Приклад 1. Новонароджений гестаціонноговозраста 29 тижнів., Вага 1300 г-респіраторний дистрес-синдром (важка ступінь).
0-24 години життя
На основаніісрока гестації, фонового стану водного балансу (тенденція до втрати рідини при зниженій концентраційної здатності нирок через незрілість і високих невідчутних втрати рідини) можна припускати, що у даної дитини початок постнатальногодіуреза буде задержано- ефекти від СРАР і системної гіпотонії на серцево-сосудістуюсістему приведуть до зниження ниркового кровотоку і зменшення кількості сечі, тобто можлива затримка рідини. Тому розрахунок рідини повинен проводитися індивідуально.
Хорошим початком буде введення 60 мл / кг / сут.5% розчину глюкози без додавання електролітів. Далі баланс рідини повинен контроліроваться- необхідно визначати:
• рівень глюкози крові - через 1 год і далі кожні 3 ч-
• вміст натрію і калію в сироватці крові - кожні 12 год-
• кількість виділеної сечі-
• рівень креатиніну в сироватці крові - через 24 год-
• докласти всіх зусиль, щоб мінімізіроватьнеощутімие втрати рідини. Рекомендується досить вільний підхід до вирішення використання колоїдів у вигляді свіжозамороженої плазми для збільшення ОЦК (вводіть10-20 мл / кг за 30-60 хв).
Мета цієї фази: 2-3% втрати ваги за перші 24 години-підтримувати діурез- зберігати натрій плазми на рівні 130-140 ммоль / л.
24-48 годин життя
Швидше за все в наступні 24 год тяжкість респіраторних розладів посилиться, тому тенденція до положітельномуводному балансу буде зберігатися. При порушенні регуляції судинного тонусу може виникнути синдром витоку рідини в позаклітинний простір (воно і так вже відносно переповнене після народження), що призведе до подальшого зменшення внутрісосудістогооб`ема. Ця схильність до набряку виникає ще завдяки свободнорадикальному і гіпоксіческомупораженію ендотеліальних клітин, що викликає синдром витоку через капіляри.
Якщо мета першої доби була досягнута, то в ці 24 год навантаження 60 мл / кг / сут.10% розчином глюкози буде оптімальнойдля багатьох таких дітей. У розчин слід додати кальцій (2 ммоль / кг / сут.в вигляді 10% розчину глюконату кальцію), так як у хворих дітей кальцій сироватки швидко падає внаслідок відходу кальцію всередину пошкоджених клітин. Також слід додати розчин хлориду натрію (2 ммоль / кг / сут.- 13 мл / кг / добу ізотоніческогораствора натрію хлориду) і така ж кількість хлориду калію за умови, що діурез задовільний. Якщо у дитини немає важкого ацидозу, який веде до розвитку ниркової недостатності, слід включити білок (0,5 г / кг / сут.), Так як у хворих недоношених дітей високий рівень катаболізму.
Ентеральне пітаніене слід начінатьв гострій фазі респіраторних розладів, та й навряд чи воно буде абсорбуватися, оскільки у таких дітей на цьому етапі зазвичай спостерігається динамічна (паралітична) непроходімостькішечніка. Можливо, у деяких дітей слід зробити перші кроки по застосуванню схеми ентерального трофічного харчування (введення дістіллірованнойводи - проба на толерантність).
48-72 години життя
Стан дитини в ці дні, сподіваємося, почне поліпшуватися. Стабілізіруетсяартеріальное тиск, покращиться оксигенація тканин. Якщо все піде за планом, дитина буде важити 1250 г-натрій сироватки - близько 138 ммоль / л, калій - 3,5 ммоль / л, кальцій - 2 ммоль / л і креатинін нижче 100 мкмоль / л.
Звичайна тактика тепер - збільшення кількості рідини до 90 мл / кг / сут. (Можливо більше, якщо проводиться фототерапія, або менше, якщо зберігаються набряки) і збільшення кількості білка. Корекція за змістом натрію, калію, кальцію триває. У наступні дні з наростанням діурезу може знадобитися рідини до 120 мл / кг / сут.
Якщо стан дитини досить стабільно, почати мінімальне (трофічна) ентеральне годування 0,5 мл / год (стимул для секреції гормонів шлунково-кишкового тракту і для полегшення подальшого харчування).
Інтраліпідиувелічівают резістентностьлегочних судин, тому введення жирів краще затримати на день або більше.
Приклад 2. Новорожденнийгестаціонноговозраста 24 тижнів., Вага 750 г-великі невідчутні втрати рідини.
0-24 години життя
Головна проблема цього гестаційного віку - забезпечення достатньої кількості рідини, щоб компенсіроватьзначітельниенеощутімие втрати води і в той же час уникнути ризику гіпергідратації, що спричинить за собою серцеву недостатність, незакриття артеріальної протоки. При догляді за дитиною для полегшення доступу до нього може знадобитися обігрів променистим теплом, що збільшить невідчутні втрати рідини на 50%. В ідеалі такі діти повинні знаходитися в інкубаторі з додатковим тепловим ізолятором всередині (пластіковийполуціліндр, намет), наполненнимувлажненним киснем. Незважаючи на старання по мінімізації чрезкожних втрат рідини, вони, як правило, великі і доводиться їх компенсувати. Дитині такого гестаційного віку слід почати заповнення рідини з введення 100 мл / кг / сут.5% розчину глюкози без додавання електролітів. Для профілактікітромбозов на 1 мл вливаємо рідини додають 0,3-0,5 ОД гепарину. Оптимально через 12 годин життя, маючи дані про вагу, кількості виведенноймочі і рівні сивороточногонатрія, призначати обсяг рідини на наступні 12 годин. Якщо рівень натрію досягає 145 ммоль / л, тоді кількість рідини потрібно збільшити (можливо, до 180-200 мл / кг / сут.), Щоб попередити преренальную недостатньо небезпека розвитку внутріжелудочногокровоізліянія. Навантаження глюкозою може привести до осмотическому діурезу- тоді знижують концентрацію глюкози або починають терапію інсуліном.
24-48 годин життя
Можна сподіватися, що такий внімательнийі щепетільнийподход до організації ведення дитини в перший день життя обмежить втрати у вазі (не більше 3% від ваги при народженні). У дитини повинен бути достатній діурез і нормальний рівень електролітів, хоча в деяких випадках можна допустити рівень натрію від 140 до 150 ммоль / л, щоб вводити мінімальноеколічество рідини. Іноді для дитини такого гестаційного віку може знадобитися близько 200 мл / кг / сут.Недавніе дослідження довели, що натрій слід вводити тільки після стабілізації діурезу, однак при введенні великих об`ємів рідини без додаткового введення натрію в наступні дні розвивається гіпонатріємія. Кальцій необхідно продовжувати вводити. При нормальній функції нирок - вводити калій (якщо не проводилася трансфузія крові, так як консервована кров містить багато калію).
Якщо вся рідина вводиться через пупковий катетер, то великі обсяги, що містять гепарин, можуть привести до кровотеч, тому слід знизити концентрацію гепарину до 0,2 ОД / мл. Розчини, які використовуються для заповнення катетерів після забору крові не повинні містити гепарин.
0-24 години життя
На основаніісрока гестації, фонового стану водного балансу (тенденція до втрати рідини при зниженій концентраційної здатності нирок через незрілість і високих невідчутних втрати рідини) можна припускати, що у даної дитини початок постнатальногодіуреза буде задержано- ефекти від СРАР і системної гіпотонії на серцево-сосудістуюсістему приведуть до зниження ниркового кровотоку і зменшення кількості сечі, тобто можлива затримка рідини. Тому розрахунок рідини повинен проводитися індивідуально.
Хорошим початком буде введення 60 мл / кг / сут.5% розчину глюкози без додавання електролітів. Далі баланс рідини повинен контроліроваться- необхідно визначати:
• рівень глюкози крові - через 1 год і далі кожні 3 ч-
• вміст натрію і калію в сироватці крові - кожні 12 год-
• кількість виділеної сечі-
• рівень креатиніну в сироватці крові - через 24 год-
• докласти всіх зусиль, щоб мінімізіроватьнеощутімие втрати рідини. Рекомендується досить вільний підхід до вирішення використання колоїдів у вигляді свіжозамороженої плазми для збільшення ОЦК (вводіть10-20 мл / кг за 30-60 хв).
Мета цієї фази: 2-3% втрати ваги за перші 24 години-підтримувати діурез- зберігати натрій плазми на рівні 130-140 ммоль / л.
24-48 годин життя
Швидше за все в наступні 24 год тяжкість респіраторних розладів посилиться, тому тенденція до положітельномуводному балансу буде зберігатися. При порушенні регуляції судинного тонусу може виникнути синдром витоку рідини в позаклітинний простір (воно і так вже відносно переповнене після народження), що призведе до подальшого зменшення внутрісосудістогооб`ема. Ця схильність до набряку виникає ще завдяки свободнорадикальному і гіпоксіческомупораженію ендотеліальних клітин, що викликає синдром витоку через капіляри.
Якщо мета першої доби була досягнута, то в ці 24 год навантаження 60 мл / кг / сут.10% розчином глюкози буде оптімальнойдля багатьох таких дітей. У розчин слід додати кальцій (2 ммоль / кг / сут.в вигляді 10% розчину глюконату кальцію), так як у хворих дітей кальцій сироватки швидко падає внаслідок відходу кальцію всередину пошкоджених клітин. Також слід додати розчин хлориду натрію (2 ммоль / кг / сут.- 13 мл / кг / добу ізотоніческогораствора натрію хлориду) і така ж кількість хлориду калію за умови, що діурез задовільний. Якщо у дитини немає важкого ацидозу, який веде до розвитку ниркової недостатності, слід включити білок (0,5 г / кг / сут.), Так як у хворих недоношених дітей високий рівень катаболізму.
Ентеральне пітаніене слід начінатьв гострій фазі респіраторних розладів, та й навряд чи воно буде абсорбуватися, оскільки у таких дітей на цьому етапі зазвичай спостерігається динамічна (паралітична) непроходімостькішечніка. Можливо, у деяких дітей слід зробити перші кроки по застосуванню схеми ентерального трофічного харчування (введення дістіллірованнойводи - проба на толерантність).
48-72 години життя
Стан дитини в ці дні, сподіваємося, почне поліпшуватися. Стабілізіруетсяартеріальное тиск, покращиться оксигенація тканин. Якщо все піде за планом, дитина буде важити 1250 г-натрій сироватки - близько 138 ммоль / л, калій - 3,5 ммоль / л, кальцій - 2 ммоль / л і креатинін нижче 100 мкмоль / л.
Звичайна тактика тепер - збільшення кількості рідини до 90 мл / кг / сут. (Можливо більше, якщо проводиться фототерапія, або менше, якщо зберігаються набряки) і збільшення кількості білка. Корекція за змістом натрію, калію, кальцію триває. У наступні дні з наростанням діурезу може знадобитися рідини до 120 мл / кг / сут.
Якщо стан дитини досить стабільно, почати мінімальне (трофічна) ентеральне годування 0,5 мл / год (стимул для секреції гормонів шлунково-кишкового тракту і для полегшення подальшого харчування).
Інтраліпідиувелічівают резістентностьлегочних судин, тому введення жирів краще затримати на день або більше.
Приклад 2. Новорожденнийгестаціонноговозраста 24 тижнів., Вага 750 г-великі невідчутні втрати рідини.
0-24 години життя
Головна проблема цього гестаційного віку - забезпечення достатньої кількості рідини, щоб компенсіроватьзначітельниенеощутімие втрати води і в той же час уникнути ризику гіпергідратації, що спричинить за собою серцеву недостатність, незакриття артеріальної протоки. При догляді за дитиною для полегшення доступу до нього може знадобитися обігрів променистим теплом, що збільшить невідчутні втрати рідини на 50%. В ідеалі такі діти повинні знаходитися в інкубаторі з додатковим тепловим ізолятором всередині (пластіковийполуціліндр, намет), наполненнимувлажненним киснем. Незважаючи на старання по мінімізації чрезкожних втрат рідини, вони, як правило, великі і доводиться їх компенсувати. Дитині такого гестаційного віку слід почати заповнення рідини з введення 100 мл / кг / сут.5% розчину глюкози без додавання електролітів. Для профілактікітромбозов на 1 мл вливаємо рідини додають 0,3-0,5 ОД гепарину. Оптимально через 12 годин життя, маючи дані про вагу, кількості виведенноймочі і рівні сивороточногонатрія, призначати обсяг рідини на наступні 12 годин. Якщо рівень натрію досягає 145 ммоль / л, тоді кількість рідини потрібно збільшити (можливо, до 180-200 мл / кг / сут.), Щоб попередити преренальную недостатньо небезпека розвитку внутріжелудочногокровоізліянія. Навантаження глюкозою може привести до осмотическому діурезу- тоді знижують концентрацію глюкози або починають терапію інсуліном.
24-48 годин життя
Можна сподіватися, що такий внімательнийі щепетільнийподход до організації ведення дитини в перший день життя обмежить втрати у вазі (не більше 3% від ваги при народженні). У дитини повинен бути достатній діурез і нормальний рівень електролітів, хоча в деяких випадках можна допустити рівень натрію від 140 до 150 ммоль / л, щоб вводити мінімальноеколічество рідини. Іноді для дитини такого гестаційного віку може знадобитися близько 200 мл / кг / сут.Недавніе дослідження довели, що натрій слід вводити тільки після стабілізації діурезу, однак при введенні великих об`ємів рідини без додаткового введення натрію в наступні дні розвивається гіпонатріємія. Кальцій необхідно продовжувати вводити. При нормальній функції нирок - вводити калій (якщо не проводилася трансфузія крові, так як консервована кров містить багато калію).
Якщо вся рідина вводиться через пупковий катетер, то великі обсяги, що містять гепарин, можуть привести до кровотеч, тому слід знизити концентрацію гепарину до 0,2 ОД / мл. Розчини, які використовуються для заповнення катетерів після забору крові не повинні містити гепарин.
Поділися в соц. мережах:
Асцит