Позалегеневий туберкульоз: основні принципи виявлення і диспансерного спостереження

А. Г. Хоменко

У комплексі заходів, що проводяться з метою вдосконалення та підвищення якості протитуберкульозної допомоги населенню, важливе місце займає вирішення проблем, пов`язаних зі своєчасним виявленням, діагностикою та лікуванням позалегеневого туберкульозу.

Протягом тривалого часу діагностика і лікування туберкульозу майже всіх позалегеневих локалізацій, за винятком кістково-суглобового, перебували у віданні фахівців відповідного профілю загальної лікувальної мережі. У 1968 р, в структурі обласних крайових і республіканських протитуберкульозних диспансерів з`явилися відділення позалегеневого туберкульозу. Таким чином була створена широка мережа спеціалізованих служб по боротьбі з позалегеневий туберкульоз, що в подальшому призвело до позитивної динаміки показників захворюваності та хворобливості [Васильєв А. В., Петров І. М., 1987].

Разом з тим і в даний час ще зберігається багато невирішених проблем, що пов`язано з повільною розробкою і впровадженням в практику ефективних методів ранньої діагностики та відновлювального хірургічного лікування хворих на позалегеневий туберкульоз, а також недостатньою увагою до організаційних питань. До сих пір у значної частини вперше виявлених хворих діагностують поширені, запущені і ускладнені клінічні форми позалегеневого туберкульозу, нерідко приводить до втрати працездатності.

Одна з важливих причин запізнілого виявлення хворих - це те, що ще в період навчання студенти медичних інститутів не отримують ніякої інформації про позалегеневий туберкульоз, зокрема про методи його діагностики. Надалі як наслідок виявляється вкрай недостатня поінформованість лікарів загальної лікувальної мережі про цю патологію, а без їх активної участі неможливо організувати профілактичні огляди і своєчасне виявлення захворювання фахівцями протитуберкульозних диспансерів.

У структурі захворюваності на позалегеневий туберкульоз переважає сечостатевої туберкульоз. Поширеність туберкульозу інших локалізацій в різних регіонах неоднакова.

У зв`язку з відомими діагностичними та організаційними проблемами у багатьох хворих на позалегеневий туберкульоз він залишається невиявленим, тому можна вважати, що реально існуюче число хворих на порядок більше, ніж зареєстровано в протитуберкульозних диспансерах.

Позалегеневий туберкульоз, як правило, розвивається вдруге, внаслідок поширення туберкульозної інфекції з первинного вогнища, що локалізується зазвичай в органах дихання. Єдність патогенезу позалегеневого туберкульозу майже всіх локалізацій зумовлює і деякі загальні принципи діагностики, лікування і профілактики захворювання.

Першочерговим завданням є правильний і цілеспрямований відбір осіб, які зазнали впливу факторів ризику, у яких потенційно висока ймовірність розвитку позалегеневого туберкульозу. Це стосується не тільки дорослих, а й перш за все дітей, оскільки період первинної дисемінації туберкульозу найбільш часто доводиться на перші два десятиліття життя.

Виходячи з цього, фахівці позалегеневих відділень протитуберкульозних диспансерів спільно з лікарями загальної лікувальної мережі повинні проводити в плановому порядку - не рідше одного разу на рік - профілактичні огляди з метою виявлення хворих екстрапульмональной туберкульозом в певних групах населення. До них відносяться:

1. діти і підлітки в період «віражу» туберкулінових реакцій;
2. особи, у яких відзначені гіперергічні реакції на туберкулін;
3. особи, що знаходилися в контакті з хворими на туберкульоз, а також працюють в господарствах, неблагополучних в епідемічному плані по захворюваності на туберкульоз великої рогатої худоби і птахів, або проживають на території цих господарств;
4. хворі як з активними, так і з неактивними формами туберкульозу органів дихання.

У зв`язку з цим одним з найважливіших загальних принципів своєчасної діагностики позалегеневого туберкульозу є ретельне вивчення анамнезу, при цьому особливу увагу необхідно звертати на наведені вище фактори ризику.

Крім цього, необхідна детальна інформація спостерігалися в минулому, особливо в дитячому і підлітковому віці, симптомах ранньої туберкульозної інтоксикації, плевриті, перитоніті, периферичному лимфадените, затяжних пневмоніях, частих простудних захворюваннях, що протікають під виглядом грипу.

Особливу важливість для діагностики позалегеневих локалізацій туберкульозу подають відомості про хвороби опорно-рухового апарату і різних органних захворюваннях, за якими у зв`язку зі схожістю клінічних проявів може ховатися туберкульоз.

Внутрішкірна проба Манту з 2 ТО туберкуліну, передбачена для виявлення інфікування туберкульозом, входить в обов`язковий комплекс методів дослідження і при відборі груп ризику захворювання позалегеневий туберкульоз.

З метою ж клінічної діагностики туберкульозу різних локалізацій з урахуванням показань і протипоказань застосовують і інші методи визначення чутливості до туберкуліну. До них відносяться, зокрема, проба Манту з застосуванням різних доз туберкуліну, провокаційна туберкулінова проба з визначенням гемотуберкуліновой, протеінтуберкуліновой і іммунотуберкуліновой реакцій. Діагностична ефективність зазначених проб при різних локалізаціях позалегеневого туберкульозу багато в чому залежить від особливостей кожної з них, тому може бути неоднаковою.

Важливу роль в діагностиці грають результати флюорографічних і рентгенографічних досліджень легких. Виявлення в них навіть старих петрификатов, які вже не становлять небезпеки для хворих, може мати велике діфференціальнодіагностіческіх значення і сприяти розпізнаванню позалегеневого туберкульозу.

Встановлення остаточного діагнозу позалегеневого туберкульозу окремих локалізацій є прерогативою фахівців відповідного профілю, оскільки для цього потрібне застосування спеціальних діагностичних прийомів.

Лікування позалегеневого туберкульозу - перш за все фтизіатрична проблема, тому консервативну антибактеріальну терапію позалегеневого туберкульозу проводять відповідно до загальноприйнятих принципів протитуберкульозної хіміотерапії. Деякі приватні відмінності визначаються особливостями клінічної картини кожної з позалегеневих локалізацій.

При деяких основних локалізація необхідно широко використовувати хірургічні методи лікування. Це в першу чергу відноситься до кістково-суглобового туберкульозу, при якому операція є основним методом комплексного лікування захворювання, а також до сечостатевої туберкульозу, туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів, абдоминальному туберкульозу та туберкульозу жіночих статевих органів.

Для динамічного диспансерного спостереження за хворими позалегеневий туберкульоз виділена V група обліку, яка розділена на п`ять підгруп:

• Підгрупа V-0. У неї входять хворі з позалегеневий туберкульоз
• сумнівною активності, в разі встановлення якої їх переводять в активну підгрупу А.
• Підгрупа V-А. У цю підгрупу включають хворих на активний позалегеневий туберкульоз (вперше виявлених, з загостренням, рецидивом і хронічними формами). Особи, які виділяють МБ, підлягають спеціальному обліку як бактеріовиделітелі. Після затихання процесу хворих переводять в підгрупу Б.
• Підгрупа V-Б. Ця підгрупа складається з хворих затихає на активний туберкульоз, переведених з підгрупи А. Після повного усунення ознак активності захворювання хворих переводять в підгрупу В.
• Підгрупа V-В. У ній під наглядом перебувають особи з неактивним позалегеневий туберкульоз. Як правило, це хворі, перекладені з підгрупи Б, яких при сприятливих показниках потім знімають з обліку.
• Підгрупа V-Г. Спостереженню в цій підгрупі підлягають три категорії осіб з вираженими залишковими проявами перенесеного позалегеневого туберкульозу: перекладені з підгрупи В, раніше зняті з обліку (у зв`язку з ризиком виникнення рецидиву) і вперше виявлені при констатації спонтанного вилікування (ризик розвитку захворювання).

Терміни спостереження в кожній з підгруп визначають відповідні фахівці в залежності від динаміки туберкульозного процесу і показаних лікувально-профілактичних заходів.

1996 р