недостатності мітрального або тристулкового клапана), коли не відбувається нормального напруги зруйнованих або деформованих їх створок-

2) підвищенням діастолічного наповнення шлуночків (недостатність мітрального і аортального клапанів), коли зменшується амплітуда коливання стулок клапанов-

3) ослабленням скорочувальної здатності міокарда (при міокардиті, дистрофії міокарда, кардіосклероз) за рахунок ослаблення м`язового компонента I тона-

4) вираженої гіпертрофією шлуночка, при якій знижується швидкість скорочення міокарда через уповільнення його порушення.

Посилення I тону на верхівці серця спостерігається при:

1) зменшенні діастолічного наповнення шлуночка, що призводить до більш швидкому і енергійному скороченню його і збільшення амплітуди коливань клапана (мітральний стеноз) -

2) збільшення швидкості скорочення міокарда, що спостерігається при тахікардії, екстрасистолії.

Оцінка сили I тону проводиться на верхівці в порівнянні з II тоном. I тон вважається ослабленим, якщо він по гучності дорівнює II чи тихіше його. При ураженні міокарда вирівнювання I тону по гучності з II може в умовах тахікардії поєднуватися з вирівнюванням систолічної і діастолічної пауз. Це створює аускультативний феномен, званий "маятникоподібними ритмом".

Різні фізіологічні і патологічні причини здатні приводити до неодновременному закриття атріовентрикулярних або напівмісячних клапанів серця, що може вловлювати як розщеплення або навіть роздвоєння I або II тону. II тон оцінюється на підставі серця. У нормі тут він голосніше I тону і, як правило, однаковий за силою в II міжребер`ї справа і зліва. Якщо II тон на аорті або на легеневій артерії дорівнює по гучності I тону або тихіше його, він вважається ослабленим. У разі більш гучного його звучання з тієї чи іншої сторони говорять про акцент II тону на аорті або на легеневій артерії. Акцент II тону на аорті може при цьому виникати як внаслідок його посилення в цій точці, так і внаслідок ослаблення на легеневої артерії. Отже, конкретними причинами цього явища можуть бути підвищення артеріального тиску в великому колі кровообігу, ущільнення стінок аорти, а також недостатність клапана легеневої артерії і зниження тиску в малому колі (стеноз гирла легеневої артерії). Акцент II тону на легеневої артерії в свою чергу може бути обумовлений його посиленням на легеневої артерії або ослабленням на аорті. Конкретними причинами цього можуть бути підвищення артеріального тиску в малому колі кровообігу, ущільнення стінки легеневої артерії, а також недостатність аортального клапана і зниження тиску в великому колі.

Слід знати, що в дитячому та юнацькому віці II тон на легеневої артерії голосніше, ніж на аорті. У зрілому віці їх гучність однакова, а у літніх II тон голосніше на аорті у зв`язку з її ущільненням при атеросклерозі.

Додаткові тони і тричленні ритми

Можлива поява додаткових тонів (екстратон) в систолу або діастолу. У систолу вони з`являються при пролапсі мітрального клапана ( "систолічний клік"), коли його стулки "провалюються" в порожнину лівого передсердя, або при натягу зрощених листків перикарда (перікардтон). Диастолические екстратон зумовлюють появу тричленого ритму ( "ритму галопу", "ритму перепела"). Ритм галопу пов`язаний з появою III або IV тони і нагадує стукіт копит коня, що скаче. Ці тони обумовлені зниженням тонусу серцевого м`яза: III тон з`являється в момент пасивного наповнення лівого шлуночка на початку діастоли, а IV пов`язаний з швидким наповненням його кров`ю під час скорочення лівого передсердя. Тричлен ритм з додатковим III тоном утворює протодиастолический ритм галопу, а з IV тоном - пресистолический. Ритм галопу виявляється краще у верхівки серця або в III-IV міжребер`ї зліва у грудини. III тон, пов`язаний з недосконалістю регуляції тонусу міокарда, можна вислухати у здорових худорлявих осіб у віці до 20 років, а IV - у дітей до 6 років.

Іншим різновидом тричленого ритму є ритм перепела. У нормальних умовах стулки мітрального клапана відкриваються безшумно. При мітральному стенозі вони склерозируются, зростаються між собою по краях і не можуть вільно відкриватися, а тільки прогинаються в сторону лівого шлуночка під дією високого тиску в лівому передсерді. Це прогинання супроводжується характерним звуком (клацанням), який слідує за II тоном.

Поєднання гучного ( "хлопающего") I тону, II тону і "мітрального клацання" утворює тричлен ритм - ритм перепела. На відміну від роздвоєння II тону, "мітральний клацання" краще вислуховується на верхівці і в положенні хворого на лівому боці, а не на підставі, і поєднується з іншими ознаками мітрального стенозу.

Відео: Аускультація серця

шуми серця

При деяких патологічних станах крім тонів вислуховуються і серцеві шуми. Шуми прийнято ділити на інтракардіальні - органічні (клапанні, м`язові) і функціональні (швидкісні, анемічні, дистонічні) і екстракардіальні - перикардіальні і плеврокардіальние.

Органічний шум виникає при невідповідності об`єму крові розміром отвору, через яке вона протікає. Інтракардіальні шуми частіше виникають на грунті органічних змін клапанів або м`язи серця. Органічні зміни клапанів серця приводять до стенозу отвору (гирла) або недостатності клапана. При стенозі відбувається зрощення стулок клапана (зменшення отвори), що ускладнює перехід крові в шлуночок серця або аорту. При недостатності зморщені і укорочені стулки в повному обсязі закривають отвір і кров спрямовується повз пошкоджених клапанів в зворотному напрямку (регургітація). Внаслідок звуження отвору ламінарний рух крові переходить в турбулентний, що створює шум. При недостатності клапанів шум також обумовлений турбулентним проходженням крові через вузький отвір між неповністю зімкнутими стулками клапанів. Інтенсивність шуму зазвичай тим більше, чим більше ступінь звуження і швидкість руху крові.

До органічних належать м`язові і дилатаційних шуми. М`язовий шум виникає при ураженні папілярних м`язів. При міокардиті, міокардіодистрофії, кардіоміопатії, кардіосклероз нерідко відбуваються дилатація порожнин серця і розширення клапанного кільця, що призводить до неповного змикання стулок клапана, що обумовлює дилатаційною шум.

При вислуховуванні шуму необхідно визначити його відношення до фаз серцевого циклу (систоле або диастоле), властивості (силу, тривалість, тембр), місце найкращого вислуховування, напрямок його проведення (за межі області серця). Шуми, що з`являються в період систоли (між I і II тонами), називаються систолическими, а між II і I тонами - диастолическими. Систолічний шум вислуховується при звуженні гирла аорти і гирла легеневої артерії, недостатності двостулкового і тристулкового клапанів, ряді вроджених вад серця. Діастолічний шум вислуховується при недостатності клапанів аорти і легеневої артерії, стенозі лівого і правого передсердно-шлуночкових отворів.

Шум може бути гучним і тихим. Сила його залежить від положення хворого (стоячи, лежачи, на боці) і фази дихання (на вдиху або видиху). По конфігурації шум буває убутним по гучності (decreszendo), наростаючим (creszendo), нарастающе-убутним (ромбоподібним), убивающе-наростаючим (сідлоподібним), рівномірним (стрічкоподібним).

Якщо систолічний шум займає всю систолу, він називається голосистолічний, якщо тільки середину - мезосістоліческім- діастолічний шум, що вислуховується на початку діастоли, називається протодіастоліческім, в середині - мезодіастолічний, а в кінці - пресистолическим. За тембром шуми бувають м`якими, що дують або грубими, скребуть, пилять.

До інтракардіальних функціональним шумів відносяться швидкісні, пов`язані зі збільшенням швидкості кровотоку і виникають при тиреотоксикозі, лихоманці, нервовому возбужденіі- анемічні, обумовлені зменшенням в`язкості крові-дистонічні, що виникають внаслідок зміни тонусу папілярних м`язів і з`являються в результаті неповного змикання стулок клапанів (частіше мітрального). На відміну від органічних, функціональні шуми визначаються зазвичай за відсутності ознак ураження клапанів серця і міокарда. Як правило, вони систолические, вислуховуються на верхівці серця або на легеневої артерії. Функціональні шуми зазвичай ніжні, що дмуть, неголосні, короткі, не проводяться за межі області серця. Ці шуми можуть зникати при зміні положення тіла, фізичному навантаженні, глибокому диханні.

Органічні шуми зустрічаються на тлі інших ознак серцево-судинної патології. Органічні шуми можуть бути як систолическими, так і диастолическими. Вони голосніше і грубіше функціональних, більш тривалі, часто проводяться в інші області, не зникають при зміні положення тіла, глибокому диханні і можуть посилюватися при фізичному навантаженні.

Екстракардіальні (внесердечние) шуми виникають в зв`язку зі скороченнями серця або при ураженні сусідніх органів. Шум тертя перикарда (грубий, скребе, що дряпає) виникає при наявності запалення листків перикарда з відкладенням фібрину (сухому перикардиті). Він краще вислуховується в зоні абсолютної тупості і на підставі серця, не проводиться в інші області і посилюється при нахилі тулуба вперед, натисканні стетоскопом, а іноді визначається пальпаторно. Плеврокардіальний шум виникає при сухому плевриті в зоні прилягання плеври до серця. Скорочення серця збільшують зіткнення перикарда і плеври, що сприяє появі шуму тертя. Від шуму тертя перикарда його відрізняють посилення під час вдиху і локалізація по лівому контуру серця.

При аускультації судин у здорової людини на сонній і підключичної артерії можна вислухати I тон, обумовлений напругою артеріальної стінки при її розширенні, і II тон, який проводиться з полулунного клапана аорти.

Правила проведення аускультації серця

Точки вислуховування серця:

1-я - точка верхівкового поштовху (точка вислуховування мітрального клапана і лівого атріовентрикулярного отвору) -

2-я - точка в II міжребер`ї безпосередньо біля правого краю грудини (точка вислуховування клапанів аорти і гирла аорти) -

3-тя - точка в II міжребер`ї безпосередньо біля лівого краю грудини (точка вислуховування клапанів легеневої артерії) -

4-я - нижня третину грудини біля основи мечоподібного відростка і місця прикріплення V ребра до правого краю грудини (точка вислуховування тристулкового клапана і правого атріовентрикулярного отвору) -

5-я - на рівні III межреберья біля лівого краю грудини (додаткова точка вислуховування аортальних клапанів). Послідовність вислуховування серця проводиться в вищеназваному порядку.

Аускультація серця в 1-й точці: досліджує пальпаторно визначає локалізацію верхівкового поштовху і ставить фонендоскоп на зону поштовху. У випадках, коли верхівковий поштовх не пальпується ліва межа відносної тупості серця визначається перкуторно, після чого фонендоскоп встановлюється на певну межу. Досліджуваного дається команда зробити вдих-видих і затримати дихання. Тепер лікар, вслухаючись в звуки серця, визначає і оцінює їх. Першим називають той тон, який слід після тривалої паузи, другим - тон після короткої паузи. Крім того I тон збігається з верхівковим поштовхом або пульсовим поштовхом сонної артерії. Це перевіряється пальпацией правої сонної артерії кінчиками II-IV пальців лівої кисті, встановлених під кутом нижньої щелепи у внутрішнього краю m. sternocleidomastoideus. У здорової людини співвідношення I і II тонів по гучності в цій точці таке, що I тон голосніше II, але не більше ніж в 2 рази. Якщо милозвучність I тону більш ніж в 2 рази перевищує гучність II тону, то констатується посилення I тону (грюкання I тон) в цій точці. Якщо співвідношення I тону і II тони таке, що гучність I тону дорівнює або слабкіше звучання II тону, то констатується ослаблення I тону в цій точці. У ряді випадків на верхівці вислуховується ритм, що складається з 3-х тонів. III тон здорового серця часто вислуховується у дітей, з віком він зникає. Приблизно у 3% здорових людей у віці від 20 до 30 років ще можна вислухати III тон, в більш старшому віці він вислуховується дуже рідко. У дорослих людей в клініці частіше доводиться мати справу з роздвоєнням тони або додатковими тонами, що утворюють тричлен ритм серця (ритм перепела, ритм галопу, роздвоєння I тону). Ритм перепела ( "спати пора") обумовлений появою додаткового тону в діастолу (тон відкриття мітрального клапана) і поєднується зазвичай з хлопаючим I тоном. При ритмі галопу I тон ослаблен- якщо галопний тон передує I тону, констатується пресистолический галоп- якщо галопний тон слід за II тоном, констатується діастолічний галоп. При тахікардії тони, що утворюють пресистолический і діастолічний галопи, можуть зливатися, даючи єдиний додатковий звук в середині діастоли- такий галоп носить назву підсумованого. При роздвоєнні I тону обидва систолических тони по гучності рівні або близькі один до одного.

Аускультація серця у 2-й точці: досліджує пальпаторно (лівою рукою) знаходить точку (у II межреберьb у правого краю грудини) і ставить фонендоскоп на грудну стінку в цій зоні. Досліджуваного дається команда зробити вдих-видих і затримати дихання. Тепер лікар, вслухаючись в звуки серця, визначає і оцінює їх. Як правило, чутна мелодія двох тонів. Впізнання I і II тонів проводиться за описаною вище методикою. У здорової людини в цій точці II тон голосніше першого. Якщо співвідношення I і II тонів таке, що гучність II тону дорівнює або слабкіше звучання I тону, то констатується ослаблення II тону в цій точці. У разі, коли замість II тону прослуховується два нечітких тони, констатується розщеплення II тону в цій точці, а якщо вони вислуховуються чітко - то роздвоєння II тону.

Аускультація в 3-й точці: досліджує пальпаторно (лівою рукою) знаходить точку (в II міжребер`ї біля лівого краю грудини) і ставить фонендоскоп на грудну стінку в цій зоні. Досліджуваного дається команда зробити вдих-видих і затримати дихання. Тепер лікар, вслухаючись в звуки серця, визначає і оцінює їх. Як правило, чутна мелодія двох тонів. Впізнання I і II тонів проводиться за описаною вище методикою. У здорової людини в цій точці II тон голосніше I. При патології зміни співвідношення тонів і мелодії тонів можуть бути такими ж, як і в 2-й точці аускультації. Після закінчення вислуховування серця в 3-й точці проводиться повторне прослуховування серця у 2-й і 3-й точках з метою порівняння гучності II тону в цих двох точках. У здорових людей гучність II тону в цих точках однакова. У разі переважання гучності II тону в одній з цих точок (за умови, що в кожній точці II тон голосніше I, т. Е. Немає його ослаблення) констатується акцент II тону над аортою або легеневою артерією відповідно.

Аускультація серця в 4-й точці: досліджує пальпаторно (лівою рукою) знаходить підставу мечоподібного відростка і ставить фонендоскоп над правим краєм нижньої третини грудини. Досліджуваного дається команда зробити вдих-видих і затримати дихання. Тепер лікар, вслухаючись в звуки серця, визначає і оцінює їх. Як правило, чутна мелодія двох тонів. У здорової людини в цій точці I тон голосніше II. При патології зміни співвідношення тонів і мелодії тонів можуть бути такими ж, як і в 1-й точці аускультації.

Аускультація серця в 5-й точці: досліджує пальпаторно (лівою рукою) знаходить точку (в III міжребер`ї біля лівого краю грудини) і ставить фонендоскоп на грудну стінку в цій зоні. Досліджуваного дається команда зробити вдих-видих і затримати дихання. Тепер лікар, вслухаючись в звуки серця, визначає і оцінює їх. Як правило, чутна мелодія двох тонів. Гучність обох тонів в цій точці у здорової людини приблизно однакова. Зміна співвідношення звучності I і II тонів при аускультації в 5-й точці самостійного діагностичного значення не має. Якщо крім тонів між ними прослуховується продовжений звук, то це шум. У разі, коли шум вислуховується в інтервалі між I і II тонами, він називається сістоліческім- якщо шум визначається між II і I тоном, то він називається діастолічним. При виявленні шуму над серцем слід визначити наступні його характеристики:

1) в яку фазу серцевої діяльності він вислуховується (систолу або діастолу) -

2) локалізацію шуму (точку найкращого вислуховування) -

3) проведення (зону вислуховування поза точок аускультації) -

4) в якому положенні хворого шум краще вислуховується (вертикальному, горизонтальному, лежачи на лівому боці) -

5) гучний або тіхій-

6) тембр (музичний відтінок) -

7) як він змінюється в динаміці (наростаючий, спадаючий, нарастающе-регресний, убивающе-наростаючий, монотонний) -

8) тривалість (протягом всієї фази серцевої діяльності або її частини).

Якщо вислуховується дві або більше різновиди шумів (по фазах серцевої діяльності або за тембром), необхідно з`ясувати всі характеристики кожного з них окремо.