Легенева кровотеча - діагностика і лікування

Перельман М. І., Корякін В. А.

Під легеневою кровотечею розуміють вилив значної кількості крові в просвіт бронхів з подальшим її откашливанием через верхні дихальні шляхи.

У клінічній практиці розрізняють кровохаркання і легенева кровотеча. Відмінність легеневої кровотечі від кровохаркання в основному кількісне.

кровохаркання - наявність прожилок крові в мокроті або слині, виділення окремих плювків рідкої або згорнулася крові. при легеневій кровотечі відкашлюється значна кількість чистої крові - одномоментно, безперервно або з перервами.

Залежно від кількості виділеної крові розрізняють кровотечі малі (до 100 мл), середні (до 500 мл) і великі або профузні (понад 500 мл).

При цьому слід мати на увазі, що хворі і їх оточують схильні перебільшувати кількість виділеної крові. З іншого боку, частина крові з дихальних шляхів може аспірованої або заковтувати. Тому кількісна оцінка обсягу легеневої кровотечі та втрати крові завжди приблизні.

Патогенез і патологічна анатомія. Причини і джерела легеневої кровотечі змінюються зі зміною структури легеневих захворювань і вдосконаленням методів лікування.

Ще відносно недавно, 30-40 років тому, більшість легеневих кровотеч спостерігалося у хворих з деструктивними формами туберкульозу, абсцесами, гангреною і розпадаються на рак легені. Джерелами кровотеч були в основному судини малого кола кровообігу - аррозіровать гілки легеневої артерії.

В даний час ситуація змінилася. Більшість легеневих кровотеч спостерігається при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів, в першу чергу при хронічному бронхіті.

Морфологічною основою для кровотеч є аневрізматіческій розширені і витончення бронхіальні артерії, покручені і тендітні анастомози між бронхіальнимизалозами і легеневими артеріями на різних рівнях, але в основному на рівні артеріол і капілярів.

Судини цієї системи утворюють зони гіперваскулярізація з високим, майже аортальним тиском крові. Аррозія, або розрив, таких тендітних судин в слизовій оболонці або підслизовому шарі бронха викликає легеневі кровотечі різної тяжкості.

У хворих на туберкульоз легеневі кровотечі частіше ускладнюють фіброзно-кавернозний, деструктивний інфільтративний туберкульоз, а також іноді первинний туберкульоз при наявності лімфонодулобронхіальних свищів.

Іноді кровотеча виникає при Посттуберкулезний пневмосклерозі. При гострих формах туберкульозу кровотеча спостерігається частіше з легеневих артерій, при хронічних - з бронхіальних.

Відео: Допомога при шлунково кишковому кровотечі

діагностика. Легенева кровотеча при туберкульозі слід відрізняти від кровотеч при інших бронхолегеневих захворюваннях - абсцес, особливо гангрени і інфаркті легкого, деструктивної пневмонії, бронхоектазів, доброякісних і злоякісних пухлинах, кістах, легеневій ендометріозі, грибкових і паразитарних хворобах легенів, сторонніх тілах, ускладненнях після операцій на легенях .

Кровотеча може бути також при закритій травмі легень і дихальних шляхів і ряді інших захворювань: стенозі мітрального клапана, ревматичному васкулите, геморагічному діатезі, прориві в бронх аневризми аорти.

Легенева кровотеча частіше спостерігається у чоловіків середнього та похилого віку. Воно починається з кровохаркання або виникає раптово, на тлі гарного стану. Передбачити можливість і час виникнення кровотечі, як правило, неможливо.

Червона або темна кров відкашлюється через рот в чистому вигляді або разом з мокротою. Кров може виділятися і через ніс. Кров при легеневій кровотечі буває пінистої, не згортається.

Профузное легенева кровотеча становить велику небезпеку для життя і може призвести до смерті хворого на туберкульоз. Причинами смерті є асфіксія або розвивається в подальшому аспіраційна пневмонія, прогресування туберкульозу і легенево-серцева недостатність.

Кожен хворий з легеневою кровотечею повинен бути негайно госпіталізований, по можливості в спеціалізований стаціонар з наявністю умов для бронхоскопії, контрастного рентгенологічного дослідження бронхіальних артерій і хірургічного лікування захворювання легень.

Відео: Вухо. Горло. Ніс. носові кровотечі

Транспортувати хворого слід в сидячому або напівсидячому положенні. Надходить в дихальні шляхи кров хворий повинен відкашлювати, небезпека збільшення кровотечі при кашлі значно менше небезпеки асфіксії.

При легеневій кровотечі необхідно встановити характер основного патологічного процесу і визначити джерело кровотечі. Ця діагностика буває іноді досить непростий навіть при використанні складних рентгенологічних і ендоскопічних методів.

При з`ясуванні анамнезу звертають увагу на хвороби легенів, серця, крові. Отримана від хворого, його родичів або спостерігали його лікарів інформація може мати важливе діагностичне значення.

При легеневій кровотечі на відміну від кровотечі із стравоходу або шлунка кров завжди виділяється з кашлем. Яскраво-червоний колір крові, як правило, свідчить про її надходження з бронхіальних артерій, темний колір - з системи легеневої артерії. Реакція виділеної крові з судин легкого нейтральна або лужна, в той час як кров з судин травного тракту зазвичай має кислу реакцію.

Іноді в мокроті хворим з легеневою кровотечею, можуть бути виявлені МБТ.

Самі хворі рідко відчувають, з якого легені або з якої його області виділяється кров. Дуже часто суб`єктивні відчуття хворого не відповідають дійсності, і оцінювати їх слід з обережністю.

Бронхоскопічне дослідження. При легеневій кровотечі ще 15-20 років тому бронхоскопію вважали противопоказанной. В даний час завдяки вдосконаленню анастезіологіческого забезпечення і техніки дослідження бронхоскопія стала найважливішим методом діагностики і лікування легеневих кровотеч.

Це поки що єдиний спосіб, який дозволяє оглянути дихальні шляхи і безпосередньо побачити джерело кровотечі, наприклад лімфонодулобронхіальний свищ або точно встановити бронх, з якого виділяється кров.

Рентгенологічний метод є інформативним при діагностиці легеневих кровотеч. Звичайне рентгенологічне дослідження у вигляді рентгенографії в двох проекціях необхідно у всіх випадках.

Подальша діагностична тактика індивідуальна. Вона залежить від стану хворого, характеру основного захворювання, продовження або припинення кровотечі і повинна бути найтіснішим чином пов`язана з лікуванням.

Відео: Сучасні методи діагностики і лікування шлунково-кишкових кровотеч

Вельми інформативними методами рентгенологічного дослідження є звичайна і комп`ютерна томографія, бронхіальна артеріографія.

У хворих з легеневою кровотечею так званої неясної етіології бронхіальна артеріографія часто дозволяє виявити джерело кровотечі - на знімках виявляються прямі і непрямі ознаки легеневої кровотечі.

До прямих ознак відноситься вихід контрастної речовини за межі судинної стінки. Непрямими ознаками легеневої кровотечі є розширення мережі бронхіальних артерій (гіперваскуляризація) в окремих ділянках легкого, поява мережі анастомозів між системами бронхіальних і легеневих артерій, аневрізматіческого розширення судин, тромбоз периферичних гілок бронхіальних артерій.

лікування. Найбільш ефективним методом зупинки легеневої кровотечі є оклюзія судини, що кровоточить. Оклюзію (закупорку) бронхіальної артерії можна зробити через катетер відразу ж після бронхіальної артеріографії і уточненої топічної діагностики крововиливу.

Для цього через катетер вводять шматочки тефлонового велюру, силіконові кульки, фібрину губку, згустки аутокрові, а в разі дуже широкого судини - спеціальну металеву спіраль зі шлейфом з тефлоновим ниток. Можна використовувати і інші матеріали, які сприяють тромбозу і зупинці кровотечі з бронхіальних артерій.

При кровотечах з системи легеневої артерії для тимчасового гемостазу можуть бути здійснені катетеризація і тимчасова балонна оклюзія артерії.

При бронхоскопії в ряді випадків вдається тимчасово зупинити кровотечу шляхом оклюзії бронха, наприклад поролоновою або коллагеновой губкою. Така оклюзія дозволяє запобігти аспірацію крові в інші відділи бронхіальної системи, в ряді випадків остаточно зупинити кровотечу, а при необхідності наступної операції збільшити час для підготовки і поліпшити умови її виконання.

Кровотеча з пухлини бронха може бути зупинено через бронхоскоп лазерної фотокоагуляції. При масивних легеневих кровотечах бронхоскопію необхідно виконувати при повній готовності до великої операції на легені.

Після зупинки кровотечі бронхоскопію слід проводити якомога раніше, краще в перші 2-3 дні. При цьому часто можна визначити сегментарний бронх - джерело кровотечі - по наявності в ньому залишків згорнулася крові. Бронхоскопія, як правило, не провокує відновлення кровотечі.

Консервативні, терапевтичні заходи знаходять широке застосування при малих і середніх легеневих кровотечах. Лікування полягає в призначенні спокою в напівсидячому положенні хворого, зниження кров`яного тиску в системі бронхіальних артерій або легеневої артерії, підвищення згортання крові.

Зниження кров`яного тиску в бронхіальних артеріях досягають внутрішньовенним введенням нитропруссида натрію, арфонада.

Максимальний артеріальний тиск не повинен бути нижче 90 мм рт. ст. Тиск в системі легеневої артерії знижують накладенням венозних джгутів на кінцівки, внутрішньовенним введенням еуфіліну.

Для посилення згортання крові внутрішньовенно вводять 10% розчин хлориду або глюконату кальцію, 1% розчин протаміну сульфату, інгібітор фібринолізу - 5% розчин е-амінокапронової кислоти.

При профузних кровотечах може виникнути необхідність часткового заміщення втраченої крові. З цією метою краще використовувати еритроцитної маси і свіжозамороженої плазми. Для профілактики аспіраційної пневмонії і загострення процесу необхідно призначити антибіотики широкого спектру дії і протитуберкульозні препарати.

У хворих на туберкульоз легень швидкої зупинки кровотечі може сприяти накладення штучного пневмотораксу, пневмоперитонеума.

В цілому диференційоване застосування перерахованих лікувальних заходів дозволяє зупинити легенева кровотеча у 80-90% хворих.

При неефективності цих способів, а також при станах, безпосередньо загрожують життю хворого, показано хірургічне втручання.

Операції при легеневих кровотечах можуть бути екстреними - під час кровотечі, терміновими - після зупинки кровотечі та відстроченими, або плановими, - після зупинки кровотечі, спеціального обстеження і повноцінної передопераційної підготовки.

Є випадки, коли екстрене хірургічне втручання є абсолютно необхідним, наприклад при аррозии легеневої артерії казеозно-некротичним лімфатичних вузлом або виникненні аортобронхіального свища.

В інших випадках також необхідно звертати увагу на своєчасність операції, якщо встановлені показання до неї. Вичікувальна тактика нерідко призводить до повторних кровотеч, аспіраційної пневмонії, прогресуванню захворювання.

Основною операцією при легеневих кровотечах є резекція легені з видаленням його ураженої частини і джерела кровотечі.

Значно рідше, в особливих випадках, можуть бути показані коллапсохірургіческіе втручання (торакопластіка, Екстраплевральная пневмоліз), оклюзія бронха, перев`язка бронхіальних артерій, кавернотомія з перев`язкою судин, що кровоточать.

Під час і після операції з приводу легеневих кровотеч необхідно проведення бронхоскопії для санації бронхів, так як залишилася в них рідка і згорнулася кров викликає розвиток аспіраційної пневмонії.

Профілактика легеневих кровотеч полягає в своєчасному, можливо ранньому і ефективному лікуванні туберкульозу та інших бронхолегеневих захворювань.

1996