Кровотеча є найбільш небезпечним ускладненням послідовно періоду. Крововтрата в межах 0,5% і більш від маси тіла (400-500 мл) вважається патологічною, а 1% і більше від маси тіла (1000 мл і більше) - масивної.
Причини кровотечі в третьому періоді пологів:
- • порушення відділення плаценти і виділення посліду
- • травми м`яких тканин родових шляхів-
- • спадкові або набуті дефекти гемостазу.
Порушення відділення плаценти і виділення посліду
Спостерігається при:
- а. патологічному прикріпленні плаценти;
- б. аномаліях і особливості будови і прикріплення плаценти до стінки матки.
- в. обмеженні посліду в матці
- м гіпотонії матки
До патологічного прикріплення плаценти відносяться:
- • щільне прикріплення плаценти в базальному шарі слизової оболочshy-ки матки (placenta adhaerens) -
- • прирощення плаценти до м`язового шару (placenta accreta) -
- • вростання плаценти в м`язовий шар (placenta increta) -
- • проростання плацентою м`язового шару і серозного покриву матки (placenta percreta).
Патологічний прикріплення плаценти може бути на всьому протяжеshy-ванні (повне) або локально в одному місці (неповне).
У зарубіжній літературі термін placenta adhaerens не використовується. термін placenta accreta має на увазі вростання і об`єднує в собі increta і percreta.
Етіологія і патогенез
У нормі плацента формується в функціональному шарі слизової обоshy-лочки, який трансформується в Децидуальної. На рівні губчастого шару децидуальної оболонки відбувається відділення плаценти від стінки матки в III періоді пологів.
При запальних захворюваннях або дистрофічних змінах ендометрія функціональний шар рубцово перероджується, через що самоshy-самостійності відділення його разом з плацентою в III періоді пологів не проісshy-ходить. Зазначене стан називається щільне прикріплення. При атрофії не тільки функціонального, але і базального шару слизової оболонки, шару Нітабух (зона ембріональної дегенерації) один або кілька котіshy-Ледон формується плаценти безпосередньо доходять до мишечноshy-го шару (placenta accreta) Або вростає в нього (placenta increta), Або проростає його (placenta percreta) (Справжнє вростання).
До патологічного прикріплення плаценти призводять або зміни слизової матки, або особливості хоріона.
Зміни слизової матки перед настанням вагітності, споshy-влас порушення формування трофобласта, можуть спостерігатися при таких захворюваннях:
- - неспецифічні і специфічні запальні (хламідіоз, гонорея, туберкульоз тощо) ураження ендометрія-
- - надмірне вишкрібання матки під час видалення плодового яйця або діагностичних маніпуляцій-
- - післяопераційні рубці на матці (кесаревого розтину і міомектомія).
Порушення прикріплення або вростання трофобласта сприяє також підвищення протеолітичної активності ворс хоріона.
Аномалії і особливості будови і прикріплення плаценти до стінки матки часто сприяють порушенню її відділення і виділення. Для відділення плаценти має значення площа її зіткнення з поверхнею матки. При великій площі прикріплення, яка частіше спостерігається при відносно тонкої плаценті, незначна товщина її препятсshy-твует фізіологічного відділення від стінок матки. Плаценти, що мають форму лопатей, що складаються з двох частин, що мають додаткові дольки, відокремлюються від стінок матки з труднощами, особливо при гіпотонії матки. [NEXT_PAGE]
Порушення відділення і виділення посліду може обумовлюватися місцемприкріплення плаценти: в нижньому матковому сегменті (при низькому розташуванні і передлежанні її), в кутку або на бічних стінках матки, на перегородці, над міоматозним вузлом. У зазначених місцях мускулаshy-туру менш повноцінна, тому не може розвинутися достатньої сили скорочувальна діяльність матки, необхідна для відділення плаshy-центи.
обмеження посліду після його відділення відбувається при затримці його в одному з маткових кутів або в нижньому сегменті матки, що найчастіше спостерігається при дискоординированная сутичках в послідовно періоді.
Як правило, дана патологія спостерігається при неправильному ведеshy-ванні послідовно періоду. Несвоєчасна спроба виділення посліду, масаж матки, в тому числі по Кредо-Лазаревичу, потягування за пуповину, введення великих доз утеротоніческіх препаратів порушують фізіологіshy-чеський протягом третього періоду пологів, правильну послідовність скорочень різних відділів матки.
Однією з причин порушення відділення плаценти і виділення послеshy-да є гіпотонія матки. При гіпотонії матки послідовно сутички або слабкі, або відсутні тривалий час після народження плода. В результаті порушується як відділення плаценти від стінки матки, так і виділення посліду, при цьому можливо обмеження плаценти в одному з маткових кутів або в нижньому сегменті матки. Послідовно період харакshy-теризують затяжним перебігом.
Діагностика.
Точно визначити варіант патоshy-логічного прикріплення плаshy-центи можливо при целенаправshy-ленном УЗД і ручному відділенні плаценти. При УЗД характерним для вростання плаценти є наступне:
- відстань між серозної обоshy-оболонка матки і ретроплацентарного судинами менше 1 см-
- наявність великої кількості інтраплацентарних гіперехогенних включень / кіст.
Найбільш достовірні дані можна отримати при іспользоваshy-ванні тривимірного доплерометричного кольорового картування.
При ручному відділенні плаценshy-ти і наявності щільного прікрепshy-лення плаценти (placenta adhaerens) Вдається, як правило, рукою видалити всі частки плаценти. При істинному вростання ворс хоріона неможливо відокремити плаценту від стінки без порушення її цілісності. Нерідко вростання плаценти встановлюють тільки при гістологічному дослідженні матки, віддаленої в зв`язку з передбачуваною гіпотонією її і масивною кровотечею в післяпологовому періоді.
клініка порушення відділення плаценти і виділення посліду опредеshy-ляется наявністю або відсутністю ділянок відокремилася плаценти. Якщо плацента не відділяється на всьому протязі (повне патологічне приshy-кріплення), тоді основними симптомами, що характеризують клініку захворювання, є:
- - відсутність ознак відділення плаценти-
- - відсутність кровотечі.
Найчастіше спостерігається часткове відділення плаценти (неповне прікрепshy-ня), коли ту чи іншу ділянку відділяється від стінки, а інша частина залишається прикріпленою до матки. У зазначеній ситуації, коли плацента залишається в порожнині матки, скорочення м`язів, зокрема на рівні відокремилася плаценти мало для того, щоб переshy-жати судини і зупинити кровотечу з плацентарної площадки. В Внаслідок основними симптомами при частковому відділенні плаценти є:
- - відсутність ознак отделеshy-ня плаценти-
- - кровотеча.
Кровотеченіеізплацентарshy-ної площадки починається через кілька хвилин після народження дитини. Випливає кров жідshy-кая, з домішкою згустків різної величини, випливає порціями, вреshy-менно зупиняючись, щоб через хвилину-другу возобновітьshy-ся з новою силою. Затримка крові в матці і в піхву нерідко создаshy-ет помилкове уявлення про отсутсshy-твии кровотечі, внаслідок чого заходи, спрямовані на його діагностику і зупинку можуть запізнюватися. Іноді спочатку кров скупчується в порожнині матки і в піхву, а потім виділяється у вигляді згустків, посилюючись при приshy-трансформаційних змін зовнішніх методів визначення відділення плаценти. При наружshy-ном дослідженні матки ознаки відділення плаценти відсутні. Дно матки знаходиться на рівні пупка або вище, відхиляючись при цьому вправо. Загальний стан породіллі визначається величиною крововтрати і може швидко змінюватися. При відсутності своєчасної допомоги розвивається геморагічний шок.
клінічна картина порушення виділення посліду не відрізняється від такої при порушенні відділення його від стінки матки і проявляється кроshy-вотеченіем.
Кровотечі (акушерські)