Відео: Парадигма інфузійної терапії Проценко Д.Н.
Фізіологічна потреба новонародженого в рідини. Водний баланс організму поддержіваетсяблагодаря адекватному надходженню води відповідно до її втратами. Як відомо, організм отримує воду з їжею і в результаті обмінних процесів. Втрати води відбуваються через легені (шляхом перспирации), шкіру (потіння), з калом і сечею. Добова потреба організму в рідині залежить від її втрат. У нормі ці втрати визначаються: температурою і вологістю навколишнього середовища, температурою тіла, масою і поверхнею тіла, віком.
На нашу думку, великий діапазон фізіологічних потреб в рідини, що вказуються різними авторами (ЦибулькінЕ.К., 1984 Гомелля Т.Л., 1998 Avery G. et al., 2000), визначається різницею технологій догляду за новонародженими і недоношеними, а також травматічностьюпервічного допомоги після народження.
В даний час в Санкт-Петербургепрі проведенні інфузіоннойтерапіі, по крайней мере в дитячій міській лікарні № 1, відзначається тенденція до використання менших обсягів, ніж це було 5-10 років тому.
Інфузіоннаятерапія - комплекс лікувальних заходів, спрямованих на збереження параметрів гомеостазу (водно-електролітного і кислотно-лужного балансу, параметрів серцево-судинної системи) організму і корекцію його порушень.
До завдань інфузійної терапії входять:
1. Корекція порушень водно-електролітного балансу, що виникли внутрішньоутробно або постнатально.
2. Сохраненіеводно-електролітного гомеостата посредствомкомпенсаціі втрат рідини і електролітів, забезпечення енергетичних потреб і течії пластіческіхпроцессовпрі неможливості ентеральногопітанія (ранній період після критичного стану, перенесеного в пологах, і адаптації глибоко незрілих дітей),
3. Корекція серцево-сосудістихнарушеній, які розвинулися внутрішньоутробно або постнатально.
Показання для проведення інфузійної терапії у новонароджених:
1. Стани, що супроводжуються порушеннями процесів метаболізму і функції життєво важливих органів (важкі асфіксія, гемолітична хвороба новонароджених (ГБН), ДВС-синдром, сепсис, гостра ниркова недостатність (Omicron-Pi-Eta-), декомпенсована серцева недостатність та ін.).
2. Стани, що супроводжуються порушеною толерантністю до ентеральної навантаженні (кишкові інфекції, хірургічна патологія шлунково-кишкового тракту та ін.).
3. Незрілість органів і систем регуляції водно-електролітного балансу і толерантність до ентерального харчування у глубоконедоношенних дітей.
Природно, що інфузійну терапію слід розглядати як етап до введення парентерального або ентерального харчування.
При проведенні інфузійної терапії необхідно враховувати наступні анатомо-фізіологічні особливості новонародженого:
• Новонароджені діти в зв`язку з низькою здатністю до концентрації сечі дуже чутливі до зменшення обсягу рідини, що поступає.
• Характерні для новонароджених велика величина відношення площі поверхні тіла і респіраторного тракту до маси тіла.
• Тонка і багато васкулярізірованнаякожа, високий вміст води на одиницю маси тіла при частому диханні обумовлюють значний рівень «невідчутних» втрат рідини, викликаних випаровуванням її з поверхні тіла і дихальних шляхів.
• Нирки новонародженого не здатні швидко відповісти на різке збільшення водного навантаження негайним виведенням надлишку позаклітинної рідини.
• Кліренс вільної води може бути знижений у зв`язку з підвищенням секреції антідіуретіческогогормона при інтранатальнойасфіксіі, внутріжелудочковомкровоізліяніі, синдромі дихальних розладів, проведенні ШВЛ, пневмоторакс. Його рівень тим вище, чим важче стан дитини при народженні.
• Незважаючи на високий рівень виведення натрію нирками, для недоношених дітей характерна низька здатність до виведення надлишку натрію при перевантаженні.
• Для новорожденниххарактерен вищий рівень калію плазми крові в перші три доби життя, а й здатність до екскреції даного електроліту теж низька.
При проведенні інфузійної терапії у новонароджених необхідно керуватися такими принципами:
1. Обсяг рідини і швидкість її надходження є основним чинником, що визначає адекватність інфузійної терапії.
2. Необхідність поступовості (поетапності) збільшення водного навантаження і введення до складу інфузійної програми нових компонентів з урахуванням індивідуальних особливостей постнатального дозрівання функції серцево-судинної системи і нирок або їх востановления при патологічних станах.
3. Необхідність проведення клініко-лабораторного контролю водно електролітного балансу для оцінки його інфузійної програми.
Фактори, що визначають потреби в рідині у новонародженого:
1. «Невідчутні» втрати рідини, обумовлені випаровуванням з поверхні тіла і дихальних шляхів. Величина цих втрат обернено пропорційна вазі при народженні і гестаціонномувозрасту. Як уже зазначалося, приблизно 30% «невідчутних» втрат відбувається в дихальних шляхах і 70% - шляхом випаровування з шкіри. Хоча у новорожденнихколічество потових залоз в 6 разів більше, ніж у дорослого, максимальна потовая реакція у відповідь на теплову стимуляцію у них становить лише 1/3 зарплати дорослих.
2. Втрати рідини зі стільцем складають 5-10 мл / кг / сут.В перші дні життя вони зазвичай не враховуються, так як втрати рідини з меконієм незначні.
3. Затримка рідини в тканинах протягом росту. Для недоношених зазвичай прибавка маси тіла - 1-2% на добу і 60-70% її становить вода. Враховується, починаючи з другого тижня життя.
4. Безпечний для новонародженого обсяг діурезу визначається межами концентраційної здатності нирок. Осмолярность сечі близько 300 мосмоль / л близька до середнього рівня, який можуть продукувати нирки новонародженого і є показником безпечної водного навантаження. Таким чином, як зазначає А. П. Зільбер (1984), осмолярність, в тому числі і сечі, є лабораторним показником, що вимагає контролю.
5. Патологіческіепотері рідини і електролітів: з шлунковим вмістом при відрижці, лікворея, кровотечі, «хірургіческіепотері» з ран, дренажів і т.д.
У новонароджених дітей виділяють три періоди, в кожному з яких обсяг рідини, що вводиться різний.
перший період (1-2 діб. Життя) може бути названий перехідним. Він характеризується великими втратами рідини за рахунок випаровування і виведення значного обсягу позаклітинної рідини і електролітів нирками. У цей період розрахунок обсягу інфузіоннойтерапіі визначається наступними обставинами. У перші дві доби життя нирки доношеного новонародженого, який отримує внутрішньовенно рідину і електроліти, повинні екскретуватися близько 15 мосм / кг / сут. (Папая А.В., Стяжкіна І.С, 2002). Обсяг діурезу 5 мл / кг / сут.і невідчутні втрати води 20 мл / кг / сут.обусловлівают потреба в рідині, що дорівнює 70 мл / кг / сут. При цьому розрахунку нехтують втратою рідини зі стільцем і затримкою води в тканинах. З урахуванням від`ємного водного балансу 5-10 мл / кг / сут. істіннаяпотребностьв воді становить 60-65 мл / кг / сут.
Природно, що у недоношених дітей, що мають великі «невідчутні» втрати води, потреба в рідині більше. Протягом перших днів життя у недоношених дітей екскреторна нагрузкапочек мала і становить 8 мосм / кг / сут. електролітів, що утворюються при тканевомкатаболізме, і 2 мекв / кг / сут.хлоріда натрію (4 мосм / кг / сут.), що вводяться з інфузійної терапією з 2-3 доби життя. Для екскреції цього навантаження нирками при осмолярності сечі, що дорівнює 300 мосм / л, достатній діурез 40-50 мл / кг / сут. Таким чином, недоношенниедеті з масою тіла менше 1500 г вимагають 80-100 мл / кг / сут. рідини (60-70 мл - невідчутні втрати рідини + 40-50 мл - діурез - 10-15 мл для негативного балансу) в першу-другу добу життя.
У глубоконедоношенних і дітей з екстремально низькою масою тіла при
народженні невідчутні втрати рідини ще вище. Їхні потреби в рідині можуть становити 150-250 мл / кг / сут., Хоча вони практично не потіють.
Таким чином, у новонароджених, особливо недоношених, повинен здійснюватися ретельний контроль водно-електролітного балансу, оскільки виражені наслідки перевантаження рідиною важко виправити.
Зі збільшенням постнатальноговозраста і початком ентерального харчування підвищується екскреція електролітів нирками і втрати води зі стільцем, починається затримка води в нових тканинах, тому з 3-4 доби життя потреба в рідині збільшується.
другий період характеризується стабілізаціеймасси тіла. Зменшуються втрати рідини випаровуванням за рахунок кератінізаціікожних покривів. У цей період зазвичай виробляють обережне введення і / або розширення ентеральної навантаження і компонентів парентерального харчування. Починається позитивна динаміка ваги.
третій період (Стабільного зростання) починається з 2-3-го тижня життя. У цей період потреба в рідині та електролітах у дітей різного гестаційного віку однакова.
Звертаємо увагу, що при проведенні інфузійної терапії повинен здійснюватися клініко-лабораторнийконтроль за:
1) масою тіла (1-2 рази на добу) -
2) кількістю надійшли усіма шляхами рідини і електролітов-
3) втратами рідини і електролітів з діурезом і стулом-
4) рівнем електролітів плазми крові (1-2 рази на добу) -
5) рівнем креатиніну і сечовини плазми крові-
6) невідчутними втратами води-
7) патологіческіміпотерямі води і електролітів (шлунковий застій, відрижки, діарея- дренажі і т.д.) -
8) функцією нирок (відносна щільність і осмолярність сечі).
На нашу думку, великий діапазон фізіологічних потреб в рідини, що вказуються різними авторами (ЦибулькінЕ.К., 1984 Гомелля Т.Л., 1998 Avery G. et al., 2000), визначається різницею технологій догляду за новонародженими і недоношеними, а також травматічностьюпервічного допомоги після народження.
В даний час в Санкт-Петербургепрі проведенні інфузіоннойтерапіі, по крайней мере в дитячій міській лікарні № 1, відзначається тенденція до використання менших обсягів, ніж це було 5-10 років тому.
Інфузіоннаятерапія - комплекс лікувальних заходів, спрямованих на збереження параметрів гомеостазу (водно-електролітного і кислотно-лужного балансу, параметрів серцево-судинної системи) організму і корекцію його порушень.
До завдань інфузійної терапії входять:
1. Корекція порушень водно-електролітного балансу, що виникли внутрішньоутробно або постнатально.
2. Сохраненіеводно-електролітного гомеостата посредствомкомпенсаціі втрат рідини і електролітів, забезпечення енергетичних потреб і течії пластіческіхпроцессовпрі неможливості ентеральногопітанія (ранній період після критичного стану, перенесеного в пологах, і адаптації глибоко незрілих дітей),
3. Корекція серцево-сосудістихнарушеній, які розвинулися внутрішньоутробно або постнатально.
Показання для проведення інфузійної терапії у новонароджених:
1. Стани, що супроводжуються порушеннями процесів метаболізму і функції життєво важливих органів (важкі асфіксія, гемолітична хвороба новонароджених (ГБН), ДВС-синдром, сепсис, гостра ниркова недостатність (Omicron-Pi-Eta-), декомпенсована серцева недостатність та ін.).
2. Стани, що супроводжуються порушеною толерантністю до ентеральної навантаженні (кишкові інфекції, хірургічна патологія шлунково-кишкового тракту та ін.).
3. Незрілість органів і систем регуляції водно-електролітного балансу і толерантність до ентерального харчування у глубоконедоношенних дітей.
Природно, що інфузійну терапію слід розглядати як етап до введення парентерального або ентерального харчування.
При проведенні інфузійної терапії необхідно враховувати наступні анатомо-фізіологічні особливості новонародженого:
• Новонароджені діти в зв`язку з низькою здатністю до концентрації сечі дуже чутливі до зменшення обсягу рідини, що поступає.
• Характерні для новонароджених велика величина відношення площі поверхні тіла і респіраторного тракту до маси тіла.
• Тонка і багато васкулярізірованнаякожа, високий вміст води на одиницю маси тіла при частому диханні обумовлюють значний рівень «невідчутних» втрат рідини, викликаних випаровуванням її з поверхні тіла і дихальних шляхів.
• Нирки новонародженого не здатні швидко відповісти на різке збільшення водного навантаження негайним виведенням надлишку позаклітинної рідини.
• Кліренс вільної води може бути знижений у зв`язку з підвищенням секреції антідіуретіческогогормона при інтранатальнойасфіксіі, внутріжелудочковомкровоізліяніі, синдромі дихальних розладів, проведенні ШВЛ, пневмоторакс. Його рівень тим вище, чим важче стан дитини при народженні.
• Незважаючи на високий рівень виведення натрію нирками, для недоношених дітей характерна низька здатність до виведення надлишку натрію при перевантаженні.
• Для новорожденниххарактерен вищий рівень калію плазми крові в перші три доби життя, а й здатність до екскреції даного електроліту теж низька.
При проведенні інфузійної терапії у новонароджених необхідно керуватися такими принципами:
1. Обсяг рідини і швидкість її надходження є основним чинником, що визначає адекватність інфузійної терапії.
2. Необхідність поступовості (поетапності) збільшення водного навантаження і введення до складу інфузійної програми нових компонентів з урахуванням індивідуальних особливостей постнатального дозрівання функції серцево-судинної системи і нирок або їх востановления при патологічних станах.
3. Необхідність проведення клініко-лабораторного контролю водно електролітного балансу для оцінки його інфузійної програми.
Фактори, що визначають потреби в рідині у новонародженого:
1. «Невідчутні» втрати рідини, обумовлені випаровуванням з поверхні тіла і дихальних шляхів. Величина цих втрат обернено пропорційна вазі при народженні і гестаціонномувозрасту. Як уже зазначалося, приблизно 30% «невідчутних» втрат відбувається в дихальних шляхах і 70% - шляхом випаровування з шкіри. Хоча у новорожденнихколічество потових залоз в 6 разів більше, ніж у дорослого, максимальна потовая реакція у відповідь на теплову стимуляцію у них становить лише 1/3 зарплати дорослих.
2. Втрати рідини зі стільцем складають 5-10 мл / кг / сут.В перші дні життя вони зазвичай не враховуються, так як втрати рідини з меконієм незначні.
3. Затримка рідини в тканинах протягом росту. Для недоношених зазвичай прибавка маси тіла - 1-2% на добу і 60-70% її становить вода. Враховується, починаючи з другого тижня життя.
4. Безпечний для новонародженого обсяг діурезу визначається межами концентраційної здатності нирок. Осмолярность сечі близько 300 мосмоль / л близька до середнього рівня, який можуть продукувати нирки новонародженого і є показником безпечної водного навантаження. Таким чином, як зазначає А. П. Зільбер (1984), осмолярність, в тому числі і сечі, є лабораторним показником, що вимагає контролю.
5. Патологіческіепотері рідини і електролітів: з шлунковим вмістом при відрижці, лікворея, кровотечі, «хірургіческіепотері» з ран, дренажів і т.д.
У новонароджених дітей виділяють три періоди, в кожному з яких обсяг рідини, що вводиться різний.
перший період (1-2 діб. Життя) може бути названий перехідним. Він характеризується великими втратами рідини за рахунок випаровування і виведення значного обсягу позаклітинної рідини і електролітів нирками. У цей період розрахунок обсягу інфузіоннойтерапіі визначається наступними обставинами. У перші дві доби життя нирки доношеного новонародженого, який отримує внутрішньовенно рідину і електроліти, повинні екскретуватися близько 15 мосм / кг / сут. (Папая А.В., Стяжкіна І.С, 2002). Обсяг діурезу 5 мл / кг / сут.і невідчутні втрати води 20 мл / кг / сут.обусловлівают потреба в рідині, що дорівнює 70 мл / кг / сут. При цьому розрахунку нехтують втратою рідини зі стільцем і затримкою води в тканинах. З урахуванням від`ємного водного балансу 5-10 мл / кг / сут. істіннаяпотребностьв воді становить 60-65 мл / кг / сут.
Природно, що у недоношених дітей, що мають великі «невідчутні» втрати води, потреба в рідині більше. Протягом перших днів життя у недоношених дітей екскреторна нагрузкапочек мала і становить 8 мосм / кг / сут. електролітів, що утворюються при тканевомкатаболізме, і 2 мекв / кг / сут.хлоріда натрію (4 мосм / кг / сут.), що вводяться з інфузійної терапією з 2-3 доби життя. Для екскреції цього навантаження нирками при осмолярності сечі, що дорівнює 300 мосм / л, достатній діурез 40-50 мл / кг / сут. Таким чином, недоношенниедеті з масою тіла менше 1500 г вимагають 80-100 мл / кг / сут. рідини (60-70 мл - невідчутні втрати рідини + 40-50 мл - діурез - 10-15 мл для негативного балансу) в першу-другу добу життя.
У глубоконедоношенних і дітей з екстремально низькою масою тіла при
народженні невідчутні втрати рідини ще вище. Їхні потреби в рідині можуть становити 150-250 мл / кг / сут., Хоча вони практично не потіють.
Таким чином, у новонароджених, особливо недоношених, повинен здійснюватися ретельний контроль водно-електролітного балансу, оскільки виражені наслідки перевантаження рідиною важко виправити.
Зі збільшенням постнатальноговозраста і початком ентерального харчування підвищується екскреція електролітів нирками і втрати води зі стільцем, починається затримка води в нових тканинах, тому з 3-4 доби життя потреба в рідині збільшується.
другий період характеризується стабілізаціеймасси тіла. Зменшуються втрати рідини випаровуванням за рахунок кератінізаціікожних покривів. У цей період зазвичай виробляють обережне введення і / або розширення ентеральної навантаження і компонентів парентерального харчування. Починається позитивна динаміка ваги.
третій період (Стабільного зростання) починається з 2-3-го тижня життя. У цей період потреба в рідині та електролітах у дітей різного гестаційного віку однакова.
Звертаємо увагу, що при проведенні інфузійної терапії повинен здійснюватися клініко-лабораторнийконтроль за:
1) масою тіла (1-2 рази на добу) -
2) кількістю надійшли усіма шляхами рідини і електролітов-
3) втратами рідини і електролітів з діурезом і стулом-
4) рівнем електролітів плазми крові (1-2 рази на добу) -
5) рівнем креатиніну і сечовини плазми крові-
6) невідчутними втратами води-
7) патологіческіміпотерямі води і електролітів (шлунковий застій, відрижки, діарея- дренажі і т.д.) -
8) функцією нирок (відносна щільність і осмолярність сечі).
Поділися в соц. мережах:
Нирковий нецукровий діабет
Регідрон