Кровохаркання і легенева кровотеча

В.Ю. Мішин

Кровохаркання і легенева кровотеча є грізними ускладненнями в клініці пульмонології і фтизіатрії, при яких не тільки помилки, але навіть зволікання в наданні лікарської допомоги можуть привести до летального результату.

У зв`язку з цим лікар будь-якої спеціальності повинен вміти надати невідкладну допомогу при виникненні кровотечі. Кількість крові може варіювати від прожилок до масивного профузного кровотечі.

Відео: Клапанна бронхоблокаціі при легеневій кровотечі

Основними причинами кровохаркання і кровотечі є розриви стінок кровоносних судин легенів внаслідок гіпертензії в малому колі кровообігу, порушення згортання крові (гіпокоагуляція), активації фібринолізу і підвищення проникності стінок судин на ділянці патологічного процесу.

Зазвичай під час легеневих кровохаркань і кровотеч має місце поєднання декількох причинних факторів, однак найбільш постійним з них є гіпертензія в системі легеневої артерії.

Легеневою кровотечею називається виділення з дихальних шляхів значної кількості крові в чистому вигляді або у вигляді рясної домішки до мокроти.

Кровотечі при захворюваннях легень найчастіше протікають з кашлем і виникають при пошкодженні артеріальних або венозних судин. Вони розрізняються за кольором: кров з легеневих артеріальних судин темна, венозная- з бронхіальних судин - червона.

кровохаркання - відкашлювання крові з дихальних шляхів у вигляді окремих прожилок або невеликої домішки в мокроті яскраво-червоного кольору. Кровохаркання - ознака легеневої кровотечі, і різниця між ними тільки кількісна: Якщо виділилося до 50-100 мл - це кровохарканье- якщо більше - кровотеча.

Легенева кровотеча і кровохаркання є симптомами різних захворювань органів дихання. Сприятливими моментами є травма грудей, гостре підвищення внутригрудного тиску, психоемоційне напруження, порушення цілості судинної стінки.

Кровотеча з дихальних шляхів слід відрізняти від носового, з ротової порожнини і гортані. Якщо кровотеча з`являється без кашлю, можливо, це витікання крові з варикозних розширених вен стравоходу або зі шлунка.

При запальному процесі під впливом інтоксикації або місцевому порушенні кровообігу можлива кровотеча через интактную стінку судини. Виділення слизового мокротиння, змішаної з кров`ю, дозволяє вважати, що це результат діапедезу формених елементів крові, що виникає при підвищеній проникності стінок капілярів і дрібних судин. Таке кровохаркання слід відрізняти від легеневої кровотечі, зазвичай пов`язаного з Арроз судини.

Кровохаркання - серйозний діагностична ознака. Клінічне обстеження може встановити, що джерелом є хворі ясна, носова частина глотки, стравохід, шлунок. Після них кров отхаркивается з носової частини глотки, швидко згортається, як правило, не супроводжується кашлем.

Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу найчастіше пов`язано з цирозом печінки. Воно виникає раптово і носить профузний характер. Кровотеча з виразки шлунка супроводжується блювотою темною кров`ю з домішкою шлункового соку і згустків крові.

Серед захворювань легенів туберкульоз залишається однією з найбільш частих причин виникнення геморагічних ускладнень. Рідше кровохаркання і легеневі кровотечі відзначаються при пневмосклерозі різної етіології, хронічному бронхіті, пневмонії та абсцесі легенів, а також при всіх інших захворюваннях легенів.

У більшості випадків вони спостерігаються у хворих на аспергільоз, бронхолітіазісом, при синдромі ранню-Ослера. Кровохаркання може з`являтися при пороці мітрального клапана, кардіосклероз, аневризмі аорти і шлуночка серця, авітамінозі С і гемофілії. Воно виникає при травмах, що ушкоджують легке, деяких отруєннях і вдиханні отруйних речовин.

Факторами, що сприяють виникненню кровохаркання і легеневої кровотечі, є холод, коливання атмосферного тиску, гіперінсоляція, перебування в високогірній місцевості, застосування антикоагулянтів (рідше - протеолітичних ферментів), лихоманка, гострий та хронічний алкогольне сп`яніння. Гірчичники і банки рідко викликають кровохаркання.

Кровохаркання виникає також внаслідок підвищеної проникності судин, викликаної наявністю запалення, або внаслідок розриву дрібних судин. При запаленні в альвеолах формуються грануляції з тонких судинних сплетінь типу гемангіом, що розташовуються безпосередньо під епітелієм, які легко ранимі.

У хворих з хронічними гнійних процесах в стінці порожнин є грануляційна тканина і судинні аневризми, при розриві яких виникають кровохаркання і легенева кровотеча.

При раку легкого кровохаркання обумовлено пошкодженням найменшої мережі новоутворених судин. Крім того, воно виникає внаслідок руйнування артерій в результаті некрозу та розпаду пухлини.

При розриві судини в легенях зупинка кровотечі залежить від стану гемокоагуляції і фібринолізу у даного хворого. Стан системи згортання крові залежить від тяжкості та тривалості перебігу запального процесу в легенях, функції печінки та інших систем організму.

Тривала інтоксикація при захворюванні легенів, часто виникає дихальна недостатність і порушення гемодинаміки в малому колі кровообігу відображаються на функціональному стані органів і систем.

Зокрема, страждають функції печінки і легенів, внаслідок чого порушуються синтез і регуляція факторів системи згортання крові, зменшується кількість тромбоцитів, протромбіну і фібриногену.

Підвищується фібринолітична активність крові, що ускладнює боротьбу з кровотечею, так як утворився на місці кровотечі фібриновий згусток легко піддається лізису і кровотеча повторюється.

Має місце гіпокоагуляція, обумовлена низькою тромбопластичних активністю. Освіта первинного тромбу в місці порушення цілості стінки судини сповільнюється, так як час агрегації тромбоцитів подовжується в 1,5-2 рази.

Одночасно підвищується вміст гепарину в крові, тому для нейтралізації ендогенного гепарину і посилення агрегації тромбоцитів показано застосування гемофобін, протаміну сульфату.

Для правильного і своєчасного лікування легеневої кровотечі у хворих на туберкульоз необхідно чітко усвідомити, які патогенетичні і функціональні зміни лежать в основі цього ускладнення.

Велика частота кровотеч туберкульозної етіології пояснюється безліччю причин: поширеністю туберкульозного процесу в легенях, хронічним перебігом, періодичними загостреннями, наявністю в легенях деструкції з розростанням грануляційної тканини в їх стінках, перифокальним запаленням і поразкою на туберкульоз кровоносних судин, а також характером хіміотерапії.

Тяжкість кровотечі оцінюють, грунтуючись на його характері (артеріальний, венозний), швидкості вилиття і обсязі вилилась крові. У клінічній практиці частіше використовують оцінку кровотечі з легкого, засновану на кількості виділилася крові.

В основному кровотечі діляться на малі (100-300 мл), середні (300-700 мл) і рясні (профузні) - понад 700 мл. Малі та середні кровотечі зустрічаються при вогнищевих формах туберкульозу легенів в 12-15% випадків-при інфільтративних - в 20-30% випадків. Вони свідчать про активність процесу, рідко ускладнюються аспірацією, ателектазом.

При цій формі кровотечі необхідно застосовувати етіотропну і патогенетичну терапію разом із засобами, що зменшують запально-алергічні процеси, а також проникність стінок судин.

У ряді випадків морфологічну основу кровотечі у хворих на туберкульоз становить перифокальнезапалення гиперергического типу з одночасною деструкцією дрібних судин, переважно вен.

Періодичне кровохаркання може бути пов`язано з ураженням бронхів при туберкульозі внутрішньогрудних вузлів. Причиною кровохаркання в цих випадках можуть бути ерозії, дрібні виразки слизових оболонок і перфорація стінки бронхів.

За останні роки в зв`язку зі збільшенням тривалості життя хворих на туберкульоз, застосуванням тривалої хіміотерапії спостерігається наростання числа випадків кровохаркання і пов`язаних з ними смертей.

При туберкульозі легенів джерелом рясних кровотеч можуть бути капіляри різного калібру і анастомози між бронхіальнимизалозами і легеневими судинами в стінці туберкульозної каверни.

Кровотеча у зв`язку з циркуляторними змінами може бути і не пов`язане безпосередньо з туберкульозною інфекцією. Іноді причиною його стають Посттуберкулезний пневмосклероз, бронхоектази.

Найчастіше (50-70% випадків) кровотеча буває при кавернозних, фіброзно-кавернозних і цирротических формах туберкульозу. Серед всіх клінічних форм по частоті геморагічних ускладнень на першому місці стоїть фіброзно-кавернозний туберкульоз.

Клінічна картина кровохаркання і кровотечі досить яскрава. При кашлі з`являється відчуття стискання за грудиною, відчуття задухи і потім з характерним клекотанням з рота виділяється червона піниста кров без згустків. При кровохаркання і кровотечі важко прогнозувати їх тривалість, і немає впевненості, що вони не повторяться знову, в зв`язку з чим хворих навіть з невеликим кровохарканням слід госпіталізувати в стаціонар.

В обов`язковому порядку проводять рентгенологічне обстеження в двох проекціях- при показаннях - КТ іноді - селективну ангіографію бронхіальних артерій.

Бронхоскопію застосовують як діагностичний метод, а при необхідності - як терапевтичний (тампонада бронха).

Консервативні терапевтичні заходи знаходять широке застосування при малих і середніх легеневих кровотечах. Лікування полягає насамперед в призначенні хворому спокою в напівсидячому положенні для кращого відкашлювання мокроти або його саджають з нахилом на хворий бік, щоб запобігти затікання крові в інше легке.

Призначають малопоточной оксигенотерапію 2-3 л / хв через носовий катетер, транквілізатори і протикашльові засоби в малих дозах. Не слід давати хворому кодеїн та інші наркотичні речовини: вони сприяють придушенню кашльового рефлексу і пригнічення дихального центру, що призводить до застою згустків крові і мокротиння в дихальних шляхах з наступним розвитком аспіраційної пневмонії.

Для зменшення тиску крові в судинах малого кола кровообігу (якщо кров темна) вводять атропін, внутрішньовенно 10 мл 2,4% розчину еуфіліну, накладають джгути на нижні кінцівки.

При откашливании крові червоного кольору показані ганглнеблокірующіе препарати: внутрішньовенно крапельно 5% розчин пентамина по 1 -2 мл-1,5% ганглерона підшкірно або перорально, бензогексоній по 0,1-0,2 г 2 рази на добу протягом 2-3 днів . При відсутності цих препаратів можна обережно ввести клофелін.

Відео: Кровохаркання.

З метою зниження проникності стінки капілярів і отримання десенсибилизирующего ефекту внутрішньовенно вводять 10 мл 10% розчину кальцію хлориду, піпольфен або димедрол підшкірно або перорально, а також 3-5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти внутрішньом`язово або по 0,1 г перорально 3-5 разів на добу.

Якщо у хворого одномоментно виділилося більше 500 мл крові, показано переливання нативної, сухий або свіжозамороженої плазми крові під контролем гематологічних показників (гемоглобін, еритроцити, гематокритное число і ін.).

Для заповнення ОЦДо переливають розчини з високою колоїдно-осмотичної активністю: поліглюкін, реополіглюкін, желатиноль, поліфер, альбумін- при необхідності - еритроцитарної масу, фібриноген.

При неефективності вищеперелічених заходів накладають пневмоперитонеум або штучний пневмоторакс (в залежності від форми процесу) або (при можливості) проводять оперативне втручання.

При кровотечі у хворого на туберкульоз поряд з іншими невідкладними заходами виправдане призначення інгібіторів фібринолізу як патогенетичних засобів, що сприяють зменшенню протеолітичних процесів і більш швидкої репарації деструкції в легеневій тканині.

Найбільшого поширення набуло введення 5% розчину епсілонамінокапроновой кислоти (ЕАКК) по 100 мл внутрішньовенно крапельно з переходом в наступні дні на пероральний прийом по 5 г 4-6 разів на добу або антіпротеолітіческіх ферментів - контрикал (трасилол) в дозі 40-60 тис. ОД , гордокс - 500 тис. ОД.

Вилилася кров, що потрапила в дихальні шляхи, може викликати аспіраційну пневмонію, тому при підвищенні температури тіла, розвитку лейкоцитозу, появі стійких хрипів обов`язковим є рентгенівське дослідження. При виявленні пневмонії необхідно провести лікування антибіотиками.

При відсутності симптомів аспіраційної пневмонії неспецифічну терапію не призначають, але продовжують лікування інгібіторами фібринолізу разом з протитуберкульозними та десенсибилизирующими препаратами.

Сучасні засоби гемостатичної терапії досить ефективні і дозволяють домогтися припинення кровохаркання або легеневої кровотечі у 80-90% хворих. Безперервні легеневі кровотечі і кровохаркання є показаннями до операції.

Основною операцією при легеневих кровотечах є резекція і видалення ураженої частини легені і джерела кровотечі.

Значно рідше показані коллапсотерапевтіческіе втручання (торакопластіка, Екстраплевральная пневмоліз), оклюзія бронха, перев`язка бронхіальних артерій, кавернотомія з перев`язкою судин, що кровоточать. На висоті легеневої кровотечі хірургічні втручання пов`язані з високим ризиком.

Післяопераційна летальність при різних захворюваннях легенів, ускладнених кровотечею, залишається досить високою, складаючи, за сучасними статистичними даними 15%, а при профузний легеневих кровотечах - 60-80%.

Результати лікування таких хворих багато в чому залежать від точності і швидкості визначення локалізації джерела кровотечі, з`ясування причини і ступеня ураження легень, вибору методу лікування.

При профузних легеневих кровотечах погіршення стан хворих і несприятливі результати обумовлені не тільки крововтратою, але і дихальною недостатністю в результаті аспірації крові в інтактні відділи легень.

Основне лікування спрямоване на відновлення прохідності дихальних шляхів, запобігання асфіксії і зупинку кровотечі.

Для профілактики і лікування дихальної недостатності використовують різні прийоми, спрямовані на звільнення трахеобронхіального дерева і захист здорових відділів легень від надходження крові. Найбільш доцільна в цій ситуації екстрена бронхоскопія.

Сучасні можливості бронхоскопії дозволили розширити показання до ендоскопічного дослідження на висоті легеневої кровотечі.

Бронхоскопія є діагностичним втручанням, що дозволяє конкретизувати джерело кровотечі, встановити часткову або більш дрібну анатомічну одиницю легкого.

Відео: 3 причини кровохаркання. Від чого буває кашель з кров`ю

Ендоскопія бронхів дає можливість тимчасово зупинити кровотечу шляхом оклюзії кровоточить бронха різними штучними обтураторами, просоченими гемостатичними препаратами (феракрил, аміфер).

Феракрил - гемостатический препарат місцевої дії, що викликає коагуляцію білків крові. За ступенем коагуляції він в 10- 15 разів активніше гемофобін і тромбіну. Разом з тим феракрил має виражену антибактеріальну дію.

Ефективна оклюзія дозволяє захистити інтактні сегменти легенів від аспірації крові, що вилилася, а також виграти час для підготовки хворого до операції і виконати її в плановому порядку.

Якщо хірургічне втручання протипоказане, оклюзія бронха може бути процедурою, остаточно зупиняє кровотечу.

При масивних кровотечах показана гемотрансфузія на тлі падіння рівня гемоглобіну, гематокритного числа і наявності ортостатичних явищ. У цей період як під час легеневої кровотечі, так і після його зупинки використовують свіжозамороженої плазми і дицинон (1-2 ампули внутрішньовенно або внутрішньом`язово).

Профілактика легеневих кровотеч полягає в своєчасному та ефективному лікуванні туберкульозу легенів.