Бронхіоліти: можливості рентгенологічної діагностики

П.М. Котляров, С.Г. Георгіаді

бронхиолит - захворювання дистальних відділів бронхіального дерева (термінальних і респіраторних бронхіол). Термінальні (синонім - мембранозний) бронхіоли діаметром 1-2 мм переходять в респіраторні (0,6 мм в діаметрі), які через пори пов`язані з альвеолами. Термінальні бронхіоли відносяться до повітряпровідним шляхах, респіраторні - до перехідних відділам респіраторного тракту: вони беруть участь в проведенні повітря і газообміні.

Загальна площа перетину термінального відділу респіраторного тракту у багато разів перевищує площу перетину трахеї і великих бронхів (53-186 см2 проти 7-14 см2), при цьому на частку бронхіол доводиться тільки 20% опору потоку повітря. З клінічних позицій будь-запальне ураження бронхіол трактується як констриктивний (облітеруючий) бронхіоліт, що обумовлено звуженням їх просвіту і порушенням функції Воздухопроведення.

Розрізняють гострий і хронічний процес, при поширеному ураженні виділяють дифузну форму - панбронхіоліт. Констриктивна бронхіоліти поділяють на обумовлені вдиханням шкідливих речовин, прийомом ліків, постінфекційні, викликані ревматоїдним артритом, іншими процесами і, нарешті, невідомого походження - ідіопатичні.

З точки зору гістоморфологічних змін стінок бронхіол виділяють клітинний, фолікулярний, пиловий, констриктивний, констриктивний з внутріпросветним поліпоз, дифузний панбронхіоліт.

Відбувається концентричне звуження термінальних бронхіол, часткова або повна їх облітерація рубцевої сполучної тканиною, яка розростається в підслизовому шарі і / або в адвентиції. Є бронхіолярного, перібронхіолярний хронічний запальний інфільтрат, слизові пробки в просвіті, стаз секрету, формуються бронхіолоектази. У патологічний процес крім термінальних і респіраторних бронхіол можуть залучатися великі бронхи, де нерідко виявляються циліндричні бронхоектази.

Для всіх бронхиолитов характерні: подібна клінічна картина з прогресуючою задишкою, слабка відповідь (за окремими винятками) на терапію глюкокортикостероїдами, поганий прогноз. Констриктивна форма бронхіоліту призводить до виражених патоморфологічні змін термінальних відділів респіраторного тракту.

Можливості променевих методів

Променеві методи - рентгенографія і рентгенівська комп`ютерна томографія (КТ) - основні в прижиттєвої оцінки макроструктури легеневої тканини. Традиційна двухпроекціонной рентгенографія і поздовжня томографія реєструють далеко зайшли випадки бронхіолітом, виявляючи дифузне, дифузно-вогнищеве посилення легеневого малюнка, емфізематозно роздуті ділянки легкого, перибронхіальних фіброз великих бронхів, ущільнення коренів, малу рухливість діафрагми.

Зміни на рентгенограмах неспецифічні і спостерігаються не тільки при бронхиолитах, але і в цілому ряді інших патологічних станів. При відсутності патологічних змін дистальні відділи респіраторного тракту і паренхіма легень на рівні часточки не знаходять відображення на комп`ютерних томограмах високого дозволу (КТВР).

Однак запальний процес в бронхіоли викликає потовщення стінки, накопичення і стаз секрету в просвіті, розвиток гіповентиляції альвеол або, навпаки, її здуття за рахунок клапанного порушення вентиляції. У міру розвитку фіброзу порушується кровообіг за рахунок гіпоксії, спазму, запустеванія артеріол, венул. Комплекс вищеописаних процесів в залежності від локалізації, поширеності, фази перебігу призводить до появи зображення патологічно змінених бронхіол і альвеолярної тканини на КТВР.

Відео: Можливості тривимірної діагностики

У зв`язку з малим опором термінальних відділів респіраторного тракту на ранніх етапах ураження бронхіол може протікати безсимптомно, супроводжуючи змінами функціональних тестів, а КТВР дозволяє діагностувати хворобу на доклінічному етапі її розвитку.

КТ-ознаки різних морфологічних варіантів бронхіоліту

Комп`ютерна томографія в залежності від гістоморфологічній варіанту обструктивного бронхіоліту виявляє різні зміни макроструктури респіраторного тракту.

Целлюлярная, фолікулярна форми, бронхіоліти курців, професійні форми бронхіолітом мають ідентичне відображення при КТВР. Запальне ураження залучає всі шари стінки бронхіоли і її просвіт (при фолікулярному бронхіоліті відбувається гіперплазія лімфоїдних елементів), формується перібронхіолярний компонент.

На серії комп`ютерних томограм визначаються центрілобулярно розташовані, щільні, дрібні (1-2 мм) вогнища або розташована всередині часточки лінійна структура такої ж товщини та відходять від основної лінії під гострим кутом додатковими "гілочками". На деяких відгалуженнях, на основній лінії можлива візуалізація центрілобулярно вогнищ вищеописаної структури. Даний симптом позначений нами як "гілка верби".

Дані симптоми обумовлені візуалізацією при КТ бронхіол, ущільнених за рахунок запалення і скупчення слизу в просвіті. При попаданні їх паралельно КТ-зрізу вони відображаються у вигляді "гілки верби", при перпендикулярному розташуванні центрілобулярно очажка округлої форми - відповідно анатомічній ходу воздухопроводящих шляхів.

Чіткі контури, однорідна внутрішня структура, м`якотканинних щільність (40-60 од.) Вказують на далеко зайшов запальний процес, незворотні фіброзні зміни. Збільшення вогнищевих і лінійних структур більше 5-6 мм, виникнення нечіткості, розмитості контурів свідчать про поширення запального процесу на навколишнє альвеолярну тканину. Це є важливим прогностичним ознакою ускладнення облітеруючого бронхіоліту - облітеруючого бронхіоліту з пневмонією (ВБОЗ).

Респіраторний бронхіоліт (бронхіоліт курця) відрізняється від попередніх видів бронхиолитов появою вогнищ центрилобулярной емфіземи, зон "матового скла". Це обумовлено виникненням клапанного механізму порушення вентиляції часточки за рахунок звуження просвіту бронхіоли з подальшим переходом в гиповентиляцию часточки. При скануванні на вдиху і видиху вентиляція зони ураження практично не змінюється (як при емфізематозних зміни, так і при ураженнях типу "матового скла"), що вказує на їх обструктивний генез.

Клітинний бронхіоліт, якщо не був своєчасно розпізнано і не піддавався лікуванню, може перейти в облітеруючий бронхіоліт з розвитком внутрипросветного поліпозу або констриктивну форму бронхіоліту. При першому виникають ендобронхіальние поліпи зі сполучної тканини, які або флотіруют в просвіті, або щільно фіксовані на стінці бронхіоли. При КТ визначаються центрілобулярно розташовані вогнища розміром 2-3 мм і більше, що відображають грануляційної тканини поліпів і перибронхіальну запалення.

Нерідко в процесі динамічного спостереження за хворим фолікулярним бронхіолітом визначається наростання розмірів виявляються бронхіол, поява нечіткості їх контурів, що вказує на прогресування процесу, розвиток поліпів. У ряді випадків бронхіоліт може початися з розвитку поліпозу, тоді превалює візуалізація центрілобулярно вогнищ як прояв поліпозу, а симптом "гілки верби" слабо виражений.

Констриктивна форма бронхіоліту - підсумок всіх видів захворювання. Розвивається незворотний фіброз з концентричним звуженням бронхіоли. Фіброз поширюється уздовж бронхіоли, порушує коллатеральную вентиляцію, викликаючи обструкцію. Звуження просвіту бронхіоли призводить до гіпоксії, вазоконстрикції, виникненню спочатку "повітряних подушок" (клапанний механізм), а потім ателектазу часточки.

При КТ реєструється "строката" картина легеневої тканини за рахунок чергування ділянок підвищеної і зниженої щільності, безсистемно чергуються один з одним. Це обумовлено порушенням кровотоку в області констрикції бронхіоли, олігемія в даній зоні і перерозподілом перфузії в зони з непорушеною вентиляцією.

При КТ ці зони мають підвищену прозорість. Мозаїчність змін щільності легкого краще видно при скануванні одній і тій же області легкого на вдиху і видиху, так як вентиляція патологічно зміненої частини легені не змінюється в різні фази дихання. При значному поширенні змін, обумовлених обструктивним бронхіолітом, різниця в щільності різних ділянок легеневої тканини на вдиху і видиху нівелюється, залишаючись однаковою незалежно від фази дихання.

Один з варіантів констриктивного бронхіоліту - синдром Swyee-James, що виникає у дітей після перенесеного вірусного бронхіоліту. Поразка носить односторонній характер, розвиваються бронхоектази з тонкою стінкою, ділянки центрилобулярной емфіземи, зниження прозорості легеневої тканини.

В Японії вперше описана дифузна форма бронхіолітом, названа дифузним панбронхіолітом. Захворювання поширене в країнах Південно-Східної Азії (Тайвані, Кореї, Китаї, Японії). З`явилися повідомлення про виявлення даної хвороби в Англії, Франції, Німеччини, США, Норвегії. Простежується зв`язок захворювання з параназальні синусити.

При морфологічному дослідженні виявляється циліндрична дилатація термінальних бронхіол. Інтерстицій термінальних бронхіол, альвеолярних ходів, альвеол инфильтрирован "пінистими" лімфоїдними клітинами. За рахунок фіброзу розвивається центрилобулярная емфізема.

При КТ визначаються двосторонні, дифузні дрібновогнищевий та лінійні ущільнення (як при целлюлярной формі бронхіоліту), потовщення стінок дрібних бронхіол, дилатація просвіту, поля "матового скла" по периферії легкого, що чергуються з ділянками центрилобулярной емфіземи. Уражається практично всі легке.

Диференціальна діагностика бронхіоліту

Диференціальна діагностика бронхиолитов проводиться з алергічними альвеоліту (гіперчутливими пневмоніту), при яких також можливе виявлення дрібновогнищевий змін до легеневої тканини. Однак вони локалізуються в альвеолах, дифузно, гомогенно розподілені в легкому. Як правило, клінічна картина обумовлена вдиханням сенсибілізуючої антигену.

Облітеруючий бронхіоліт при поширенні поліпозу на альвеоли призводить до розвитку ВБОЗ. Вогнищеві інфільтративні зміни легень по ходу бронхів з утворенням симптому "повітряної бронхограми", реакція плеври у вигляді її потовщення дозволяють провести розмежування з бронхіолітом.

"Строката" картина легеневої тканини може виникати не тільки при констриктивном бронхіоліті, але і при інших видах порушення легеневої гемодинаміки - хронічної тромбоемболії легеневої артерії, легеневої гіпертензії. Диференціальна діагностика грунтується на даних клінічної картини, анамнезу.

Таким чином, комп`ютерна томографія, особливо в модифікації КТВР, на сьогоднішній день провідний метод діагностики ураження дистальних відділів респіраторного тракту, діагностики виду ураження, поширеності, порушення вентиляції, динаміки процесу. Традиційна рентгенографія відіграє допоміжну роль в орієнтовною оцінкою макроструктури легкого, диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, моніторингу динаміки хвороби.

P.S. Симптоми бронхіоліту схожі з симптомами таких захворювань, як пневмонія, муковісцидоз, міліарний туберкульоз, бронхіт, бронхіальна астма.

Відрізнити бронхіоліт від туберкульозу можна завдяки рентгенівським знімкам. Як правило, при бронхіоліті осередки крупніше, мають нерізкі контури, різні за величиною, мають тенденцію зливатися. Інфільтровані коріння легенів. Вогнища поразок розсмоктуються значно швидше. При бронхіоліті набагато сильніше виявляються також симптоми порушення прохідності дрібних бронхів і симптоми гострого здуття легень.