Легенева кровотеча

Під легеневою кровотечею розуміють вилив значної кількості крові в просвіт бронхів. Рідку або змішану з мокротою кров хворий, як правило, відкашлює.

У клінічній практиці умовно розрізняють легенева кровотеча і кровохаркання. Відмінність легеневої кровотечі від кровохаркання в основному кількісне.

кровохаркання - це наявність прожилок крові в мокроті або слині, виділення окремих плювків рідкої або частково згорнулася крові.

При легеневій кровотечі кров відкашлюється в значній кількості одномоментно, безперервно або з перервами. Залежно від кількості виділеної крові розрізняють кровотечі малі (до 100 мл), середні (до 500 мл) і великі, або профузні (понад 500 мл).

При цьому слід мати на увазі, що хворі і їх оточують схильні перебільшувати кількість виділеної крові. Частина крові з дихальних шляхів хворі можуть не відкашлювати, а аспирировать або заковтувати. Тому кількісна оцінка втрати крові при легеневій кровотечі завжди приблизна.

Профузное легенева кровотеча представляє велику небезпеку для життя і може швидко привести до смерті. Причинами смерті є асфіксія або такі подальші ускладнення кровотечі, як аспіраційна пневмонія, прогресування туберкульозу, легенево-серцева недостатність.

Патогенез і патологічна анатомія легеневої кровотечі:

Причини і джерела легеневої кровотечі дуже різноманітні. Вони залежать від структури легеневих захворювань і вдосконалення методів їх лікування.
Відносно недавно, 40-50 років тому, більшість легеневих кровотеч спостерігалося у хворих деструктивними формами туберкульозу, абсцесом, гангреною і розпадаються на рак легені.

Джерелами кровотечі вважали в основному судини малого кола кровообігу - аррозіровать гілки легеневої артерії. В даний час легеневі кровотечі частіше відбуваються з судин великого кола кровообігу при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів, в першу чергу при хронічному бронхіті.

У хворих на туберкульоз легенева кровотеча частіше ускладнює інфільтративні форми, казеозную пневмонію, фіброзно-кавернозний туберкульоз. Іноді кровотеча виникає при Циротичний туберкульоз або Посттуберкулезний пневмофіброз.

Іншими причинами легеневої кровотечі є грибкові та паразитарні ураження легень і в першу чергу - аспергіллема в залишкової каверні або повітряної кісті.

Рідше джерело кровотечі пов`язаний з карциноидом бронха, бронхоектазами, бронхіолітом, стороннім тілом в тканині легені або в бронху, інфарктом легені, ендометріоз, пороком мітрального клапана з гіпертензією в малому колі кровообігу, ускладненнями після операцій на легенях.

Кровотеча може бути також при синдромах Гудпасчера і Вегенера, у випадках закритої травми легенів і дихальних шляхів.
Профузное легенева кровотеча може статися в разі прориву аневризми аорти в лівий головний бронх.

Морфологічною основою для кровотечі в більшості випадків є аневрізматіческій розширені і витончення бронхіальні артерії, покручені і тендітні анастомози між бронхіальнимизалозами і легеневими артеріями на різних рівнях, але в основному - на рівні артеріол і капілярів. Судини утворюють зони гіперваскулярізація з високим тиском крові.

Аррозія або розрив таких тендітних судин в слизовій оболонці або в підслизовому шарі бронха викликають крововилив в легеневу тканину і бронхіальне дерево. Виникає легенева кровотеча різного ступеня тяжкості. Рідше кровотеча відбувається внаслідок руйнування судинної стінки при гнійно-некротичні процеси або з грануляцій в бронху або каверні.

Клінічна картина і діагностика легеневої кровотечі:

Легенева кровотеча спостерігається частіше у чоловіків середнього та похилого віку. Воно починається з кровохаркання, але може виникнути раптово, на тлі гарного стану. Передбачити можливість і час кровотечі, як правило, не можна. Червона або темна кров відкашлюється через рот в чистому вигляді або разом з мокротою. Кров може виділятися і через ніс. Зазвичай кров буває пінистої і не згортається.

Завжди важливо встановити характер основного патологічного процесу і визначити джерело кровотечі. Така діагностика нерідко буває дуже складним навіть при використанні сучасних рентгенологічних та ендоскопічних методів.

При з`ясуванні анамнезу звертають увагу на хвороби легенів, серця, крові. Отримана від хворого, його родичів або спостерігали його лікарів інформація може мати важливе діагностичне значення. Так, при легеневій кровотечі на відміну від кровотечі із стравоходу або шлунка кров завжди виділяється з кашлем і буває пінистої.

Яскраво-червоний колір крові свідчить про її надходження з бронхіальних артерій, а темний - з системи легеневої артерії. Кров із судин легкого має нейтральну або лужну реакцію, а кров з судин травного тракту - звичайно кислу.

Іноді в мокроті хворим з легеневою кровотечею, при мікроскопії можуть бути виявлені кислотостійкі бактерії, що відразу ж викликає обгрунтовану підозру на туберкульоз. Самі хворі рідко відчувають, з якого легені або з якої його області виділяється кров. Суб`єктивні відчуття хворого часто не відповідають дійсності, і оцінювати їх слід з обережністю.

Для виключення кровотечі з верхніх дихальних шляхів необхідно оглянути носоглотку, в складній ситуації із залученням оториноларинголога. Після звичайного фізикального дослідження необхідно рентгенологічне дослідження легенів - рентгенографія в двох проекціях і при можливості значно більш інформативний метод - комп`ютерна томографія.

Подальша діагностична тактика індивідуальна. Вона залежить від стану хворого, характеру основного захворювання, продовження або припинення кровотечі і повинна бути тісно пов`язана з лікуванням.

Бронхоскопію при легеневій кровотечі ще 20-25 років тому вважали противопоказанной. В даний час завдяки вдосконаленню анестезіологічного забезпечення, апаратури і техніки дослідження бронхоскопія стала найважливішим методом діагностики і лікування легеневих кровотеч.

Поки це єдиний спосіб, який дозволяє оглянути дихальні шляхи і безпосередньо побачити джерело кровотечі або точно визначити бронх, з якого виділяється кров. Для бронхоскопії у хворих з легеневою кровотечею застосовують як жорсткий, так і гнучкий бронхоскоп (фібробронхоскоп). Через жорсткий бронхоскоп можна ефективніше відсмоктувати кров і краще вентилювати легені, а через гнучкий вдається оглянути більш дрібні бронхи.

Виявити джерело кровотечі часто дозволяє рентгеноконтрастне дослідження бронхіальних артерій - артеріографія. Для проведення бронхіальної артеріографії пунктирують під місцевою анестезією стегнову артерію і по методу Сельдингера проводять спеціальний катетер в аорту і далі в гирлі бронхіальної артерії. Після введення рентгеноконтрастного розчину на знімках виявляють прямі або непрямі ознаки легеневої кровотечі.

Пряма ознака - це вихід контрастувало крові за межі судини. Непрямими ознаками легеневої кровотечі є розширення мережі бронхіальних артерій (гіперваскуляризація) в окремих ділянках легкого, аневрізматіческого розширення судин, наявність анастомозів між бронхіальнимизалозами і легеневими артеріями, тромбоз периферичних гілок бронхіальних артерій.

Лікування легеневої кровотечі:

Можливості ефективної першої допомоги при легеневій кровотечі на відміну від будь-яких зовнішніх кровотеч дуже обмежені.
Поза лікувальним закладом у хворого з легеневою кровотечею важливо правильна поведінка медичних працівників, від яких пацієнт і його оточення вимагають швидких і результативних дій. Ці дії повинні полягати в екстреній госпіталізації хворого.

Паралельно хворого намагаються переконати не боятися крововтрати і інстинктивно не стримувати кашель. Навпаки - важливо відкашлювати всю кров з дихальних шляхів. З метою кращих умов для відкашлювання крові положення хворого під час транспортування має бути сидячим або напівсидячому.

Госпіталізувати хворого з легеневою кровотечею необхідно в спеціалізований стаціонар з наявністю умов для бронхоскопії, контрастного рентгенологічного дослідження судин і хірургічного лікування захворювань легень.

У стаціонарі хворому забезпечують спокій в напівсидячому положенні. Вимірюють артеріальний тиск (АТ). За кольором откашливаемой крові орієнтовно визначають джерело кровотечі - бронхіальні артерії (червона кров) або гілки легеневої артерії (темна кров). Методи зупинки легеневої кровотечі можуть бути фармакологічними, ендоскопічними, рентгено-ендоваскулярними і хірургічними.

До фармакологічних методів відносять керовану артеріальна гіпотензія, яка дуже ефективна при кровотечах з судин великого кола кровообігу - бронхіальних артерій. Зниження АТ до 85-90 мм рт. ст. створює сприятливі умови для тромбозу і зупинки кровотечі. З цією метою при контролі за тиском використовують один з наступних лікарських препаратів.

• 1. Арфонад - розчин 0,05-0,1% в 5% розчині глюкози або у фізіологічному розчині натрію хлориду внутрішньовенно крапельно (30-50 крапель за 1 хв і потім більше).
• 2. Нитропруссид натрію - розчин 0,25-10 мкг / кг / хв - внутрішньовенно.
• 3. Пентамін - 0,5-1 мл 5% внутрішньом`язово - дія через 5-15 хв.
• 4. Нитросорбид - 0,01 г (2 таблетки під язик), можна в комбінації з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту.

У випадках кровотечі з легеневої артерії тиск в ній знижують внутрішньовенним введенням еуфіліну (5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну розводять в 10-20 мл 40% розчину глюкози і вводять у вену протягом 4-6 хв).

При всіх легеневих кровотечах для деякого посилення згортання крові можна внутрішньовенно крапельно вводити інгібітор фібринолізу - 5% розчин амінокапронової кислоти у фізіологічному розчині натрію хлориду - до 100 мл. Часто рекомендований внутрішньовенне введення хлориду кальцію, застосування дицинона, вікасолу не має істотного значення для зупинки легеневої кровотечі і тому не може бути рекомендовано.

При малих і середніх легеневих кровотечах, а також у випадках неможливості швидкої госпіталізації хворого в спеціалізований стаціонар фармакологічні способи дозволяють зупинити легенева кровотеча у 80-90% хворих.

Ендоскопічним методом зупинки легеневої кровотечі є бронхоскопія з прямим впливом на джерело кровотечі (діатермокоагуляція, лазерна фотокоагуляція) або з оклюзією бронха, в який надходить кров. Прямий вплив особливо ефективно при кровотечі з пухлини бронха.

Оклюзія бронха може бути використана при масивних легеневих кровотечах. Здійснюють окклюзию поролоновою губкою, силіконовим балонним катетером, марлевою тампонадою. Тривалість такої оклюзії може варіювати, але зазвичай буває досить 2-3 днів. Оклюзія бронха дозволяє запобігти аспірацію крові в інші відділи бронхіальної системи і іноді остаточно зупиняє кровотечу.

При необхідності подальшої операції оклюзія бронха дає можливість збільшити час для підготовки до оперативного втручання і поліпшити умови його виконання.

У хворих із зупиненим кровотечею бронхоскопію слід проводити якомога раніше, краще в перші 2-3 дні. При цьому часто можна визначити джерело кровотечі. Зазвичай це сегментарний бронх із залишками крові, що згорнулася. Відновлення кровотечі бронхоскопія, як правило, не провокує.

Відео: Оксана Макар померла сьогодні вранці

Ефективним методом зупинки легеневої кровотечі є рентгено-ендоваскулярна оклюзія судини, що кровоточить. Лікувальну окклюзию бронхіальної артерії виробляють відразу ж після бронхіальної артеріографії і уточненої топічної діагностики кровотечі. Через катетер вводять шматочки тефлонового велюру, силіконові кульки, фібрину губку, згустки аутокрові, а при наявності широкого судини - спеціальну металеву спіраль зі шлейфом з тефлоновим ниток.

Можна використовувати і інші матеріали, які сприяють тромбозу і зупинці кровотечі з бронхіальною артерії.

Відео: перша допомога легенева кровотеча реферат

У разі кровотечі з системи легеневої артерії для тимчасового гемостазу можна здійснити катетеризацію і тимчасову балонну оклюзію артерії.

При неефективності консервативних заходів або станах, безпосередньо загрожують життю хворого, необхідно оцінити показання і протипоказання до оперативного втручання.

Операції при легеневих кровотечах можуть бути екстреними, терміновими, відстроченими і плановими. Екстрені операції проводять під час кровотечі, термінові - після зупинки кровотечі, а відстрочені або планові - після зупинки кровотечі, спеціального обстеження і повноцінної передопераційної підготовки.

Прикладом показання до екстреної операції може бути кровохаркання у хворого з аневризмою аорти - ознака загрозливого прориву. Якщо показання до операції встановлено, слід звертати увагу на її своєчасне виконання. Вичікувальна тактика нерідко призводить до повторних кровотеч, аспіраційної пневмонії, прогресуванню захворювання.

Основною операцією при легеневій кровотечі є резекція легені з видаленням його ураженої частини і джерела кровотечі. Значно рідше, головним чином у випадках кровотечі у хворих на туберкульоз легень, можуть бути використані коллапсохірургіческіе втручання (торакопластіка, Екстраплевральная пломбування), а також хірургічна оклюзія бронха, перев`язка бронхіальних артерій.

Після профузного кровотечі іноді може виникнути необхідність в часткове заміщення втраченої крові. З цією метою використовують еритроцитної маси і свіжозамороженої плазми.

Під час і після операції з приводу легеневої кровотечі необхідна бронхоскопія для санації бронхів, так як залишилася в них рідка і згорнулася кров сприяє розвитку аспіраційної пневмонії.

Після зупинки легеневої кровотечі для профілактики аспіраційної пневмонії і загострення туберкульозу необхідно призначати антибіотики широкого спектру дії, а хворим на туберкульоз - і протитуберкульозні препарати.

Відео: Померла Оксана Макар

Основою профілактики легеневих кровотеч є своєчасне і ефективне лікування захворювань легенів. У випадках необхідності хірургічного лікування захворювань легень у хворих з кровотечею в анамнезі оперативне втручання доцільно проводити своєчасно в плановому порядку.