Парентеральне харчування недоношених. Електроліти та вітаміни

натрій - основний катіон позаклітинної рідини, від якого залежить осмолярностьплазми. Кількість натрію в організмі життєво важливо для регуляції ОЦК. При порушенні реабсорбції в нирках внутрішньосудинний об`єм може швидко знизитися до небезпечного рівня. В цілому вміст натрію в організмі уменьшаетсяс 94 ммоль / кг на 20 тижнів гестації до
74 ммоль / кг у доношених.
Екскреція натрію з сечею у недоношених висока (5% фільтрується натрію) в порівнянні з доношеними (0,3%).
У дослідженні Al-Dahhan et al. (1983) у всіх дітей гестаційного віку менше 30 тижнів в спостережувані за ними дні (з 3-го по 68-й) був негативний баланс натрію, в той час як у доношених дітей цього не відзначалося. До того ж абсорбція натрію з шлунково-кишкового тракту у недоношених дітей менш ефективна. Все це сприяє гипонатриемии, яка часто спостерігається у дітей, що народилися до 30-го тижня внутрішньоутробного розвитку. Гипонатриемия більш виражена у недоношених дітей, що вигодовуються зцідженим донорським молоком жінок, які народили в строк, так як в такому грудному молоці кількість натрію невелика (1,3 ммоль / 100 мл / день) в порівнянні з молокомженщіни, яка народила передчасно (1,7 ммоль на 100 мл / день).
Звичайні рекомендациипо введенню натрію дітям, які перебувають на ін- інтенсивність лікуванні - 2-4 ммоль / 100 мл або 2-4 ммоль / кг / день.Чаще у дітей з ОНМТ потреби вище - до 6 ммоль / кг / день.Вводімие лікарські препарати можуть впливати на рівень електролітів, і це необхідно враховувати. Так, наприклад, препарати теофілліновогоряда можуть збільшити втрати натрію, так само як і діуретики.
При гіпернатріеміівведеніе натрію слід зменшити, проте необхідно пам`ятати, що найчастішою причиною гіпернатріемііу недоношених є неадекватне введення рідини.
Контроль рівня натрію в плазмі / сироватцікрові (норма - 135-145 ммоль / л) проводиться як мінімум щодня і навіть кожні 12 годин-уточнюються потреби. Визначення натрію в пробі сечі, зібраної за короткий час, має обмежену цінність у новорожденних.Необходімо визначати натрій в сечі (норма залежить від дня життя: від 0,70 ммоль / кг / сут.в перші дні до 3,0-4,0 ммоль / кг / сут.- до 7-го дня життя), зібраної за 6-годинний період, що дозволить достовірно встановити втрати натрію з сечею.
Разовий забір сечі одночасно із забором крові дасть можливість вирахувати швидкість виведення натрію, що допоможе отдіфференціроватьпреренальную недостатність від ренальної.
Певні труднощі виникають при інтерпретацііаналіза на креатинін у новонароджених. Як білірубін, так і цефалоспорінивліяют на методику його визначення. У перші години після народження це в основному материнський рівень креатініна.Затем він знижується і до 5-го дня становить 35 мкмоль / л. У нашому спостереженні у недоношеної дитини (гестаційний вік - 30 тижнів., Маса тіла - 1380 г), витягнутого шляхом кесаревого розтину, від матері з тяжкою нирковою недостатністю повишеннийуровень креатиніну (830-520 мкмоль / л) сохранялсядо 8-го дня. При рівні вище 100 ммоль / л необхідно спостереження в динаміці, бо на погіршення функції нирок достовірно вкаже збільшення креатиніну більш ніж на 20 мкмоль / л за 24 години.
калій - внутріклеточнийкатіон, важливий для підтримки внутрішньоклітинного об`єму рідини. У великих кількостях міститься в м`язовій тканині. Втрати калію збільшуються при призначенні діуретиків і стероїдів, різко зменшуються - при нирковій недостатності.
Додавати калій при внутрішньовенної інфузії можна тільки при стабільному діурезі. Звичайні рекомендаціі1,5-4 ммоль / 100 мл або 2-4 ммоль / кг / день. Однак, також як і в відношенні натрію, здатність зберігати калій у недоношених з ОНМТ може бути знижена, тому потреба в ньому іноді зростає до 8-10 ммоль / кг / день.
У негемолізірованной сироватці / плазмі крові рівень калію повинен бути 3,5-5,5 ммоль / л, але це не відображає його запаси в організмі. Новонароджені можуть переносити підвищення калію до 7,5-8 ммоль / л без розвитку аритмії серця.
У дитини, що одержує діуретики, необхідно визначати також рівень хлоридів у сироватці крові (норма 90 110 ммоль / л). Perlman і співавт. (1986) обнаружіліположітельнуюкорреляціюмежду нізкімуровнем хлоридів і поганим прогнозом у дітей з бронхолегеневої дисплазією.
З іншого боку, коли введення натрію і калію здійснюється виключно у вигляді солей хлоридів, у дітей з ОНМТ може розвинутися гіперхлоремічний метаболіческійацідоз як результат надлишкового введення хлоридів. При введенні гепаринизированной фізіологіческогораствора кількість натрію і хлоридів у дуже маловагих дітей може виявитися значним. Зменшити кількість хлоридів можна використовуючи інші солі кальцію, натрію і калію (лактати, ацетати або фосфати), що допоможе знизити частоту цього ацидозу.
Недоношенниедеті мають більш високі потреби в кальції і фосфорі, ніж діти з великим гестаційним віком.
Пріблізітельно80% всього колічествакальція, фосфораі магнію откладиваетсяу плода з 25-ї по 40-й тиждень гестації. 99% кальцію організму знаходиться в кістковій тканині, в позаклітинній рідині. 40% кальцію сироватки крові пов`язано з альбуміном. Це означає, що оцінка лабораторного аналізу на кальцій буде коректна лише в зв`язку з рівнем альбуміну в крові.
кальцій, не пов`язана з альбуміном, знаходиться в іонізованій формі (в даний час є багато приладів для визначення рівня іонізованого кальцію).
Ця форма кальцію впливає на нервово-мишечноепроведеніе імпульсу. Рівень іонізованого кальцію падає при збільшенні рН. При гіпервентиляції, коли виникає гипокапния і алкалоз, є реальна небезпека виникнення тетанічних судом у дитини з гипокальциемией.
Низький рівень вмісту загального кальцію не завжди корелює з низ- ким рівнем іонізірованногокальція. Наростання в клініческойкартіне недоношенногоребенка вираженноготремора, посмикувань, збудження вимагає визначення рівня іонізірованногокальція.
Дополнітельнимдіагностіческімкрітеріем є подовження інтервалу Q-T на ЕКГ (при гіпокальціємії він більше 0,3 с), однак, якщо це єдине показання, воно не може бути приводом для збільшення дози кальцію у новонароджених.
лужна фосфатаза відображає обмінні процеси в кістковій тканині і при рівні вище 800 вказує на неадекватну мінералізаціюкостей.
Деякі рекомендації по призначенню кальцію недоношеним дітям такі: ввести рекомендовану кількість кальцію і фосфору в периферичні вени, не отримавши преципитацию в розчині, дуже важко. Звичайна стартова доза глюконату кальцію - 400 мг / кг / день (4 мл 10% розчину глюконату кальцію на 1 кг / сут.) Або 400 мг на 100 мл вводиться інфузійного розчину. Уровеньобщегокальція (всиворотке крові) долженбитьмежду 2,2 і 2,6 ммоль / л, а іонізірованного- 1,18-1,3 ммоль / л. На рівень кальцію впливає кількість фосфору, і при гіпо- або гіперкальціеміінеобходімо перевірити рівень фосфору в крові.
Початкова доза для фосфору - 31 мг / кг / день або 31 мг на 100 мл розчину, що вводиться. Вміст фосфору в крові необхідно підтримувати на рівні близько 1,5 ммоль / л.
Якщо у дитини з ОНМТ вже розвинулася остеопенія недоношених або ризик її розвитку високий (діти з ЕНМТ), доза кальцію і фосфору може бути збільшена (наприклад, 600 мг глюконату кальцію і 45 мг фосфору на 100 мл розчину).
Максімальнаядоза глюконату кальцію при введенні в периферичні вени - 400 мг / 100 мл, в центральні лінії - 1000 мг на 100 мл розчину.
100 мг глюконату кальцію дорівнює 9 мг елементарного кальцію.
Співвідношення елементарного кальцію і елементарного фосфору в парентеральномухарчуванні, як правило, має бути між 1: 1 і 2: 1.
Звичайна стартова доза магнезії при парентеральному харчуванні -
0,3-0,4 мекв на 100 мл або 0,3-0,4 ммоль / кг / день. Дозу слід зменшити при гіпермагнезіеміі, яка зазвичай розвивається при введенні матері сульфату магнію з метою досягнення токолітіческогоеффекта. Зменшують дозу магнію, також як і фосфору, при нирковій недостатності.
Існують розчини мікроелементів для парентерального харчування. В 1 мл розчину міститься: цинку - 100 мкг, міді - 20 мкг, марганцю - 5 мкг, хрому 0,17 мкг- доза - 1 мл / кг (максимальна доза - 20 мл / кг). Дефіцит мікроелементів виникає при тривалому повному парентеральному харчуванні (більше 2 місяців). Оптимально - визначення рівнів мікроелементів перед їх призначенням (це необхідно і перед призначенням селену в ситуаціях, коли показані антиоксиданти). Зазвичай же недоношеним дітям рекомендують додавати мідь і цинк з розрахунку 0,3 мг / кг у вигляді сульфатів, починаючи з 2-тижневого віку або коли повністю задоволена потребностьв калоріях. У доношених дітей потреба в цинку і міді становить 0,1 мг / кг. При вираженому холестазі призначають тільки цинк.
1 мл препарату Polyvisol забезпечує потреби як доношених, так і недоношених дітей у вітамінах при парентеральномпітаніі. Доза вітаміну А висока, так як 60-80% його при внутрівенномвведеніі втрачається внаслідок адгезії на пластикових катетера і за рахунок фотооксідаціі.Не слід вводити недоношеннимдетям надлишок водорозчинних вітамінів, так як недоношені, на відміну від доношених, не можуть його вивести. Наприклад, у недоношених дітей низький кліренс рибофлавіну, і надмірні дози приведуть до високих рівнів його в крові.