Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у дітей

проф. В.А.Аксенова

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ТВГЛУ) - клінічна форма туберкульозу, при якій спостерігається специфічне ураження лімфатичних вузлів кореня легені і (або) середостіння. У дитячому віці це форма туберкульозу розвивається найбільш часто.

Відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов`язаних зі здоров`ям, десятого перегляду (том 1, частина 1), Всесвітня організація охорони здоров`я, Женева (1995 г.):

• А 15.4. - туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, підтверджений бактеріологічно та гістологічно. Виключено: якщо уточнено як первинний (A15.7);
• А 15.7. - первинний туберкульоз органів дихання, підтверджений бактеріологічно та гістологічно;
• А 16.3. - туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів без згадки про бактеріологічному або гістологічному підтвердженні. Виключено: туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, уточнений як первинний (A16.7);
• А 16.7 - первинний туберкульоз органів дихання без згадки про бактеріологічному або гістологічному підтвердженні;
• В 90.9 - віддалені наслідки туберкульозу органів дихання та неуточненими туберкульозу,
• Z 54.0 - період одужання після хірургічного втручання.

Патогенез туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Специфічне ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (внутрішньогрудних лімфатичних вузлів) виникає в результаті осідання в них мікобактерій туберкульозу (МБТ) на стадії латентної туберкульозної інфекції (ЛТИ).

Найбільш часто ТВГЛУ їхня позиція видається первинного туберкульозу - розвивається у осіб, вперше зустрілися з туберкульозною інфекцією. Однак, може розвиватися в осіб, інфікованих МБТ раніше. У дітей в структурі клінічних форм ТВГЛУ займає 75-80%.

Патоморфологически в лімфатичних вузлах коренів легень і середостіння розвивається характерне специфічне туберкульозне запалення, що включає проліферативний, ексудативний і альтеративний компоненти.

Клінічна картина при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Симптомів, патогномонічних для ТВГЛУ, немає. Клінічна картина складається з синдрому інтоксикації різного ступеня вираженості і ознак ураження органів дихання.

Ступінь вираженості клінічних проявів залежить від обсягу ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, навколишніх тканин, розвитку ускладнень. Наявність в уражених лімфатичних вузлах значної кількості казеозно розплавлених мас забезпечує більш важкі прояви захворювання в порівнянні з переважанням продуктивного запалення.

Крім того явища альтерації, виражене казеозної розплавлення сприяють формуванню великих залишкових посттуберкульозних змін.

Важливим для діагностики є тривалий перебіг синдрому інтоксикації, відсутність позитивної рентгенологічної динаміки на тлі неспецифічної антибактеріальної терапії.

Клінічні варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Залежно від переважаючого патоморфологического компонента запалення розрізняють варіанти ТВГЛУ, які можуть переходити один в інший.

У Росії з метою раннього виявлення туберкульозу у дітей проводиться щорічний скринінг дитячого населення за допомогою внутрішньошкірної проби з алергеном туберкульозним очищеним в стандартному розведенні (проба Манту з 2 туберкуліновими одиницями) - масова туберкулінодіагностика.

Позитивна реакція на пробу Манту свідчить:

• або про поствакцинальной алергії внаслідок активної імунізації проти туберкульозу,
• або про наявність в організмі туберкульозної інфекції.

Як правило, ретельне вивчення динаміки туберкулінових проб протягом усього життя дитини дозволяє з великою часткою ймовірності зареєструвати у дитини поствакцинальную алергію. Вміти орієнтуватися в результатах масової туберкулінодіагностики повинен перш за все лікар-педіатр, щоб своєчасно направити пацієнта до лікаря-фтизіатра.

Реакція на пробу Манту може бути:

• негативною (повна відсутність інфільтрату-папули і гіпереміі- уколочной реакція 0 - 1 мм);
• сумнівною (інфільтрат-папула 2 - 4 мм або тільки гіперемія будь-якого розміру без інфільтрату);
• позитивної (інфільтрат-папула діаметром 5 мм і більше).

Позитивні реакції на пробу Манту в свою чергу поділяються на:

• слабоположітельние (папула 5 - 9 мм);
• середньої інтенсивності - помірні (папула 10 - 14 мм);
• виражені (папула 15 - 16 мм);
• гіперергічні (у дітей і підлітків папула 17 мм і більше, у дорослих папула 21 мм і більш-або папула будь-якого розміру при наявності везикулобульозний некротической реакції, лимфангоита, відсіву, лімфаденіту).

Дитина, що реагує на пробу Манту, після виключення поствакцинального характеру реакцій в обов`язковому порядку повинен бути спрямований до лікаря-фтизіатра для поглибленого обстеження з метою виключення локального туберкульозу та вирішення питання про диспансерному спостереженні.

Діагностика туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
Особи, виявлені за результатами масової туберкулінодіагностики, підлягають поглибленому обстеженню під наглядом лікаря-фтизіатра.

Обсяг діагностики включає весь комплекс клініко-рентгенологічних і лабораторних даних.

Скарги у дитини (батьків):

• погіршення загального стану,
• іноді підвищення температури до субфебрильної,
• погіршення апетиту,
• поява підвищеної збудливості або навпаки, зниженою активності дитини,
• головний біль,
• тахікардія,
• скарги на локальне ураження органів і систем.

Збір анамнезу:

• динаміка туберкулінових проб,
• відомості про вакцинацію проти туберкульозу,
• контакт з хворими на туберкульоз (тривалість, періодичність),
• попереднє лікування у фтизіатра,
• супутня патологія з укладенням відповідних фахівців,
• тривале лікування будь-якими препаратами.

Обстеження оточення дитини на туберкульоз є обов`язковим - всім членам сім`ї проводиться флюорографія. Нерідкими є ситуації, коли у дорослих виявляється туберкульоз після того, як дитина стає на диспансерний облік до фтизіатра з приводу зміненої чутливості до туберкуліну.

Об`єктивний огляд виявляє симптоми інтоксикації, параспецифические реакції, локальне ураження органів і систем.

• синдром інтоксикації може бути виражений у вигляді блідості шкірних покривів, періорбітальний і периорального цианоза, зниження тургору і еластичності тканин, дефіциту або відсутності фізіологічної позитивної динаміки маси тіла, температурної реакції.
• До параспецифічним реакцій відносяться: Незначне збільшення декількох груп периферичних лімфатичних вузлів (мікрополіаденія), незначне збільшення печінки, рідше селезінки, функціональний систолічний шум, рецидивні коньюнктівіти і т.д.
• Локальні прояви при ТВГЛУ можуть бути у вигляді: тривалого кашлю (при здавленні бронхів, розвитку туберкульозу бронха), задишки (при ускладненні плевритом, диссеминацией), болі в грудній клітці (при ускладненні плевритом).

Як правило, при неускладненому перебігу ТВГЛУ симптомів ураження органів дихання не відзначається.

Іммунодіагностіка.
ТВГЛУ у дітей, особливо раннього віку, зазвичай виникає в ранньому періоді первинного інфікування - «віражу» туберкулінових проб (поява позитивної реакції після негативної, збільшення реакції на тлі поствакцінной алергії).

• Реакція на туберкулінову пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л часто виражена або гиперергическая.
• При підозрі на туберкульозну етіологію захворювання необхідно провести внутрішньошкірну пробу Діаскінтест (ДСТ). Позитивна реакція на пробу свідчить про активно розмножуються МБТ в організмі дитини. Для ТВГЛУ характерні позитивні реакції на Діаскінтест.
• Квантіфероновий тест (in vitro). При позитивній реакції на пробу з препаратом Діаскінтест або позитивний QuantiFERON-TB тест слід думати про туберкульозної етіології захворювання.

При тяжкому перебігу міліарний туберкульоз імунологічні тести, такі як проба Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л, Діаскінтест, Квантіфероновий тест можуть бути негативними (негативна енергія). Позитивні реакції з`являються в подальшому на тлі лікування при поліпшенні стану пацієнта.

Завантажити Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у детей.pdf