Тактика ведення вагітності та пологів при передлежанні плаценти визначається терміном вагітності, наявністю кров`яних виділень і їх інтенсивністю.
під 2 триместрі вагітності при передлежанні плаценти по резульshy-татам УЗД і за відсутності кров`яних виділень пацієнтка спостерігається в жіночій консультації. Алгоритм обстеження не відрізняється від общепріshy-нятого стандарту, за винятком додаткового визначення показаshy-телей гемостазу в крові. Вагітній рекомендують виняток фізічесshy-ких навантажень, поїздок, статевого життя. Регулярно (через 3-4 тижні) слід проводити УЗД, щоб простежити міграцію плаценти.
При появі кров`яних виділень жінку госпіталізують. Подальша тактика визначається величиною крововтрати і локалізацією плаценти. При масивної крововтрати проводиться мале кесарів сечеshy-ніе- при незначних кров`яних виділеннях - терапія, спрямована на збереження вагітності під контролем показників гемостазу. Лікування полягає в призначенні ліжкового режиму, введення спазмолітиків.
Залежно від показників гемостазу проводять замісну (свеshy-жезамороженная плазма), дезагрегаціонние (курантил, трентал) терапію або використання лікарських препаратів, спрямованих на актіваshy-цію гемостазу і поліпшення мікроциркуляції (дицинон). Одночасно проводять антианемічні терапію. Здійснюється ультразвуковий контроль за розташуванням плаценти.
У 3 триместрі вагітності при передлежанні плаценти без кров`яних виділень питання про госпіталізацію вирішується індивідуально. Якщо паціshy-ЄНТК живе недалеко від пологового будинку і може за 5-10 хв доїхати до нього, то можливо її спостереження лікарями жіночої консультації до 32-33 тижнів. Якщо місце проживання вагітної значно віддалене від лікувального закладу, її потрібно госпіталізувати раніше.
При рясних кров`яних виділеннях показано термінове розродження - чревосечение і кесарів розтин в нижньому матковому сегменті незалежно від терміну вагітності.
При відсутності кров`яних виділень можливо пролонгування береshy-менности до 37-38 тижнів, після чого при будь-якому варіанті передлежання плаshy-центи з метою профілактики масивної кровотечі в плановому порядку проводиться кесарів розтин. Під час кесаревого розтину, особливо при розташуванні плаценти на передній стінці матки, можливо посилення кроshy-вотеченія аж до масивного, яке зумовлене порушенням сокраshy-тітельной здатності нижнього сегмента, де розташовується плацентарна майданчик. Причиною кровотечі може бути також часто спостерігається при цій патології щільне прикріплення або прирощення плаценти.
При розташуванні плаценти на передній стінці досвідчений лікар може провести кесарів розтин в нижньому сегменті матки. В цьому випадку необshy-ходимо зробити розріз на матці і плаценті і продовжити його в сторону, не відшаровуючись плаценту від стінки матки. Швидко витягти плід і відокремити в подальшому плаценту від стінки матки рукою.
Початківець лікар для зниження крововтрати може призвести корпоральное кесарів розтин.
Якщо в процесі кесаревого розтину з`являється масивна кровотеча, яка не купірується після ушивання розрізу на матці і введення утеротоніческіх коштів, необхідна перев`язка клубовихартерій. При відсутності ефекту доводиться вдаватися до екстирпації матки.
При наявності ангіографічної установки виробляють емболізацію маткових артерій відразу після вилучення плоду з метою профілактики масивної кровотечі. Вона особливо доцільна при своєчасній ультразвукової діагностики обертання плаценти під час вагітності. При виявленні такого на операційному столі перед чревосечением роблять катетеризацію маткових артерій і після вилучення плоду - їх емболізацію. Емболізація маткових артерій дає можливість при істинному збільшенні (вростання) плаценти зробити операцію, що збереже: посікти частина нижнього сегмента і накласти шви на дефект, зберігши матку. Якщо емболізацію судин здійснити невозshy-можна, то при вростання для зниження крововтрати слід провести екстирпацію матки, але не відділить плаценту.
Під час оперативного розродження апаратом для інтраопераційної реінфузії аутологічної крові збирають кров для подальшої реінфузії.
При неповному передлежанні плаценти, відсутності кровотечі з начаshy-лом родової діяльності можливе ведення пологів через природні родоshy-ші шляху, своєчасно розкриваючи плодові оболонки, що попереджає подальше відшарування плаценти. Тому ж сприяє опускається в таз голівка, яка притискає оголений ділянку плацентарної площадки до тканин матки. В результаті кровотеча припиняється, і далі пологи проshy-ходять без ускладнень. При слабких сутичках або при рухомий над входом в таз голівці після амниотомии доцільно внутрішньовенне введення окситоцину (5 ОД на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Поява або посилення кровотечі після розтину плідного міхура є покаshy-пізнанням для оперативного розродження шляхом кесаревого розтину.
При неповному передлежанні, відсутності кровотечі та преждевременshy-них пологах, нежиттєздатному (пороки розвитку, несумісні з життям) або мертвому плоді після амниотомии і рухомий над входом в малий таз голівці можливе використання шкірно-головних щипців по Іванову-Гауса. У разі їх неефективності проводиться кесарів розтин.
У минулому для припинення відшарування плаценти застосовували повоshy-рот плода на ніжку при неповному розкритті шийки матки (поворот по Брекстон Гікса). Ця складна і небезпечна для матері і плоду операція була розрахована на те, що після повороту плода на ніжку сідниці притиснуть плаshy-центу до тканин матки, в результаті чого кровотеча може зупинитися.
При передлежанні плаценти в ранньому післяопераційному або послероshy-Довом періоді можливо маткова кровотеча, обумовлене:
- • гіпотонією або атонією нижнього маткового сегмента;
- • частковим щільним прикріпленням або вростанням плаценти;
- • розривом шийки матки після пологів через природні родові шляхи.
Для профілактики порушень скорочувальної здатності матки в кінці другого періоду пологів або під час кесаревого розтину після ізвлеshy-чення плода вводять утеротонические кошти: окситоцин або простагландин (ензапрост) внутрішньовенно протягом 3-4 ч.
Після пологів через природні родові шляхи обов`язково оглядають шийку матки в дзеркалах, так як передлежання плаценти сприяє її розривів.
Незалежно від способу розродження необхідна присутність неонатолога, оскільки плід може народитися в стані асфіксії.
Зважаючи на значну небезпеку розвитку гнійно-запальних забоshy-вань в післяопераційному періоді у матері показано інтраопераційне (після стискання пуповини) профілактичне введення їй антибіотиків широкого спектру дії, яке продовжують в послеоshy-пераціонном періоді (5-6 днів).
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти