Поодинокі вогнища в легенях: можливості променевої діагностики

І.Є. Тюрін

Вогнищеві утворення в легенях є самостійний рентгенологічний і клінічний синдром-в більшості випадків вони протікають безсимптомно і виявляються при профілактичних рентгенологічних дослідженнях.

Одиночний вогнище в легенях (ООЛ) визначають як локальний ділянку ущільнення легеневої тканини округлої або близькою до неї форми діаметром до 3 см. Це міжнародне визначення відрізняється від традиційного вітчизняного уявлення про легеневі осередках, джерелом якого є фтизіатрична практика (в класифікації туберкульозу легенів розміри вогнищ не перевищують 1 см, а ущільнення більшого розміру визначаються як інфільтрати, туберкуломи і інші види змін).

Максимальний розмір одиночного вогнища, рівний 3 см, відповідає прийнятій в даний час схемою стадирования недрібноклітинного раку легені, в якій осередки такої величини відносять до стадії Т1 пухлинного росту. Вогнища в легеневої тканини можуть бути одиничними (в кількості від 2 до 6 включно) або множинними. Останні відносяться до рентгенологічного синдрому дисемінації і зазвичай розглядаються в контексті диференціальної діагностики інтерстиціальних (дифузних паренхіматозних) захворювань легенів.

Поодинокі вогнища займають проміжне положення, а їх оцінка в значній мірі визначається конкретної клінічної ситуацією (наприклад, скринінг раку легкого, злоякісна пухлина внегрудной локалізації в анамнезі і т.д.). Наявність саме одиночного вогнища є одним з основних критеріїв синдрому ООЛ.

Правильна характеристика ООЛ залишається важливою клінічною проблемою в торакальної радіології і в респіраторної медицині в цілому. Відомо, що 60-80% резектованих ООЛ є злоякісну пухлину. Серед всіх ООЛ, що виявляються при рентгенологічному дослідженні, частота пухлин значно менше (зазвичай вона не перевищує 50%), однак і в цьому випадку правильна оцінка змін в легенях має велике значення для пацієнта.

Основним завданням променевого дослідження при ООЛ є неінвазивна диференціальна діагностика злоякісного і доброякісного процесу, а також виявлення серед них форм туберкульозу легенів. У ряді випадків це можливо на підставі характерних ознак, які виявляються при рентгенографії або рутинної комп`ютерної томографії (КТ).

Проте специфічність більшості з цих симптомів низька, тому для правильної оцінки ООЛ необхідне залучення додаткових методик і альтернативних технологій. До них можна віднести оцінку швидкості росту вогнища в легкому, аналіз імовірнісних факторів злоякісності, динаміку накопичення контрастної речовини при КТ і 18-фтордезоксіглюкози (18-ФДГ) при позитронно-емісійної томографії (ПЕТ), а також морфологічне дослідження матеріалу, отриманого при трансторакальной голкові аспіраційної біопсії або відеоторакоскопії.

Очевидно, що в повсякденній клінічній практиці навряд чи може існувати єдиний алгоритм диференціальної діагностики ООЛ для всіх пацієнтів і для всіх клінічних ситуацій, а завданням будь-яких клінічних рекомендацій є точна оцінка можливостей, що надаються окремими діагностичними методами і їх поєднаннями.

Виявлення одиночних вогнищ в легенях. До теперішнього часу методом первинного виявлення вогнищ в легеневій тканині залишається звичайне рентгенологічне дослідження - рентгенографія або флюорографія. Поодинокі вогнища виявляються в 0,2-1,0% всіх рентгенологічних досліджень грудної клітини. На оглядових рентгенограмах або флюорограма рідко можна виявити одиночний осередок розміром lt; 1 см.

Навіть більші осередки можуть бути пропущені через інтерпозиції анатомічних структур (серцева тінь, коріння легенів, ребра і ін.) Або наявності так званих відволікаючих чинників, наприклад аномалії розвитку або патології серця. Більше 90% всіх ООЛ, видимих на рентгенограмах, можуть бути виявлені ретроспективно на попередніх знімках давністю 1 або навіть 2 роки.

Все більшого значення в діагностиці легеневих вогнищ набуває КТ, яка може проводитися як при підозрі на наявність ООЛ за даними рентгенографії, так і за іншими показниками (для виключення пневмонії, при обстеженні хворих хронічними обструктивними захворюваннями легень і емфіземою і т.д.). В цілому КТ дозволяє виявити в 2-4 рази більше вогнищ в легеневій тканині, ніж рентгенографія, при цьому середній розмір виявлених вогнищ в 2 рази менше.

Однак КТ також не є абсолютним методом діагностики. Результати скринінгу раку легкого з допомогою нізкодозних КТ показують, що основними причинами пропуску патології є невеликі розміри вогнищ (чутливість КТ у виявленні вогнищ розміром lt; 5 мм дорівнює 72%), низька щільність вогнищ по типу "матового скла" (чутливість 65%) і їх локалізація в центральних зонах легкого (чутливість 61%). В середньому частота пропусків патології при первинному КТ-скринінгу може досягати 50%. У виявленні ООЛ розміром gt; 1 см чутливість КТ зазвичай вище 95%.

Підвищенню точності КТ у виявленні дрібних вогнищ в легеневій тканині сприяє ряд спеціальних методик - програм для комп`ютерної діагностики вогнищ (computer-aided diagnosis, CAD) і програм тривимірних реформацій, таких як проекції максимальних інтенсивностей (maximum intensity projections, MIP) і об`ємний рендеринг (volume rendering technique, VRT).

Анатомічна оцінка одиночних вогнищ в легкіх. Оцінка скіалогіческіх особливостей ООЛ за даними рентгенографії або КТ має велике значення для диференціальної діагностики. Вогнища можна розділити за розмірами, характером контурів, структурі, щільності, станом навколишнього легеневої тканини. Практично всі ознаки мають розподіл усіх значення, будучи більш-менш характерними для доброякісного або злоякісного процесу.

Лише у виняткових випадках на підставі даних променевого дослідження можна припустити нозологический діагноз. Так, наявність жирових включень типово для гамартоми, кільцеподібне або тотальне звапніння вогнища зазвичай спостерігається при туберкуломах, наявність приводить і відводить судини поряд з типовим посиленням при контрастировании відрізняє артеріо-венозні мальформації.

Локалізація вогнища в легеневій тканині не має принципового значення, так як виключення і збіги спостерігаються тут занадто часто. Понад 70% вогнищ раку легкого розташоване в верхніх частках легень, причому частіше в правій легені, ніж у лівому. Ця локалізація типова і для більшості туберкульозних інфільтратів. Ніжнедолевая локалізація характерна для раку легені, що виникає на тлі идиопатического легеневого фіброзу. Туберкульозні інфільтрати, розташовані в нижніх частках, частіше локалізуються в їх верхівкових сегментах.

Вогнища в легеневої тканини можуть мати різні контури: рівні або нерівні (хвилясті, горбисті), чіткі або нечіткі (променисті або розмиті за рахунок зони "матового скла" по периферії). В цілому нечіткі і нерівні контури більш характерні для злоякісних новоутворень, хоча можуть спостерігатися і при запальних інфільтратах. В одному з досліджень, заснованому на даних високоразрешающей КТ (ВРКТ), злоякісними були всі осередки, що мали ободок низької щільності, 97% вогнищ з вираженою променистого контурів, 93% вогнищ з нерівними і 82% - з хвилястими контурами.

При розмірах вогнища gt; 1 см такі контури служать вагомим аргументом на користь злоякісного процесу і, отже, показанням для морфологічної верифікації. Чіткі рівні контури можуть спостерігатися при доброякісних захворюваннях, але постійно спостерігаються також при одиночних метастазах, окремих гістологічних формах раку легкого (плоскоклітинний, дрібноклітинний) і легеневих карціноідах.

Відео: Поодинокі вогнища в легенях критерії диференціальної діагностики (Тюрін)

В одному з досліджень серед вогнищ, що мали чіткі хвилясті контури, частота злоякісних пухлин досягала 40%. Тому округла форма і чіткі контури вогнища самі по собі не є ознаками доброякісності процесу і не можуть служити причиною для завершення діагностичного процесу.

Щільність одиночних вогнищ в легенях, що визначається при КТ, дозволяє розділити всі осередки на три групи:

• осередки по типу "матового скла";
• змішані або частково солідні осередки;
• вогнища солідного типу.

Вогнища по типу "матового скла" відрізняються низькою щільністю, на їх фоні видно стінки бронхів, контури судин і елементи зміненого легеневого інтерстицію. Вони спостерігаються при Недеструктивні запальних процесах, атипової аденоматозної гіперплазії і високодиференційованих аденокарцинома.

Морфологічна основа даного феномена полягає в потовщенні міжальвеолярних перегородок на обмеженій ділянці при збереженні легкості альвеол, що може виникати за рахунок запальної інфільтрації, фіброзних змін або часткового заповнення альвеол ексудатом. При розвитку аденокарциноми (в тому числі і бронхіолоальвеолярного) пухлинні клітини розташовуються уздовж стінок альвеол, тривалий час не заповнюючи їх просвіт. В результаті виникає пухлинний осередок по типу "матового скла", який в більшості випадків не видно на рентгенограмах і лінійних томограммах.

Вогнища змішаного або частково солідного типу характеризуються наявністю більш щільного ділянки в центрі і зони низької щільності за типом "матового скла" по периферії. Такі осередки зазвичай виникають навколо старих рубців в легеневої тканини, в тому числі і посттуберкульозних. У більшості випадків вони являють собою розростання залозистої пухлини. До 34% несолідних вогнищ є злоякісну пухлину, а серед вогнищ частково солідного типу розміром lt; 1,5 см цей показник досягає 50%.

Солідні осередки мають типову структуру локального ущільнення округлої форми, м`якотканинних щільності, з різними контурами. Вони можуть спостерігатися практично при будь-якому патологічному процесі в легеневої тканини.

Структура ООЛ, що виявляється при КТ, може бути різною: однорідною, з ділянками низької щільності, зумовленими некрозом, з повітряними, жировими, рідинними і Високощільна включеннями, з видимими прорізами бронхів. Жоден з цих симптомів не є специфічним для будь-якого конкретного патологічного процесу, за винятком вже згадуваних жирових включень при гамартома.

При звичайній рентгенографії вдається виявити лише частину звапнінь і включень повітря у вигляді порожнин, повітряних осередків (сот, пор) або просвітів бронхів. При КТ звапніння в ООЛ виявляють в 2 рази частіше, ніж при звичайному рентгенологічному дослідженні. Звапніння можуть бути вогнищевими (по типу "повітряної кукурудзи"), шаруватими (в тому числі у вигляді звапніння капсули вогнища) і дифузними, які займають весь обсяг вогнища.

Такі звапніння типові для доброякісних процесів. Виняток становлять лише метастази кісткових сарком, залозистого раку товстої кишки і яєчників після хіміотерапії та легеневі карціноіди. У всіх інших випадках ймовірність неопухолевого процесу виключно велика. У злоякісних осередках, в тому числі в аденокарцинома, нерідко виявляють точкові або аморфні, без чітких контурів, включення кальцію.

В цілому частота звапнінь в периферичних ракових пухлинах за даними КТ досягає 13%. Винятком з цього правила є осередки по типу "матового скла", які виявляються при КТ, і вогнища будь-якої структури на рентгенівських знімках, що представляють собою бронхіолоальвеолярного рак. Пацієнти з такого роду осередками вимагають більш тривалого спостереження.

Іншим чинником, що обмежує можливості динамічного або ретроспективного спостереження, є розміри ООЛ lt; 1 см. Подвоєння обсягу пухлинного вогнища діаметром 5 мм призводить до збільшення його діаметра всього на 1,5 мм (до 6,5 мм). Оцінка подібної динаміки знаходиться за межами можливостей не тільки традиційної рентгенографії, а й в більшості випадків КТ.

У зв`язку c цим велике значення сьогодні надається комп`ютерної оцінці обсягу вогнищ за даними спіральної КТ, коли комп`ютер будує тривимірні моделі виявлених вогнищ і порівнює їх обсяги. Ця методика, що є складовою частиною CAD-систем, розрахована на солідні осередки і не може з упевненістю використовуватися для вогнищ по типу "матового скла" і вогнищ частково солідного типу.

імовірнісний аналіз. Клінічна оцінка пацієнтів з виявленими ООЛ має велике значення в диференціальної діагностики, хоча нерідко недооцінюється лікарями і рентгенологами. Імовірнісний аналіз враховує кількісне значення факторів ризику або їх відсутності для припущення про характер ООЛ. Використовуючи подібні розрахунки, можна визначити індивідуальний ризик злоякісної пухлини в конкретній клінічній ситуації. При цьому враховуються як клінічні фактори, так і рентгенологічні симптоми.

Найбільш важливими факторами, що свідчать на користь злоякісного процесу, є:

• товщина стінки порожнини в осередку gt; 16 мм;
• нерівні і нечіткі контури вогнища при КТ;
• кровохаркання;
• злоякісні пухлини в анамнезі;
• вік gt; 70 років;
• розміри вогнища 21-30 мм;
• час подвоєння обсягу вогнища lt; 465 днів;
• тінь малої інтенсивності при рентгенографії.

Велике значення мають також фактор тривалого куріння і аморфні звапніння в осередку, які виявляються при КТ. На жаль, існуючі моделі імовірнісного аналізу не включають дані сучасних технологій, таких як динамічна КТ і ПЕТ.

Характеристика одиничних вогнищ в легенях при динамічної КТ. Оцінка кровопостачання ООЛ при динамічної спіральної КТ показала свою ефективність в численних дослідженнях. Відомо, що щільність ООЛ при нативному дослідженні коливається в широких межах і не має будь-якого діагностичного значення (крім включень жиру і кальцію).

Відео: Рентген

При динамічної КТ патологічні утворення, що мають власну судинну мережу, активно накопичують внутрішньовенно введене контрастну речовину, при цьому щільність їх підвищується. Типовим прикладом таких вогнищ є злоякісні пухлини. Навпаки, освіти, позбавлені власних судин або заповнені безсудинних вмістом (гній, казеоз, ексудат і т.п.), не змінюють свою щільність. Такі осередки можуть бути представлені туберкулома, кістами, абсцесами і іншими патологічними процесами.

Найбільше значення методика динамічної КТ при ООЛ має в регіонах з високою захворюваністю на туберкульоз, оскільки дозволяє точно розмежувати злоякісні пухлини і туберкуломи. Динамічна КТ виконується у вигляді серії томографічних зрізів через патологічне утворення, які виконуються від початку, під час введення контрастної речовини і через 1, 2, 3 і 4 хв після нього. Вимірювання щільності вогнища проводиться в зоні інтересу (ROI), яка займає не менше 3/4 площі зрізу вогнища.

Для розмежування доброякісних і злоякісних процесів необхідно вибрати так званий поріг посилення - числове значення коефіцієнта ослаблення, перевищення якого дозволяє припустити наявність злоякісної пухлини. Таким порогом, певним емпірично в великому багатоцентровому дослідженні, є 15 HU. При такому порозі посилення чутливість динамічної КТ у виявленні злоякісних пухлин сягає 98%, специфічність - 58%, а загальна точність - 77%.

Незважаючи на високу чутливість щодо злоякісних пухлин, методика має ряд недоліків. До них відносять труднощі оцінки невеликих (lt; 1 см) вогнищ, низьку специфічність, технічні помилки, пов`язані з диханням пацієнта і артефактами від кісткових структур і контрастної речовини. Ці недоліки частково компенсовані впровадженням в клінічну практику багатошарової КТ (МСКТ).

У більшості досліджень проводиться оцінка накопичення, але не виведення контрасту з вогнищ. Тим часом показано, що підвищення щільності більш ніж на 25 HU і швидке зменшення її на 5-30 HU при використанні МСКТ типово для злоякісних новоутворень. Доброякісні осередки відрізняються підвищенням щільності менш ніж на 25 HU (в ряді випадків щільність підвищується більш ніж на 25 HU, проте потім спостерігається її швидке зниження більш ніж на 30 HU або відсутність зниження щільності взагалі). Якщо вибрати поріг посилення в 25 HU і діапазон зниження щільності 5-30 HU, то чутливість, специфічність і загальна точність методики щодо злоякісних пухлин складуть 81-94, 90-93 і 85-92% відповідно.

Метаболічна характеристика одиночних вогнищ в легенях при ПЕТ. Всі методи анатомічної візуалізації, включаючи рентгенологічний, ультразвуковий, КТ і магнітно-резонансну томографію, орієнтовані на макроскопічні ознаки легеневих вогнищ, більшість з яких недостатньо специфічні. В останні роки все більшого поширення набувають дослідження метаболічних характеристик вогнища за допомогою ПЕТ з 18-ФДГ. Злоякісні пухлини відрізняються більш високою метаболічною активністю, що характеризується швидким і значним накопиченням 18-ФДГ в осередку і тривалим її збереженням.

Відео: Інфільтрат в легкому труднощі диференціальної діагностики

Численні дослідження показали, що ПЕТ відрізняють висока чутливість (88-96%) і специфічність (70-90%) щодо злоякісних вогнищ в легенях. Ще більш високі результати отримують при одночасному використанні ПЕТ і КТ-сканерів - ПЕТ / КТ-дослідженні з подальшим поєднанням метаболічної і анатомічної картини. Хибно позитивні результати ПЕТ спостерігаються при активних запальних процесах, в тому числі при активному туберкульозі легенів.

Негативний результат ПЕТ вважається виключно важливим для виключення злоякісної природи ООЛ, проте помилково негативні висновки можуть спостерігатися при первинних пухлинах легенів по типу "матового скла" і осередках розміром lt; 7 мм. Тому дані ПЕТ повинні обов`язково зіставлятися з результатами КТ для більш точного розуміння їх клінічного значення. В цілому в даний час ПЕТ є найбільш точним методом для розмежування доброякісних і злоякісних вогнищ в легеневій тканині розміром gt; 1 см.

Відео: Променева діагностика недрібноклітинного раку легені

біопсія. Для вогнищ, що мають анатомічні або метаболічні ознаки злоякісності, необхідна морфологічна верифікація до початку будь-якого лікування. Це правило обов`язково, оскільки тактика обстеження і лікування при первинній недрібноклітинному, дрібноклітинною і метастатичної пухлини в легкому може бути абсолютно різною.

Існує кілька методів забору матеріалу з легеневого вогнища, в тому числі трансторакальная голкові аспірація і біопсія, трансбронхиальная біопсія, відеоторакоскопічних резекція вогнища з наступною біопсією, відкрита біопсія при мініторакотомія. Трансторакальна біопсія проводиться під контролем рентгеноскопії, КТ, а в останні роки - все частіше при КТ-флюороскопии. Трансбронхіальная біопсія зазвичай виконується під контролем рентгеноскопії. Пункція вогнищ, прилеглих до грудної стінці, може бути виконана за допомогою ультразвукового наведення.

Трансторакальна тонкоигольная аспіраційна біопсія легеневих вогнищ, що проводиться за допомогою КТ і КТ-флюороскопіческіе наведення, щодо злоякісних новоутворень має чутливість 86% і специфічність 98%, проте її чутливість щодо вогнищ lt; 7 мм в діаметрі становить лише 50%. Все пункцій методи біопсії відрізняються низькою чутливістю при лімфомах з ураженням легеневої тканини (12%) і доброякісних утвореннях (до 40%).

У цих випадках перевагу слід віддати толстоігольной біопсії, чутливість якої в цих категоріях досягає 62 і 69% відповідно. Ускладнення при трансторакальной біопсії (переважно пневмоторакс і внутриплевральное кровотеча) виникають приблизно у 25% пацієнтів. Після біопсії потребують встановлення дренажу не більше 7% пацієнтів, тому така процедура може виконуватися в амбулаторних умовах. Протипоказаннями до проведення біопсії служать важка дихальна і серцева недостатність, виражена емфізема легенів, розташування вогнища в безпосередній близькості від діафрагми або перикарда.

Трансбронхіальная біопсія може виконуватися при локалізації вогнища в прикореневих відділах, особливо у випадках так званої "централізації" злоякісної пухлини. При цьому ендобронхіальний компонент може бути виявлений при бронхологіческое дослідженні. Іншим варіантом верифікації є браш-біопсія, при якій матеріал забирається з внутрішньої поверхні бронха, розташованого поруч з осередком або всередині нього. Для проведення такої процедури обов`язкової є попередня оцінка вогнища і прилеглих до нього бронхів при ВРКТ.

Алгоритми діагностики при одиночних осередках в легких. В даний час не існує єдиного підходу до визначення характеру ООЛ. Очевидно, що у пацієнтів з високим ризиком злоякісної пухлини оптимальним підходом є можливо більш рання морфологічна верифікація діагнозу при трансторакальной біопсії. У пацієнтів з низьким ризиком злоякісного процесу більш раціонально проводити динамічне спостереження.

У будь-якому випадку сучасний підхід вимагає виконання ВРКТ при виявленні ООЛ при рентгенографії, флюорографії або звичайною КТ. Іншим обов`язковим кроком стає пошук і вивчення будь-яких попередніх знімків легких.

Результатом цих дій може бути виділення групи пацієнтів з очевидно доброякісним процесом, про що свідчать: відсутність динаміки вогнища протягом gt; 2 років, наявність "доброякісних" звапнінь, включень жиру (гамартома) або рідини (кіста) в вогнищі за даними КТ Для цих пацієнтів необхідно тільки спостереження. Сюди ж відносяться випадки артеріовенозних мальформацій та інших судинних змін, а також запальні процеси в легенях (округлий туберкульозний інфільтрат, туберкулома, міцетома і ін.), Що вимагають специфічного лікування.

Другий можливий результат - виявлення ознак злоякісного процесу (вогнище gt; 1 см з променистими нерівними контурами, осередки по типу "матового скла" і змішаного солідного типу, які повинні розцінюватися як потенційно злоякісні), при яких необхідна морфологічна верифікація в умовах спеціалізованого лікувального закладу.

Всі інші випадки розцінюються як проміжні або невизначені. Найбільш численну групу серед них складають пацієнти з вперше виявленими ООЛ (за відсутності рентгенологічного архіву) розміром gt; 10 мм, м`якотканинних щільності, з відносно чіткими рівними або хвилястими контурами, без будь-яких включень за даними КТ. Уточнення природи ООЛ у таких пацієнтів може здійснюватися за допомогою біопсії, динамічної КТ, ПЕТ і ПЕТ / КТ Вичікувальна тактика і динамічне спостереження допустимі тут лише у виняткових випадках, обґрунтованих клінічної доцільністю.

Окрему групу становлять пацієнти з виявленими при КТ некальциновані вогнищами розміром lt; 10 мм. Зазвичай їх виявляють при КТ, проведеної для виключення пневмонії або уточнення характеру емфіземи, при труднощах інтерпретації рентгенівських знімків і т.д. Такі осередки зазвичай не видно при звичайному рентгенологічному дослідженні, їх верифікація за допомогою трансторакальной біопсії малоефективна, а використання ПЕТ пов`язане з великою кількістю помилково негативні результати.

Крім цього ймовірність злоякісного процесу при осередках діаметром lt; 5 мм не перевищує 2%. У зв`язку з цим прийнято таку тактика. вогнища розміром lt; 5 мм не вимагають ніякого динамічного спостереження, таким пацієнтам може бути рекомендовано звичайне профілактичне обстеження (флюорографія або КТ) через 1 рік. Вогнища розміром 5-10 мм вимагають проведення контрольної КТ через 3, 6, 12 і 24 міс. При відсутності динаміки спостереження припиняється, а будь-які зміни форми, розмірів або кількості вогнищ служать показанням для біопсії.

Таким чином, диференціальна діагностика при виявленні одиночного вогнища в легенях є складною клінічної завданням, яка в сучасних умовах вирішується за допомогою різних методів променевої та інструментальної діагностики.