Диференціальна діагностика вогнищевих змін в легенях при тонкошарової комп`ютерної томографії

І.Є. Тюрін

Вогнища в легеневої тканини визначаються як ділянки ущільнення округлої або близькою до неї форми розміром до 10 мм. Вогнища можуть виявлятися при численних інфекційних, пухлинних, інтерстиціальних та інших захворюваннях легенів, загальне число яких досягає декількох десятків. Найбільш відомими представниками вогнищевих змін є метастази злоякісних пухлин в легені і дисемінований туберкульоз легень.

Характеристики вогнищевих дисемінації. Вогнищеві зміни в легенях становлять анатомічну основу великого рентгенологічного синдрому - осередкової дисемінації. Вогнища нерідко служать єдиним проявом патологічного процесу, проте у значної частини пацієнтів вони поєднуються з іншими проявами легеневої патології, наприклад, з ретикулярними змінами, підвищенням або пониженням легкості легеневої тканини.

Вогнищеві зміни можуть бути локальними, якщо займають до двох сегментів однієї легені, або дифузними, якщо поширюються на три сегменти і більш. Переважна локалізація вогнищ в легенях відрізняється великою різноманітністю. Вогнищеві дисемінації поділяють на односторонні і двосторонні, в останньому випадку патологічний процес може бути симетричним або несиметричним, з переважанням змін в одній легені або його частини. Відносно рідко осередки розподіляються рівномірно на всьому протязі легеневих полів (наприклад, при міліарний туберкульоз).

Значно частіше диссеминация переважає у верхніх або нижніх частинах легень, в прикореневих або кортикальних відділах. Ці особливості мають відоме диференційно-діагностичне значення. Так, більш виражені зміни в верхніх частках типові для хронічного перебігу гематогенного туберкульозу, а наростання змін у напрямку до діафрагми характерно для гематогенних метастазів. Прикоренева локалізація вогнищ часто зустрічається при саркоїдозі, в той час як переважання вогнищ в кортикальних відділах легень нерідко спостерігається при підгострому перебігу гіперчутливого пневмонита.

Вогнища в легеневої тканини відрізняються великою різноманітністю розмірів, щільності (інтенсивності тіні при рентгенографії), структури та характеру контурів. У вітчизняній літературі прийнято розділяти осередки за розмірами на дрібні і міліарні (до 2 мм), середнього розміру (3-5 мм) і великі (6-10 мм). При рентгенографії вогнища частіше мають середню інтенсивність тіні, що при комп`ютерної томографії (КТ) відповідає м`якотканинних щільності. Однак при ряді патологічних процесів осередки відображаються на аксіальних зрізах як ділянки ущільнення низької щільності - осередки по типу "матового скла". Як правило, вони не видно при традиційному рентгенологічному дослідженні вдається виявити тільки при тонкошарової КТ. Такі зміни в легенях спостерігаються, наприклад, при респіраторному бронхіоліті або гіперчутливості пневмоните.

Контури вогнищ в легенях можуть бути чіткими або нечіткими, що характеризує ступінь відмежування зміненого ділянки від навколишнього його легеневої тканини. Структура вогнищ може бути однорідною або неоднорідною - за рахунок наявності в них кальцинатів, ділянок окостеніння або порожнин розпаду. Як приклади можна привести кальциновані туберкульозні вогнища, високої щільності метастази остеогенних саркоми з патологічним костеобразованием в них або розпадаються вогнища при септичній емболії легеневих судин.

Незважаючи на добре відомі закономірності розташування вогнищ в легенях і характеру вогнищевих тіней, можливості звичайного рентгенологічного дослідження в диференціальної діагностики таких змін невеликі. Як правило, вони обмежені типовими проявами найбільш частих захворювань при наявності достовірних клінічних даних. Поява в 1980-х роках КТ високого дозволу (КТВР) привело до появи нової групи симптомів, які суттєво спростили диференціальну діагностику вогнищевих змін в легеневій тканині і значно підвищили її ефективність. Тонкошарова КТ має великі можливості в
розмежування природи вогнищевих дисемінації в легенях і визначенні способу їх верифікації.

Всі перераховані вище симптоми вогнищевих дисемінації застосовні як для традиційного рентгенологічного дослідження, так і для КТ. Однак якщо при рентгенографії найбільш важливими характеристиками є локалізація вогнищ в легенях і особливості самих осередків (їх розміри, форма, контури і структура), то при КТВР більш важливою характеристикою патологічного процесу стає ставлення вогнищ в легеневій тканині до анатомічних елементів вторинної легеневої часточки (ВЛД) і до вісцеральній плеврі.

Анатомія вторинної легеневої часточки. Вторинна легенева часточка є найменшу структурну одиницю легкого, повністю оточене сполучнотканинною перегородкою. Часточка зазвичай має неправильну полигональную або округлу форму і розміри від 10 до 25 мм. У структурі вторинної легеневої часточки при КТ можна виділити три складові частини: Междольковое перегородку, корінь і паренхіму. Кожна вторинна легенева часточка забезпечена окремим бронхом і дольковой артерією, які розташовані разом в центрі часточки. Часточкової артерія і бронх на цьому рівні мають зовнішній діаметр близько 1 мм. Діаметр внутрідолькових артерій і термінальних бронхіол зменшується до 0,7 мм, а артерій і бронхіол в ацинусе - до 0,3-0,5 мм.

На аксіальних КТ-зрізах дрібні судини розташовуються на відстані не менше 3-5 мм від поверхні вісцеральної плеври, в поперечному перерізі вони мають вигляд точок, а в поздовжньому перерізі - коротких ліній Y-образної або V-подібної форми. Аналогічне зображення, але на трохи більшій відстані від плеври мають венозні судини. Внутрідольковие бронх і бронхіоли в нормі при КТВР не помітні, оскільки неможливо відрізнити повітря в їх просвіті від навколишнього воздухосодержащей легеневої тканини. Зображення бронхіол може бути отримано при КТВР тільки в разі заповнення їх просвіту патологічним вмістом, потовщення їх стінок або значного розширення просвіту з формуванням бронхіолоектази.

У междольковой перегородці є лімфатичні судини і вени. У нормі при КТВР вдається виявити лише найбільш великі перегородки - вони розташовуються в передніх і зовнішніх відділах верхньої, середньої і нижньої частин, а також парамедіастінальние в нижніх частках легких. При потовщенні перегородок внаслідок будь-якого патологічного процесу вони стають добре видимими при КТВР.

Типи легеневих вогнищ. При тонкошарової КТ прийнято виділяти три основних типи вогнищ в легеневій тканині, кожен з яких орієнтований на анатомічні структури ВЛД: хаотичні, перилімфатична і центрілобулярние. Останні зазвичай діляться на два підтипи залежно від наявності або відсутності видимих змін в бронхіолах.

Хаотичне розподіл вогнищ спостерігається при відсутності змін легеневого інтерстицію. Зазвичай осередки відображаються на тлі незміненій легеневої тканини, тому розташування їх виявляється випадковим. Окремі елементи ВЛД не помітні, встановити зв`язок таких вогнищ з легеневим інтерстіцием не представляється можливим. Обов`язковим елементом служить невелика кількість вогнищ уздовж междолевой, реберної і медіастинальної плеври. Подібний тип розподілу вогнищ характерний для гематогенних процесів, перш за все гематогенно-дисемінованого туберкульозу і гематогенних метастазів. В окремих випадках, наприклад при гематогенному метастазуванні, вдається встановити зв`язок вогнищ з дрібними легеневими судинами - симптом "живлячої судини" найбільш характерний для гематогенних метастазів і множинних септичних емболій.

Перилімфатична вогнища локалізуються по ходу лімфатичних судин і тому виявляються при КТ переважно в стінках бронхів, судин, в междолькових перегородках і в листках междолевой плеври. Зміни в стінках судин і бронхів створюють картину нерівних, "зубчастих" контурів цих анатомічних структур, а також потовщеннями междолькових перегородок. Такі зміни спостерігаються насамперед при саркоїдозі і лимфогенном карциноматозі. Вогнища, як правило, мають невеликі розміри - в межах 2-5 мм. Їх морфологічної основою є гранулеми або метастатичні вузлики, що виникають уздовж лімфатичних судин в легеневому інтерстиції і в плеврі.

Центрілобулярние осередки відображають патологічні зміни всередині або навколо внутрідолькових артерій і бронхів. Відмінною особливістю таких вогнищ служить відсутність змін легеневого інтерстицію (потовщення междолькових перегородок, стінок бронхів, листків междолевой плеври), а також відсутність вогнищ під вісцеральної плеврою. Вогнища даного типу можуть бути представлені двома основними варіантами.

При першому варіанті центрілобулярние осередки відображаються як досить щільні, ясно видимі, чітко окреслені структури округлої або неправильної форми. Характерним їх проявом стає симптом "дерева в нирках" ( "tree-in-bud", синонім: "розпускається або квітучого дерева") - в кортикальних відділах легкого, на відстані 3-5 мм від поверхні вісцеральної плеври виявляються Y-образні або V -образні структури товщиною 1-2 мм з потовщеннями на кінцях. Підставою ці структури завжди звернені в сторону вісцеральної плеври.

Симптом "дерева в нирках" є томографічних відображенням розширених і заповнених патологічним вмістом внутрідолькових бронхіол в поздовжньому перерізі. Центрілобулярние зміни такого типу спостерігаються при ендобронхіальном поширенні легеневих інфекцій, в тому числі туберкульозу, а також при різних формах неінфекційних бронхиолитов, професійні захворювання (силікоз, антракоз) і ін.

Другий варіант центрілобулярно вогнищ представлений дрібними погано окресленими ущільненнями легеневої тканини низької щільності за типом "матового скла". Такі осередки найчастіше виникають в результаті клітинної інфільтрації перібронхіолярной легеневої тканини і спостерігаються при гіперчутливих пневмонітом і деяких формах бронхиолитов. Значна кількість таких вогнищ при близькому їх розташуванні і часткове злиття може створювати ілюзію дифузних інфільтративних змін за типом "матового скла".

Розташування вогнищ в легеневій тканині по відношенню до анатомічних елементів ВЛД має велике значення для характеристики дисемінації, однак цього недостатньо для визначення природи патологічного процесу навіть з урахуванням звичайних рентгенологічних особливостей вогнищ. У ряді випадків анатомічні орієнтири ВЛД, що допомагають визначити тип вогнищ, можуть бути взагалі не видно (наприклад, при хаотичному або центрілобулярно розташуванні вогнищ). Не менш важливим є розподіл вогнищ в цілому легкому, ставлення вогнищ до листків вісцеральної плеври, перш за все реберної і междолевой, стінок щодо великих бронхів і судин.

З`єднання двох груп ознак - типу вогнищ і їх розподілу в легкому - дозволяє аналізувати осередкові дисемінації за допомогою щодо простого алгоритму, який спрямований на виділення з усіх можливих варіантів двох або трьох найімовірніших патологічних процесів.

діагностичний алгоритм. Крок перший - виявлення осередкової дисемінації (або змішаних змін в легеневій тканині з переважанням вогнищ). Для цієї мети необхідно використання тонкошарового КТ - у вигляді покрокового сканування при КТВР або спірального сканування при багатошарової КТ. У скрутних випадках (наприклад, при важко розрізняються милиарной дисемінації) велику допомогу надає використання методів двомірних і тривимірних перетворень, багатоплощинних реформацій з різною товщиною шару і проекцій максимальної інтенсивності. Такі перетворення можуть бути виконані тільки при багатошарової КТ і спіральному протоколі сканування.

Крок другий - визначення переважаючого типу вогнищ. Для цього необхідно провести аналіз стану листків вісцеральної плеври, перш за все междолевой, а також реберної і медиастинальной. Якщо вогнища видно не тільки в легеневій тканині, але уздовж поверхні плеври, вони можуть бути віднесені або до хаотичного, або до перилімфатична типу (перше плече алгоритму). Якщо листки плеври не змінені, в них немає видимих вогнищ і все вогнищеві освіти розташовані в глибині легеневої тканини, то такі зміни можуть бути віднесені до центрілобулярно типу (друге плече алгоритму).

Перше плече - аналіз дисемінації при наявності вогнищ уздовж вісцеральної плеври. Такого роду осередки, як правило, формуються при гематогенному або лимфогенном поширенні патологічного процесу. При гематогенному поширенні процесу осередки розташовані в легеневій тканині поза зв`язком з анатомічними елементами ВЛД. Зміни легеневого інтерстицію (потовщення междолькових перегородок, стінок бронхів і судин) виражені слабо або взагалі відсутні. У реберної і междолевой плеврі можна виявити поодинокі осередки, при цьому самі листки плеври, як правило, не змінені. Такий тип вогнищ визначається як хаотичний.

Найбільш важливими представниками такого роду дисемінації є гематогенні метастази злоякісних пухлин і гематогенно-дисемінований туберкульоз. Метастази характеризуються наявністю в легеневої тканини одиничних або множинних вогнищ, частіше поліморфних - мають різні розміри і навіть щільність. Вогнища можуть мати найрізноманітнішу структуру (м`якотканинних щільності, з включеннями кальцію, по типу "матового скла", з порожнинами розпаду), а також чіткі або нечіткі контури за рахунок інфільтрації або крововиливу в прилеглу легеневу тканину.

Відмінною особливістю більшості метастатических гематогенних дисемінації є симптом "живлячої судини", добре видимий при КТ. Ця ознака може також спостерігатися при множинних септичних емболіях, але він практично не зустрічається при гематогенних формах туберкульозу. Однак у багатьох випадках розмежування гематогенних метастазів і гематогенно-дисемінованого туберкульозу, особливо при гострому і підгострому його перебігу, можливо тільки за клінічними та лабораторними даними.

При лимфогенном поширенні процесу осередки мають чітку тенденцію до розташування уздовж змінених структур легеневого інтерстицію. Вогнища виявляються в стінках бронхів і судин, створюючи своєрідну "зубчатість" їх контурів, а також в потовщених междолькових перегородках. Навіть в тих випадках, коли самі перегородкові лінії чітко не помітні, кільцеподібне розташування окремих груп осередків повторює форму перегородок. Велика кількість осередків зосереджена в листках междолевой плеври, причому зазвичай листки плеври нерівномірно потовщені і також мають четкообразние вид. Така картина формується при наявності перилімфатична типу вогнищ.

Подібні зміни найбільш характерні для саркоїдозу органів дихання II і іноді III стадії. Перилімфатична вогнища при типовій картині саркоїдозу розташовані переважно в центральній частині легкого, особливо вздовж косою междолевой плеври. Ретикулярні і інфільтративні зміни виражені в різному ступені, іноді значно, проте потовщення септальних перегородок не типово для цього захворювання. Відмінними ознаками служать розташування вогнищ в стінках судин і бронхів з одночасним їх потовщенням (перібронхіальние і периваскулярні муфти), в междолевой плеврі з потовщенням її листків, а також часте збільшення перітрахеобронхіальних лімфатичних вузлів.

Диференційно-діагностичний ряд при перилімфатична типі вогнищ включає пневмоконіози, перш за все силікоз і антракоз, які можуть бути не відрізняються від саркоїдозу на КТ. Правильною діагностиці сприяють анамнестичні дані. Лімфогенний карціноматоз також характеризується перилімфатична розташуванням метастатичних вогнищ, але виражені ретикулярні зміни у вигляді рівномірного або потовщеннями междолькових перегородок зазвичай дозволяють припустити правильний діагноз. Додатковим ознакою метастатичного ураження, крім злоякісної пухлини в анамнезі, нерідко служить наявність рідини в плевральній порожнині.

Друге плече алгоритму - аналіз дисемінації при відсутності вогнищ уздовж вісцеральної плеври. У цьому випадку також можна виділити два різних види змін. Ключовим елементом тут є наявність або відсутність бронхіолоектази - розширених і заповнених патологічним вмістом внутрідолькових бронхіол, які формують типові Y-образні або V-подібні фігури (симптом "дерева в нирках").

У першому варіанті такі зміни відсутні, і на аксіальних зрізах можна виявити тільки осередкові зміни. Вогнища розташовані в глибині легеневої тканини, а в кортикальних відділах їх можна побачити на відстані 3-5 мм від вісцеральної плеври. Зазвичай вони представляють собою перібронхіальние і перібронхіолярние інфільтрати або гранульоми. Такі осередки можуть мати мягкотканное щільність і чіткі контури, наприклад при гістіоцитоз, який в типових випадках супроводжується формуванням численних кіст переважно у верхніх частках легень, що в поєднанні з центрілобулярно розташуванням вогнищ створює дуже характерну картину.

Іншим варіантом є низька щільність вогнищ, коли вони відображаються на аксіальних зрізах як невеликі ділянки ущільнення по типу "матового скла" - наприклад, при підгострому перебігу гіперчутливого пневмонита (екзогенного алергічного альвеоліту) або при респіраторному бронхіоліті. Такий тип змін нерідко важко відрізнити від хаотичного типу вогнищ при гематогенної дисемінації. Ключовим моментом диференційної діагностики між ними стає наявність або відсутність вогнищ уздовж вісцеральної (перш за все междолевой) плеври.

Другий вид змін в цьому плечі діагностичного алгоритму являє собою поєднання осередкової дисемінації зі зміною дрібних бронхів і бронхіол у вигляді симптому "дерева в нирках". Розширені і заповнені патологічним вмістом бронхіоли розташовані як в глибині легеневої тканини, так і вздовж вісцеральної плеври, на відстані 3-5 мм від неї. Як правило, цей симптом відображає бронхогенное поширення патологічного процесу: при бронхопневмонії, пневмомикозов, абсцес легені і туберкульозі. Причиною поширених змін такого роду найбільш часто служить дисемінований туберкульоз при бронхогенном поширенні інфекції (з туберкульозної каверни або бронхожелезістого свища).

Таким чином, серед усього розмаїття вогнищевих дисемінації наведений діагностичний алгоритм дозволяє виділити чотири основні типи змін: хаотичні осередки, перилімфатична вогнища, центрілобулярние вогнища без бронхіолоектази і центрілобулярние.