Невідкладні стани при туберкульозі. Легенева кровотеча

Класифікація легеневих кровотеч

Все кровохаркання і легеневі кровотечі діляться на:

Відео: невідкладна допомога при легеневому кровотечі

• істинні, при яких кров виділяється з легких;


• помилкові (псевдокровохарканья), коли їх джерелом можуть бути ясна, носова частина глотки, стравохід, шлунок. Помилкові кровохаркання рідше супроводжуються кашлем, кров в таких випадках виділяється під час блювоти, отхаркивается з носової частини глотки, не містить альвеолярних клітин. Після помилкових кровохаркань, як правило, не виникають аспіраційні пневмонії. У випадках помилкових кровохаркань швидко утворюються згустки, в той час як кров з легкого не завжди згортається.

Етіологія і патогенез

Кровотечі та кровохаркання є ускладненнями легеневих захворювань, які гнітюче діють на психіку хворого, нерідко ведуть до прогресування хвороби, а іноді закінчуються смертю. Серед захворювань легенів туберкульоз є однією з найбільш частих причин виникнення геморагічних ускладнень, що становлять від 32 до 66,3%, потім по частоті слідують такі захворювання, як бронхоектазів, абсцес легені, рак легкого, застійні зміни в легенях, хвороби крові. Велика частина кровотеч туберкульозної етіології пояснюються великою кількістю причин: поширеністю туберкульозного ураження легень, хронічним перебігом цього процесу, періодичними загостреннями, наявністю в легенях деструкцій з розростанням грануляційної тканини в їх стінках, перифокальним запаленням і поразкою туберкульозом стінки кровоносних судин, а також характером хіміотерапії. Існує ряд факторів, які сприяють виникненню кровохаркання і легеневих кровотечі: холод, великі коливання атмосферного тиску і температури повітря, висока позитивна іонізація його, різка зміна погоди, високогірна місцевість, перегрів тіла, застосування антикоагулянтів, що зменшують згортання крові, рідше - це дія протеолітичних ферментів , які каталізують розщеплення пептидних зв`язків в білках і пептидах, гостре і хронічне алкогольне отруєння організму людини. Тривала інтоксикація при захворюванні легенів, масивна антибіотикотерапія, хіміотерапія (як правило, сульфаніламідами), часто виникає дихальна недостатність і порушення кровообігу відображаються на функціональному стані органів і систем. Зокрема, страждають функції печінки і легенів, внаслідок чого порушуються синтез і регуляція факторів системи згортання крові.

клінічна картина

Кровохаркання або кровотеча легких можуть бути однократними і повторними (рецидивуючими). Як правило, вони пов`язані з Арроз судин або можуть бути наслідком діапедезу. У клінічній практиці використовується характеристика кровотеч з легкого, заснована на кількості крові, що виділяється: малі, при яких виділяється до 100 мл крові, середні - до 500 мл і рясні (профузні) - більше 500 мл крові. Під кровохарканням мається на увазі більша або менша домішка крові в мокроті. Наявність слизового мокротиння, змішаної з кров`ю, дозволяє вважати, що кров не є основним субстратом, що виділяється з легких, це результат діапедезу формених елементів крові як одного з проявів запального процесу або місцевого порушення кровообігу при підвищеній проникності стінок капілярів і дрібних судин. При тільки що почалися процеси кровохаркання і легеневої кровотечі ніколи не можна прогнозувати їх тривалість, і ніколи немає впевненості, що вони не відновляться після припинення. Тому хворих навіть з невеликим кровохарканням слід госпіталізувати, ретельно обстежити і провести відповідне лікування. При істинних кровохарканнях і легеневих кровотеч кров червона, піниста і зазвичай не має тенденції до згортання. Спочатку з`являється відчуття першіння в горлі, іноді почуття защемлення і біль за грудиною, потім відзначаються кашель з клекотанням в горлі, легке задуха. Хворі відчувають запах і солоний смак крові. Клінічна картина профузний легеневих кровотеч складається з наступних симптомів анемії і колапсу: з`являються різка блідість, запаморочення, частий пульс, адинамія, зниження артеріального тиску. Кровохаркання і навіть нетривалі легеневі кровотечі, як правило, не супроводжуються анемією і зниженням артеріального тиску.

Результат профузний кровотеч може бути летальним, причиною чого є асфіксія внаслідок закупорки дихальних шляхів згустками крові і одночасно виникає спазм бронхів.

діагностика легеневих кровотеч і кровохаркання зводиться головним чином до встановлення їх джерела. При односторонньому типі перебігу захворювання причиною є пухлини, каверни, порожнини бронхоектазів, абсцесів, пневмосклеротіческого зміни, що визначається клінічно і рентгенологічно.

Складніше встановити локалізацію легеневих кровотеч і кровохаркання при двосторонньому патологічному процесі. У цьому випадку хворі рефлекторно зменшують дихальні руху тієї половини грудної клітини, де знаходиться джерело кровотечі. При аускультації визначаються крепітація і хрипи в базальних сегмента легенів на стороні кровотеченія- можуть розвинутися сегментарний ателектаз і аспіраційна пневмонія. При цьому спочатку виникає резорбціонная лихоманка, а через 2-3 дні - аспіраційна пневмонія на стороні кровотечі і рідше - на протилежному боці. Аспіраційна пневмонія має тенденцію до повільної регресії. Ателектаз з`являється до кінця першої доби або на другу добу після кровотечі при обтурації (закупорці) дрібних бронхів згустками крові. Рідкісним ускладненням кровохаркання може бути вторинна анемія. [NEXT_PAGE]

Диференціальна діагностика. При кровотечах з мигдалин, навколоносових пазух виділяється слизовий або гнійний секрет з прожилками крові. При носових кровотечах кров темного кольору, витікає рясно з одного боку, а при сильній кровотечі може потрапляти в носову частину глотки. Кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу починається раптово, як правило, носить профузний характер. При цьому у хворих найчастіше діагностується цироз печінки. Шлункові кровотечі характеризуються блювотою темною кров`ю з домішкою соку, a іноді при згортанні крові в шлунку блювотні маси містять темні згустки.

Рясні кровотечі з виразки шлунка, особливо при ахілії (відсутність виділення шлункового соку), супроводжуються виділенням крові з блювотними масами. У всіх цих випадках кров не піниться, кашель, як правило, не передує кровотечі і не супроводжує цей хвороботворний процес.

Відео: «Реанімація». Легенева кровотеча у вагітної дівчини

Лікування. Гемостатична терапія повинна бути спрямована перш за все на основну причину і провідне патогенетичне ланка виникають легеневих кровотеч і кровохаркання. Їх безпосередніми причинами є розриви стінок кровоносних судин легенів внаслідок гіпертензії (підвищеного гідростатичного тиску) в судинах малого кола кровообігу, порушення згортання крові, активації фібринолізу, підвищення проникності стінок судин.

Якщо у хворого на туберкульоз почалося кровохаркання або легенева кровотеча, необхідно вжити таких заходів: при крововтраті більше 500-1000 мл (але не одномоментно), коли у хворого на туберкульоз відзначається особливо значне підвищення фібринолізу плазми, необхідно дотримуватися суворого постільного режиму і рекомендувати положення хворого з піднесеним узголів`ям. Накласти джгути на проксимальні відділи кінцівок на 30-40 хв (пульс на променевої артерії і гомілки при цьому повинен прощупується). Необхідно вводити внутрішньовенно інгібітори фібринолізу: вікасол, свіжозамороженої плазми, 6% -ний розчин амінокапронової кислоти (АКК) - 100,0 крапельно (50-60 крапель в одну хвилину) або контрикал (гордокс, інгітріл, трасилол) - 10-20 тис. АТрО в 100 мл 0,85% -ного розчину хлористого натрію крапельно. Через 1-2 год після внутрішньовенного введення будь-якого інгібітору фібринолізу слід призначити АКК перорально по 5,0 4-6 разів на добу (з інтеравалом в 4-6 ч). Всього в першу добу необхідно прийняти 20,0-30,0 мл АКК.

Для зменшення тиску крові в судинах малого кола кровообігу доцільно вводити гангліоблокірующіе препарати, що порушують передачу нервового збудження в синапсах вегетативних гангліїв, так як їх головним чином застосовують для лікування захворювань, що супроводжуються спазмами судин або внутрішніх органів: 1,5% -ний ганглерон 1,0 -2,0 мл підшкірно, 5% -ний пентамин 1,0-2,0 підшкірно, бензогексоній по 0,1 мл перорально 3-6 разів на день протягом 2-3 днів і ряд інших препаратів аналогічної спектра дії.

З метою зниження проникності стінки капілярів і отримання десенсибилизирующего ефекту, т. Е. Зменшення або зникнення підвищеної чутливості організму до повторного введення лікарського речовини, рекомендується внутрішньовенне введення 10 мл 10% -ного розчину хлористого кальцію, піпольфену або димедролу підшкірно або перорально, а також 3 -5 мл 5% -ного. розчину аскорбінової кислоти внутрішньом`язово або по 0,1 мл перорально 3-5 разів на добу. Можна додати препарат андраксон 1 мл 0,025% -ного розчину внутрішньом`язово або підшкірно 1-4 рази на день. Це препарат адреналіну, проте він не викликає підвищення артеріального тиску і не впливає на діяльність серця. Основне ж його дію - це сприяння спазму дрібних кровоносних судин, тому він застосовується для зупинки паренхіматозних і капілярних кровотеч. Необхідно звернути увагу на те, що не рекомендується призначати хворому кодеїн (алкалоїд, що міститься в опійної маці, застосовуваний як болезаспокійливий і заспокійливий засіб) та інші наркотично речовини, так як вони сприяють придушенню кашльового рефлексу і пригнічення дихального центру, що призводить до застою згустків крові і мокротиння в дихальних шляхах з розвитком внаслідок цього аспіраційної пневмонії.

При неефективності вищеперелічених заходів рекомендується накладення пневмоперитонеума або штучного пневмотораксу, які викликають здавлювання хворого легкого і спадання каверни (в залежності від форми перебігу процесу), або при можливості оперативного втручання доцільно провести переведення хворого в хірургічне відділення. Ризик операції зменшується в 10-15 разів, якщо вона проводиться в "холодний період", т. Е. Хоча б при тимчасовій зупинці кровотечі.

При кровохаркання хворому показаний напівпостільний режим і прийом протягом 3-5 днів АКК по 5 г перорально 3-4 рази на добу (з 6-8-годинним інтервалом між прийомами). До даної терапії можна приєднати 10% -й хлористий кальцій по 1 ст. л. 3-4 рази (після їжі), аскорбінову кислоту по 0,1 г 3-4 рази на добу, десенсибілізуючі засоби. Раціональне лікування дозволяє у 90-95% вперше виявлених хворих припинити бактеріовиділення, у 80-90% - закрити каверни в легенях. Сучасні засоби гемостатичної терапії досить ефективні і дозволяють домогтися припинення кровохаркання або легеневої кровотечі у переважної більшості хворих (95-98%).