В даному розділі викладені особливості контролю кількості рідини, електролітів, мінералів і нутрієнтів при парентеральномпітаніі у дітей з дуже низькою і екстремально низькою масою тіла.
В цілому парентеральная підтримка недоношених дітей повинна базуватися на наступних принципах:
• Відшкодування поживних потреб, невідчутних втрат рідини, при необхідності - корекції особливих соматичних або хірургічних розладів.
• Постійний розрахунок (кожні 12-24 год) кількості рідини і електролітів.
• Моніторування (динаміки маси тіла, кількості виведеної сечі, балансу електролітів, КОС, рівня глюкози) і відповідну зміну тактики з урахуванням клінічних і біохімічних даних.
Баланс рідини і електролітів. При вирішенні питання про необхідну кількість рідини для недоношених дітей слід виходити з фізіології незрілості: загальна кількість води в організмі назад пропорціональносроку гестації (така ж залежність і для позаклітинної рідини). Якщо це виразити в процентному відношенні до ваги тіла, то загальна кількість води знижується від 94% в I триместрі до 82% у дітей з масою тіла 1500 г і до 78% - у доношених. Позаклітинна рідина знижується від 60% від маси тіла в 25 тижнів. до 45% - у доношених. У хлопчиків вищий відсоток води, ніж у дівчаток.
Стартова позіціяв жідкостнойтерапіі дітей з ОНМТ полягає
в тому, що вони дегідратацію переносять тим важче, чим нижче термін гестації. У недоношених дітей потреба в рідині тим більше, чим менше термін гестації, бо тим вище невідчутні втрати рідини. З іншого боку, незрілість концентраційної здатності нирок у них проявляється неможливістю швидко виводити велику кількість води або натрію. Дані фізіологічні особливості змісту води в організмі недоношених дітей приводять до того, що при введенні рідини і електролітів, особливо дітям з масою тіла до 1250 г, є дуже вузька смуга безпеки. Тому в так тику ведення таких дітей дуже важлива ретельна сбалансірованностьколічества введеної і виведеної рідини. Ці дані повинні перевірятися кожні 12 годин і реєструватися на стандартних бланках.
У перші дні життя доцільно щогодини відображати дані про динаміку життєвих функцій в спеціальних «реанімаційних листах-бланках» - в них заносять результати спостереження за всіма, і в тому числі «здоровими», недоношеними дітьми з масою менше 1500 г (в пологовому будинку, в відділеннях патології недоношених дітей), зіставляючи їх з проведеним лікуванням. Це дозволяє поліпшити спостереження за дитиною, провести об`ектівнийпоследующій аналіз динаміки його стану, що в цілому підвищує рівень медичної допомоги цим «крихким» дітям.
Що стосується постнатальних коливань об`єму рідини, то в даний час встановлено, що принаймні частина первоначальнойубилі ваги (1-3-й дні) у недоношених дітей обумовлена швидше нормальної втратою інтерстиціальної позаклітинної рідини, ніж патофизиологическим катаболизмом тканин. Маса тіла і загальна кількість рідини у недоношених дітей добре корелюють в ці дні. Кореляція між масою тіла і обсягом позаклітинної рідини набагато менш чітка.
Обсяг позаклітинної рідини дуже варіабельний, на нього впливають:
• рідинна терапія матері під час пологів: якщо мати дитини під час пологів отримувала великі кількості рідини (без електролітів), то у новонародженого підвищена кількість екстрацеллюлярнойжідкості при рожденіі-
• вид пологів-
• наявність ЗВУР.
У незрілих дітей несовершеннабарьерная функція шкіри і у них великі невідчутні втрати рідини. Якщо у здорових доношених невідчутні втрати рідини в першу добу життя рівні 30-60 мл / кг / сут., То діти з ЕНМТ можуть втрачати до 200 мл / кг / сут.Прі здійсненні догляду за ними можуть виникати ситуації, які посилюють ці втрати. Так, при використанні обігрівачів променистого тепла і проведенні фототерапії невідчутні втрати рідини можуть збільшитися на 50% .У дітей з ОНМТ ці два фактори можуть поєднуватися, і тоді їх потреба в рідині зросте до 175-200 мл / кг / день. До кінця першого тижня життя, коли епітелій стає більш ороговевшим, потреби знижуються до 120-150 мл / кг / день.
З огляду на те, що визначити ступінь дегідратації у таких дітей дуже складно, заходи по мінімізації невідчутних втрат води зазвичай набагато цінніше, ніж заповнення втрат рідини.
Втрати через дихальні шляхи можуть становити 1/3 всіх невідчутних втрат рідини. При цьому не слід забувати, що однією з функцій верхніх дихальних шляхів є обігрів і зволоження вдихається суміші, до середньої частини трахеї надходить повітря зазвичай вже повністю насищеннийвлагой (щільність насичення пари при температурі 36-37 ° С - 44 мг / л). Це необхідно враховувати при іспользованііувлажнітелей на вентиляторах при певній температурі, при інших видах дополнітельнойоксігенаціінедоношенних дітей.
У зв`язку з тим, що існує безліч факторів, що впливають на втрати рідини, слід у кожної дитини диференційовано підходити до рутинних рекомендацій за обсягом рідини, що вводиться.
На загальний добовий обсяг рідини, що вводиться впливає маса тіла при народженні, гестаційний і постнатальнийвозраст (постконцептуального), кількість виведеної сечі, інтенсівностьнеощутімих втрат рідини, рівень натрію в сироватці крові і загальний клінічний стан дитини.
Колічествовводімой рідини слід відрегулювати так, щоб щоденна втрата ваги становила в перші 3-4 дні 2-3% первоначальноймасси тіла.
У наступні дні вода необхідна і на побудову нових тканин. З величини ежедневнойпрібавківеса у недоношеннихдетей (в середньому - 15 г / кг / сут.) 5% припадає на жир і 60% - на воду (Spady Upsilon-. et al., 1987).
Проводилися спостереження за втратою маси тіла у дітей з респіраторним дистрес-синдромом (РДС) і без нього, так як РДС затримало початок діурезу. Спочатку був зроблений висновок, що поява діурезу передує поліпшення легеневої функції. Однак в 1990 р Modi і Hutton показали, що зміна положітельноговодного і натрієвого балансу на отріцательнийпроісходіт одночасно з поліпшенням респіраторної функції.
Фуросемід здатний індукувати діурез у новонароджених. Діти з ОНМТ відповідають на введення фуросеміду пріблізітельночерез 1 ч, тривалість ефекту - близько 6 ч. Доза - 1 мг / кг внутрішньовенно або внутрішньом`язово або 2 мг / кг всередину кожні 12-24 ч. У дітей в постконцептуального віці менше 31 тижнів регулярне введення більш 1 мг / кг препарату може викликати прогрессірующеенакопленіе його в крові (з ризиком розвитку ототоксичності). Існують також свідчення, що застосування фуросеміду може потенциировать нефротоксічностьцефалоспорінов1-го покоління і ототоксичність аміноглікозідов.Для недоношених дітей важливо також те, що він сприяє виведенню кальцію з кісток з відкладенням його в нирках і жовчних протоках. Альтернативні препарати (хлортіазід окремо або в поєднанні зі спіронолактоном) більш безпечні для недоношених дітей з респіраторним дистрес і краще для підтримуючого лікування, так як їх застосування має менший ризик демінералізаціікостей.
Протягом перших декількох днів життя введення достатньої кількості рідини призводить до діурезу 1-3 мл / кг / ч-у дітей з ОНМТ відносна щільність сечі - не більше 1008-1012 і втрати у вазі - не більше 10-15%.
Обсяг рідини для недоношеної особливо важливий, коли введенням жідкостіпредупреждаетсядегідратаціяілі поддержіваетсяартеріальное тиск. У той же час слід уникати перевантаження рідиною, яка може сприяти розвитку патологічних станів (набряк легенів, відкрита артеріальна протока, внутріжелудочковоекровоізліяніе, бронхолегеневої дисплазії).
В цілому парентеральная підтримка недоношених дітей повинна базуватися на наступних принципах:
• Відшкодування поживних потреб, невідчутних втрат рідини, при необхідності - корекції особливих соматичних або хірургічних розладів.
• Постійний розрахунок (кожні 12-24 год) кількості рідини і електролітів.
• Моніторування (динаміки маси тіла, кількості виведеної сечі, балансу електролітів, КОС, рівня глюкози) і відповідну зміну тактики з урахуванням клінічних і біохімічних даних.
Баланс рідини і електролітів. При вирішенні питання про необхідну кількість рідини для недоношених дітей слід виходити з фізіології незрілості: загальна кількість води в організмі назад пропорціональносроку гестації (така ж залежність і для позаклітинної рідини). Якщо це виразити в процентному відношенні до ваги тіла, то загальна кількість води знижується від 94% в I триместрі до 82% у дітей з масою тіла 1500 г і до 78% - у доношених. Позаклітинна рідина знижується від 60% від маси тіла в 25 тижнів. до 45% - у доношених. У хлопчиків вищий відсоток води, ніж у дівчаток.
Стартова позіціяв жідкостнойтерапіі дітей з ОНМТ полягає
в тому, що вони дегідратацію переносять тим важче, чим нижче термін гестації. У недоношених дітей потреба в рідині тим більше, чим менше термін гестації, бо тим вище невідчутні втрати рідини. З іншого боку, незрілість концентраційної здатності нирок у них проявляється неможливістю швидко виводити велику кількість води або натрію. Дані фізіологічні особливості змісту води в організмі недоношених дітей приводять до того, що при введенні рідини і електролітів, особливо дітям з масою тіла до 1250 г, є дуже вузька смуга безпеки. Тому в так тику ведення таких дітей дуже важлива ретельна сбалансірованностьколічества введеної і виведеної рідини. Ці дані повинні перевірятися кожні 12 годин і реєструватися на стандартних бланках.
У перші дні життя доцільно щогодини відображати дані про динаміку життєвих функцій в спеціальних «реанімаційних листах-бланках» - в них заносять результати спостереження за всіма, і в тому числі «здоровими», недоношеними дітьми з масою менше 1500 г (в пологовому будинку, в відділеннях патології недоношених дітей), зіставляючи їх з проведеним лікуванням. Це дозволяє поліпшити спостереження за дитиною, провести об`ектівнийпоследующій аналіз динаміки його стану, що в цілому підвищує рівень медичної допомоги цим «крихким» дітям.
Що стосується постнатальних коливань об`єму рідини, то в даний час встановлено, що принаймні частина первоначальнойубилі ваги (1-3-й дні) у недоношених дітей обумовлена швидше нормальної втратою інтерстиціальної позаклітинної рідини, ніж патофизиологическим катаболизмом тканин. Маса тіла і загальна кількість рідини у недоношених дітей добре корелюють в ці дні. Кореляція між масою тіла і обсягом позаклітинної рідини набагато менш чітка.
Обсяг позаклітинної рідини дуже варіабельний, на нього впливають:
• рідинна терапія матері під час пологів: якщо мати дитини під час пологів отримувала великі кількості рідини (без електролітів), то у новонародженого підвищена кількість екстрацеллюлярнойжідкості при рожденіі-
• вид пологів-
• наявність ЗВУР.
У незрілих дітей несовершеннабарьерная функція шкіри і у них великі невідчутні втрати рідини. Якщо у здорових доношених невідчутні втрати рідини в першу добу життя рівні 30-60 мл / кг / сут., То діти з ЕНМТ можуть втрачати до 200 мл / кг / сут.Прі здійсненні догляду за ними можуть виникати ситуації, які посилюють ці втрати. Так, при використанні обігрівачів променистого тепла і проведенні фототерапії невідчутні втрати рідини можуть збільшитися на 50% .У дітей з ОНМТ ці два фактори можуть поєднуватися, і тоді їх потреба в рідині зросте до 175-200 мл / кг / день. До кінця першого тижня життя, коли епітелій стає більш ороговевшим, потреби знижуються до 120-150 мл / кг / день.
З огляду на те, що визначити ступінь дегідратації у таких дітей дуже складно, заходи по мінімізації невідчутних втрат води зазвичай набагато цінніше, ніж заповнення втрат рідини.
Втрати через дихальні шляхи можуть становити 1/3 всіх невідчутних втрат рідини. При цьому не слід забувати, що однією з функцій верхніх дихальних шляхів є обігрів і зволоження вдихається суміші, до середньої частини трахеї надходить повітря зазвичай вже повністю насищеннийвлагой (щільність насичення пари при температурі 36-37 ° С - 44 мг / л). Це необхідно враховувати при іспользованііувлажнітелей на вентиляторах при певній температурі, при інших видах дополнітельнойоксігенаціінедоношенних дітей.
У зв`язку з тим, що існує безліч факторів, що впливають на втрати рідини, слід у кожної дитини диференційовано підходити до рутинних рекомендацій за обсягом рідини, що вводиться.
На загальний добовий обсяг рідини, що вводиться впливає маса тіла при народженні, гестаційний і постнатальнийвозраст (постконцептуального), кількість виведеної сечі, інтенсівностьнеощутімих втрат рідини, рівень натрію в сироватці крові і загальний клінічний стан дитини.
Колічествовводімой рідини слід відрегулювати так, щоб щоденна втрата ваги становила в перші 3-4 дні 2-3% первоначальноймасси тіла.
У наступні дні вода необхідна і на побудову нових тканин. З величини ежедневнойпрібавківеса у недоношеннихдетей (в середньому - 15 г / кг / сут.) 5% припадає на жир і 60% - на воду (Spady Upsilon-. et al., 1987).
Проводилися спостереження за втратою маси тіла у дітей з респіраторним дистрес-синдромом (РДС) і без нього, так як РДС затримало початок діурезу. Спочатку був зроблений висновок, що поява діурезу передує поліпшення легеневої функції. Однак в 1990 р Modi і Hutton показали, що зміна положітельноговодного і натрієвого балансу на отріцательнийпроісходіт одночасно з поліпшенням респіраторної функції.
Фуросемід здатний індукувати діурез у новонароджених. Діти з ОНМТ відповідають на введення фуросеміду пріблізітельночерез 1 ч, тривалість ефекту - близько 6 ч. Доза - 1 мг / кг внутрішньовенно або внутрішньом`язово або 2 мг / кг всередину кожні 12-24 ч. У дітей в постконцептуального віці менше 31 тижнів регулярне введення більш 1 мг / кг препарату може викликати прогрессірующеенакопленіе його в крові (з ризиком розвитку ототоксичності). Існують також свідчення, що застосування фуросеміду може потенциировать нефротоксічностьцефалоспорінов1-го покоління і ототоксичність аміноглікозідов.Для недоношених дітей важливо також те, що він сприяє виведенню кальцію з кісток з відкладенням його в нирках і жовчних протоках. Альтернативні препарати (хлортіазід окремо або в поєднанні зі спіронолактоном) більш безпечні для недоношених дітей з респіраторним дистрес і краще для підтримуючого лікування, так як їх застосування має менший ризик демінералізаціікостей.
Протягом перших декількох днів життя введення достатньої кількості рідини призводить до діурезу 1-3 мл / кг / ч-у дітей з ОНМТ відносна щільність сечі - не більше 1008-1012 і втрати у вазі - не більше 10-15%.
Обсяг рідини для недоношеної особливо важливий, коли введенням жідкостіпредупреждаетсядегідратаціяілі поддержіваетсяартеріальное тиск. У той же час слід уникати перевантаження рідиною, яка може сприяти розвитку патологічних станів (набряк легенів, відкрита артеріальна протока, внутріжелудочковоекровоізліяніе, бронхолегеневої дисплазії).
Поділися в соц. мережах:
Вигодовування і температура