Лапароскопія в урології

Для яких операцій лапароскопія замінила відкритий традиційний метод в урології?

Для наступних хірургічних процедур лапароскопія замінила відкриті хірургічні операції в урології, як метод вибору у здорових пацієнтів без анатомічних аномалій і внутрішньочеревних спайок.

1. Лапароскопічна пластика при гідронефрозі при обструкції мисково-сечовідного сегмента.

З`єднання ниркової балії (тут накопичується сеча, що утворюється в нирці) і сечоводу (трубка, що з`єднує нирку з сечовим міхуром) може бути заблоковано. Цей стан називається обструкцією мисково-сечовідного сегмента. У більшості випадків обструкція мисково-сечовідного сегмента є вродженим звуженням, тобто люди народжуються з цією аномалією. Також причиною обструкції мисково-сечовідного сегмента є додатковий посудину нижнього полюса нирки, який може здавлювати сечовід, приводячи до обструкції мисково-сечовідного сегмента. Хоча найчастіше обструкцію мисково-сечовідного сегмента діагностують у маленьких дітей, але вона може довгий час не заподіювати занепокоєння і виявлятися в старшому віці. Біль в ураженій нирці зазвичай турбує час від часу, особливо після вживання великої кількості рідини через розтягнення збиральної системи нирки вище місця обструкції.

Традиційно обструкцію мисково-сечовідного сегмента усували за допомогою відкритої операції. Результати цієї операції були дуже гарні, але з іншого боку залишається проблема великого розрізу, який може бути причиною сильних болів, повільного відновлення і косметично не є привабливим. В останні роки були зроблені спроби відновлення мисково-сечовідного сегмента, використовуючи ендоскопічні методики (операцію виконували через сечовий міхур без розрізів шкіри). Перевага цих операцій полягає в відсутності розрізів шкіри, але за даними літератури позитивний результат становить приблизно на 10 - 20% менше в порівнянні з результатами лапароскопічної операції по відновленню мисково-сечовідного сегмента.

Лапароскопічна пластика при гідронефрозі дає можливість відновити лоханочно-сечовідний сегмент без великого розрізу і ускладнень з ним пов`язаних. Лапароскопічна піелопластіка проходить під загальним наркозом (пацієнт спить). Виконують чотири маленькі розрізи шкіри, через які вводять троакари. Для того, щоб відновити прохідність мисково-сечовідного сегмента використовують спеціальні інструменти і телескопічні камери.
В кінці операції всередині відновленого сегмента залишають стент (невелика пластмасова трубочка), щоб рубцева тканина, яка формується при загоєнні, знову не породила обструкцію. Згодом, стент видаляють.

2. лапароскопічна нефректомія

лапароскопічна нефректомія - це лапароскопічна операція з повного видалення нирки.

Нирку видаляють при повному порушенні її функції або через розвиток пухлини. Метою операції є видалення нирки і навколишнього її жирової тканини (при підозрі на рак нирки).

Традиційну нефректомію виконують через великий розріз черевної стінки. Недоліки цього методу - це суттєвий больовий синдром, що призводить до необхідності додаткових днів перебування в лікарні, і тривалий період відновлення.

Лапароскопічна нефректомія, навпаки, виконується через невеликі розрізи, через які вводять троакари, що дозволяють здійснити доступ до нирці. Використовуються спеціальні інструменти, включаючи телескопічну камеру, для поліпшення візуалізації, які підвищують точність і покращують результати лапароскопічної операції.

Існують певні протипоказання до лапароскопічного доступу при видаленні нирки, які включають пухлина нирки великих розмірів або, якщо існує небезпека поширення пухлини за межі нирки.

Лапароскопічну нефректомію виконують під загальним наркозом (це означає, що пацієнт спить). Триває лапароскопічна нефректомія приблизно близько 2 годин. Пацієнти після лапароскопічної нефректомії проводять в лікарні в середньому 2-3 дні. Переваги лапароскопічної нефректомії складаються в зниженні післяопераційних ускладнень, пов`язаних з раною, менше виражений больовий синдром, скорочується період, необхідний для відновлення після операції, в порівнянні з відкритою Нефректомія.

Результати лапароскопічного видалення нирки з приводу злоякісної пухлини можна порівняти з результатами відкритої нефректомії.

3. Лапароскопічна радикальна простатектомія

Традиційно, радикальна простатектомія виконується через єдиний розріз, який починається від лобкової кістки і закінчується трохи нижче пупка. При лапароскопічної радикальної простатектомії виконують п`ять невеликих розрізів, через які вводять троакари і лапароскоп.

У деяких чоловіків може використовуватися нервосохраняющій метод лапароскопічної радикальної простатектомії. Зберігають нерви, які відповідають за наявність еректильної функції у чоловіків. Мета цього хірургічного методу полягає: по-перше - лікування раку передміхурової залози у пацієнта, а також максимальне збереження еректильної функції після операції. За даними хірургічної літератури можна зробити висновок, що при збереженні нервів підвищується частота спонтанних ерекцій, а також швидше відновлюється нормальне сечовипускання.

Відео: Лапароскопічні операції в урології

Можливість виконання пацієнтові нервосохраняющей лапароскопічної простатектомії залежить від декількох факторів. Найбільш важливим фактором є тип раку передміхурової залози. Це визначається трьома основними характеристиками:

• Початковий рівень PSА
• Шкала Гліссона (за даними біопсії визначає ступінь диференціювання раку передміхурової залози)
• Дані пальцевого ректального дослідження передміхурової залози

Нервосберегающей операція не показана для чоловіків з рівнем PSAgt; 10 нг / мл або з первинної оцінкою за шкалою Гліссона більше 4. Для цих пацієнтів методом вибору є звичайний метод лапароскопічної простатектомії без збереження нервів.

Лапароскопічну простатектомія виконують під загальним наркозом. Лапароскопічна простатектомія триває приблизно близько трьох годин. Пацієнти після лапароскопічної простатектомії проводять в лікарні, в середньому, 2 - 3 дні, що значно менше, ніж після відкритої радикальної простатектомії. У сечовий міхур через уретру (сечовипускальний канал) пацієнта після лапароскопічної простатектомії вводять сечовий катетер, який знаходиться в сечовому міхурі протягом тижня. Через тиждень пацієнти звертаються до лікаря для дослідження процесу сечовипускання. Це включає видалення катетера, потім чекають до тих пір, поки не відновиться нормальне сечовипускання. Тільки після цього пацієнт повертається додому. Якщо Ви живете дуже далеко від лікарні, то можливі альтернативні варіанти розвитку подій.

Плюси лапароскопічної простатектомії полягають у наступному:

• поліпшення візуалізації
• зменшення післяопераційного больового синдрому
• коротший період перебування в лікарні
• швидке повернення до звичного способу життя.

4. ниркові кісти

Ниркові кісти дуже поширені і зустрічаються у 50% дорослих. Поширеність кіст нирок збільшується з віком. У 2/3 населення старше 80 років при дослідженні методами променевої діагностики знаходять кісти нирок. Причини появи кіст в нирках невідомі.

Кісти нирок діляться на прості кісти і складні. Складні кісти підозрілі на розвиток нирково-клітинного раку в стінці кісти. Доброякісні кісти практично ніколи не перероджуються в більш підозрілу кісту. Комп`ютерної томографії (КТ) або ультразвукового дослідження (УЗД) зазвичай досить для того, щоб діагностувати доброякісну кісту в нирці. Якщо при УЗД виникають будь-які питання, то КТ дає всю необхідну інформацію (і навпаки).

Кісти можуть досягати великих розмірів і бути причиною дискомфорту для пацієнтів.

Відео: Лапароскопічна хірургія в урології

Кісти можуть завдавати болю через:

• зростання і розтягування стінки кісти
• тиску на нирку
• тиску на дренажну систему нирки, викликаючи обструкцію
• тиску на інші органи (шлунок, кишечник)

Ми отримали хороші результати при лапароскопическом лікуванні всіх видів кіст, включаючи:

• кісти дуже великих розмірів
• множинні кісти в нирці (полікістоз)
• кісти, розташовані глибоко в тканини нирки.

Чи справді лапароскопія в урології може застосовуватися при лікуванні злоякісних пухлин (раку)?

Побоювання, які затримали застосування лапароскопічних операцій при лікуванні раку, були пов`язані з тим, що знизиться рівень виживання і одужання пацієнтів. Виникали питання про адекватність видалення пухлини, можливість метастазування раку і неадекватного видалення уражених лімфатичних вузлів при лапароскопічних операціях, і в зв`язку цим розвиток ранніх рецидивів злоякісної пухлини. Крім того, деякі ранні результати досліджень дозволили припустити збільшення рівня імплантації клітин пухлини в місця введення троакара, які пов`язані з прямим контактом пухлини з місцем введення троакара або біологічними факторами (наприклад, пневмоперитонеум) і стимулюють розвиток раку. Однак при обережному лапароскопическом видаленні раку, без інсемінації клітинами пухлини, повідомляють про результати еквівалентних результатами відкритих операцій.

Які ускладнення пов`язані з лапароскопией в урології?

При кожній лапароскопічної процедурі можливі традиційні, добре описані ускладнення, як і при відкритих операціях. Однак при лапароскопічних операціях можливі унікальні, рідкісні ускладнення, які можуть бути небезпечні для життя. Лікування деяких з цих ускладнень вимагає перетворення лапароскопічної операції в відкриту.

1. Грижа або кровотеча з місця введення троакара. Кровотеча виникає при проколі кровоносної судини (наприклад, при розширених пупкових венах у пацієнтів із захворюваннями печінки). Грижі можуть виникати в 12 міліметровому розрізі в місці введення троакара і можуть привести до непрохідності тонкого кишечника.
2. Випадкове поранення лапароскопічні інструментами і ретракторами, особливо теплові опіки або пропущене поранення тонкої кишки. Одне з найбільш небезпечних ускладнень - це пропущена рана тонкої кишки під час введення лапароскопа або троакаров.
3. Ускладнення, пов`язані з пневмоперитонеума (вуглекислий газ), особливо потрапляння вуглекислого газу в великий кровоносну судину (СО2 емболія).
4. Поранення сечового міхура або шлунку при введенні голки Вереша (частоту цього ускладнення можна звести до мінімуму, якщо дотримуватися таких правил: пацієнт повинен до операції спорожнити сечовий міхур, в сечовий міхур вводять катетер для дренажу сечі, в шлунок вводять назогастральний зонд, щоб дренувати його вміст ).
5. Кишкова непрохідність при зміщенні затискачів і хірургічних скріпок. Кишкова непрохідність може ускладнити і відкриту операцію, але частіше відбувається після лапароскопічних операцій.

Про які специфічних ускладненнях лапароскопічних операцій я повинен знати?

Деякі ускладнення, пов`язані з лапароскопічним операціями, супроводжують оперативного втручання незалежно від методики доступу.

Чи існують які-небудь ускладнення, пов`язані з анестезією?

Є кілька важливих анестезіологічних факторів, які необхідно враховувати при виборі лапароскопічної операції:

1. Для адекватного розслаблення черевної стінки при лапароскопічної операції потрібен загальний наркоз, тоді як деякі традиційні відкриті операції можуть бути виконані під перидуральной або навіть місцевою анестезією.
2. Створення пневмоперитонеума, введення вуглекислого газу, може привести до порушень роботи серцево-судинної і дихальної систем. Перший метод боротьби з цими ускладненнями полягає в зменшенні тиску при введенні вуглекислого газу. Але іноді хірург перетворює лапароскопічну операцію в відкриту операцію в зв`язку тільки з цими побічними ефектами.

1. Порушення роботи серцево-судинної системи включають: ослаблення наповнення серця кров`ю і зниження серцевого викиду через підвищення внутрішньочеревного тиску і ефекту вуглекислого газу на параметри дихання. При попаданні вуглекислого газу при нагнітанні його в черевну порожнину в кровоносну судину може виникнути повітряна емболія, яка може привести до серцево-судинної недостатності або серцевого нападу.
2. Порушення роботи дихальної системи: підвищення внутрішньочеревного тиску може перемістити діафрагму, що призводить до зменшення обсягу легень або колапсу легкого. Поглинання вуглекислого газу очеревиною може стати причиною підвищення концентрації вуглекислого газу в крові і ацидозу, і у 17% пацієнтів привести до порушень серцевого ритму. Вуглекислий газ, що нагнітається в черевну порожнину, може проникнути в підшкірні тканини і стати причиною пневмомедіастінума (повітря в середостінні, область, розташована між двома легкими) або підшкірної емфіземи (повітря в підшкірних тканинах).

В які терміни я буду виписаний додому після лапароскопічної урологічної операції?

Після основних лапароскопічних операцій пацієнти можуть повернутися додому в той же день або на наступний день.

Критерії для виписки пацієнта після лапароскопічної операції включають:

1. відсутність нудоти і блювоти (які характерні для лапароскопічних операцій внаслідок пневмоперитонеума)
2. нормалізація сечовипускання
3. адекватний контроль післяопераційних болів за допомогою знеболюючих таблеток.

Пацієнти протягом двох тижнів після лапароскопічної операції повинні уникати підйому тяжкості, так як це може привести до розвитку післяопераційних гриж в місцях введення троакара.

Майбутнє лапароскопії в урології: роботассістірованная хірургія та ендоскопічна хірургія через природні отвори (NOTES).

Методики лапароскопічних операцій продовжують розвиватися з акцентом на мінімізацію, тобто використання меншої кількості розрізів для введення троакара і можливостей хірургії без видимих розрізів.

Існують дві основні галузі розвитку лапароскопічних операцій:

1. ендоскопічні операції через природні отвори (NOTES)
2. роботассістірованние лапароскопічні операції (Да Вінчі).

NOTES: Мета полягає в тому, щоб використовувати природні отвори (порожнину рота, анус, піхву) для введення інструментів в черевну порожнину, таким чином, уникнути будь-яких зовнішніх розрізів у пацієнта. У 2005 році в Індії повідомили про видалення апендикса через шлунок. У 2007 році з`явилося перше повідомлення про видалення жовчного міхура через трансвагінальний доступ. На сьогоднішній момент ендоскопічні операції через природні отвори є експериментальним методом лікування, але - це область інтенсивного дослідження в усьому світі.

Роботассістірованние лапароскопічні операції: Обмежена свобода рухів лапароскопічних інструментів і недоліки візуалізації стимулювали розвиток роботассістірованних операцій, можливості яких дозволяють відновити традиційну тривимірну візуалізацію і ергономічність руху інструментів. Першим роботом, схваленим FDA, став робот Да Вінчі. Однак обмеженням до його широкому застосуванню є висока вартість, яка становить 2,5 мільйона доларів.

висновок:

Освоєння лапароскопії в урології змінило хірургічну практику, і в даний час дана методика є фундаментальним компонентом сучасної медицини.

Для деяких процедур в урології переваги лапароскопії очевидні, але пацієнти повинні розуміти, що в деяких випадках лапароскопічні операції протипоказані. Деякі пацієнти не довіряють лапароскопічним операціям і вимагають проведення відкритої операції. Ключовим моментом є якість життя пацієнта, так як лапароскопічні операції це альтернативний метод оперативного втручання. Основне завдання - забезпечити розвиток нових технологій як безпечних методів лікування. Дані проспективних рандомізованих досліджень щодо багатьох лапароскопічних операцій все ще вивчаються і накопичуються, і пацієнти повинні розуміти, що при впровадженні нових технологій і обладнання існує ризик розвитку ускладнень. Але ризик ускладнень існує при будь-якому хірургічному втручанні. Однак пацієнти повинні знати, що для складних лапароскопічних операцій необхідно знайти хірурга з відповідною кваліфікацією. В кінцевому підсумку переваги лапароскопія в урології в кожному конкретному випадку залежить від ряду факторів, включаючи кваліфікацію і досвід хірурга, переваги пацієнта, економічні витрати, стан здоров`я пацієнта і можливості спеціалізованої технології і обладнання.